基于三焦形質(zhì)理論探討張仲景“三焦無御營衛(wèi)”病理觀*

王建康,鐘光輝,陳璐佳,鄧穎萍,張婷素,孫常波,董 晶

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波中醫(yī)院,浙江 寧波 315010)

張仲景《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》曰：“營氣不通,衛(wèi)不獨行,營衛(wèi)俱微,三焦無所御,四屬斷絕,身體羸瘦,獨足腫大,黃汗出,脛冷。”其中“三焦無所御”之“御”為統(tǒng)馭、統(tǒng)治的意思[1],此句意為三焦主司營衛(wèi),失其功能易致四肢筋骨、肌腠、關(guān)節(jié)發(fā)生病證。綜觀仲景有關(guān)三焦與營衛(wèi)生理、病理關(guān)系之論述,“三焦無御營衛(wèi)”會引起多種三焦臟器功能相關(guān)的病證?，F(xiàn)對其病變機制探討如下。

1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》三焦形質(zhì)理論

三焦之名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,其含義有五：六腑三焦、部位三焦、辨證三焦、經(jīng)脈三焦、相火三焦[2]。六腑三焦是三焦最本質(zhì)要義?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》把三焦器官歸屬為六腑,《素問·金匱真言論篇》曰：“肝、心、脾、肺、腎,五臟皆為陰,膽、胃、大腸、小腸、膀胱、三焦,六腑皆為陽?！闭J為五臟內(nèi)部組織相對充實,共同的生理功能是化生和儲藏精氣;六腑多呈中空的囊狀或管腔形態(tài),共同的生理功能是受盛和傳化水谷。三焦作為傳化六腑之一,具有輸瀉而不留藏的共性功能特征[3]。

自《難經(jīng)》提出三焦“有名無實”理論后,對三焦的器官形質(zhì)引發(fā)諸多爭議。《黃帝內(nèi)經(jīng)》認識臟腑的方法論是以形態(tài)解剖為始基,結(jié)合象思維的類比法,具有臟腑形質(zhì)和“藏象”功能的雙重復(fù)合性,且其形質(zhì)僅基于解剖物質(zhì)形態(tài)而非精準的解剖學(xué),易導(dǎo)致認識上不一致。綜合《黃帝內(nèi)經(jīng)》論述,三焦的實質(zhì)形態(tài)具有3個方面直觀性。一是三焦屬空腔包括上、中、下部分。《靈樞·經(jīng)脈》述“三焦手少陽之脈”和“心主手厥陰心包絡(luò)之脈”分別“循屬三焦”“歷絡(luò)三焦”,說明其部位遍及人體上、中、下三焦。二是胸腹部三焦腔囊外連管道通達各臟腑肌表腠理,呈分支網(wǎng)絡(luò)狀。該通道是一種具有邊界約束功能的結(jié)構(gòu)形態(tài),因具有延伸表里部位屬性又稱半表半里,并且按肌表腠理通道的不同狀態(tài),可以判斷內(nèi)腔三焦的厚薄、緩急,推測易患疾病。三是囊腔管道內(nèi)流行無色清稀液體及無形氣體,與同行血脈相隔離,即水津、衛(wèi)營、元氣之通道。由此綜合《黃帝內(nèi)經(jīng)》相關(guān)論述,三焦是胸腔,腹膜腔,除腹膜腔以外的腹盆腔和行走其中的血管、神經(jīng)、淋巴系統(tǒng)[4],以及皮膚分肉之間、胸腹肓膜、五臟六腑經(jīng)隧夾層等膜腠組織(焦膜),是膜與腔共同構(gòu)成的整體[5],是包括西醫(yī)學(xué)的血管、淋巴管、淋巴液、組織間隙、組織液、神經(jīng)傳導(dǎo)、內(nèi)分泌、旁分泌、免疫因子、細胞因子、神經(jīng)遞質(zhì)、離子通道等體內(nèi)臟腑組織器官的通道[6],是有形、有質(zhì)的龐大組織器官。上焦是橫隔以上的體腔結(jié)構(gòu),包含心、肺等內(nèi)臟器官,通過縱隔下達橫隔;中焦是腹膜結(jié)構(gòu)形成的體腔空間,包含胃、腸、肝、膽、脾等臟腑器官及系膜腔和網(wǎng)膜腔等體腔;下焦是腹膜隙,包含胰腺、腎、膀胱、生殖器等器官。三焦主三氣,發(fā)揮行水道、蒸津液、化精微、溫分肉、泌糟粕、濟別汁的生理功能[7-8]。有醫(yī)家[9]認為,三焦腑包含人體血脈循環(huán)流動大網(wǎng)絡(luò)、人體津液循環(huán)流動大網(wǎng)絡(luò)和人體元氣循環(huán)流動大網(wǎng)絡(luò),這三大循環(huán)流動的大網(wǎng)絡(luò)主宰著人體的生長壯老死。

2 “三焦無御營衛(wèi)”的生理基礎(chǔ)

三焦所具有的獨特形質(zhì)及分布,決定其功能的特殊性和重要性。行元氣、衛(wèi)氣、營氣及主司水液氣化是三焦最基本的生理功能,《黃帝內(nèi)經(jīng)》有“齊下反動,氣游三焦”“故三焦出氣,以溫肌肉”及熱氣、營氣、衛(wèi)氣、谷氣運行于三焦的論述。《難經(jīng)·六十六難》曰：“三焦者,原氣之別使也,主通行三氣,經(jīng)歷五臟六腑?！逼渲小叭龤狻敝冈瓪?元氣)、衛(wèi)氣、營氣。原氣(元氣)發(fā)源于腎,由腎精所化,根據(jù)原氣所達部位而有相應(yīng)名稱,如在胸者為宗氣,在臟腑為臟腑之氣?！吨胁亟?jīng)·論三焦虛實寒熱生死逆順脈證之法》曰：“三焦者,人之三元之氣也,號曰中清之府,總領(lǐng)五臟六腑、營衛(wèi)、經(jīng)絡(luò)、左右、上下之氣也。三焦通,則內(nèi)外左右上下皆通也,其于周身灌體,和內(nèi)調(diào)外,營左養(yǎng)右,導(dǎo)上宣下,莫大于此也?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》謂：“營出中焦,衛(wèi)出下焦……故獨得于經(jīng)隧,命曰營氣?！逼渲小敖?jīng)隧”即通道。

張仲景崇尚《黃帝內(nèi)經(jīng)》三焦形質(zhì)理論,提出“腠者,是三焦通會元真指出,為血氣所注;理者,是皮膚臟腑之文理也” ?！秱摗て矫}法》曰：“營衛(wèi)不能相將,三焦無所仰,身體痹不仁?！睆牟±斫嵌确醋羧故侵魉具\行營衛(wèi)的重要通道。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》謂：“肥肉內(nèi),瘦肉外,一層網(wǎng)膜的紋理,為營衛(wèi)外出之路,各曰腠理,乃三焦之表。”說明腠理是三焦通達體表營衛(wèi)之通道?，F(xiàn)代研究[10]通過聚焦微光內(nèi)窺鏡發(fā)現(xiàn)許多受到間歇性或節(jié)律性壓迫的組織中存在充滿液體的間充質(zhì),該結(jié)構(gòu)存在于動脈周圍結(jié)締組織筋膜、胃腸道和膀胱黏膜下層、真皮及支氣管周圍,是一個互相聯(lián)通的豐富的組織液流動網(wǎng)絡(luò),屬傳輸空隙,與三焦形質(zhì)及行三氣主氣化功能極為相似。有研究[11]證實,三焦通行衛(wèi)氣的實質(zhì)是間充質(zhì)組織調(diào)節(jié)免疫功能,并且主要免疫細胞及物質(zhì)表達的峰值時間與衛(wèi)氣盛衰節(jié)律一致。

三焦的氣化功能是元氣(原氣)運布全身的必要條件,推動水液代謝、營衛(wèi)輸布,表現(xiàn)為上焦宣發(fā)、中焦運化、下焦泌別清濁。《黃帝內(nèi)經(jīng)》比喻其規(guī)律為“上焦如霧,中焦如漚,下焦如瀆”,體現(xiàn)三焦作為人體最大的腑具有以通為用的功能特點。三焦的氣化功能植根于元氣,元氣是三焦氣化的原動力。明代龔?fù)①t《壽世保元》謂：“蓋三焦司納、司化、司出者,本諸元氣。”三焦所貯存的津液是營衛(wèi)交合、營氣化血的精微介質(zhì),是焦膜內(nèi)各種氣化活動的物質(zhì)基礎(chǔ)。三焦中通行的元氣、衛(wèi)氣和營氣、津液分別構(gòu)成陰陽對立互存雙方,成為人體調(diào)和陰陽的氣交單元[12]。故清代徐靈胎《醫(yī)學(xué)源流論》曰：“腎火守于下,心火守于上,而三焦火之道路,能引二火相交?！?/p>

張仲景提出“三焦主御營衛(wèi)”,說明營衛(wèi)具有功能與物質(zhì)的雙重性。營衛(wèi)生成于脾胃,由水谷精微所化?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“人受氣于谷,以其清者為營,濁者為衛(wèi)?！庇衷唬骸盃I出于中焦,衛(wèi)出于上焦?！睜I氣的主要功能是調(diào)和衛(wèi)氣,榮養(yǎng)周身,別汁生血;衛(wèi)氣的主要功能為衛(wèi)抗外邪,溫分肉,肥腠理,司開闔,調(diào)睡眠。若各種病因?qū)е隆叭篃o御營衛(wèi)”,會引起多器官、多部位、多系統(tǒng)病證。

3 “三焦無御營衛(wèi)”的病變機制

3.1 腠理失通

腠理是三焦腑的重要組成形質(zhì),張仲景將焦膜、皮膚、玄府等實體組織相融合,認為其所存在的腔隙是“通會元真之處”,腠理通則三焦暢、營衛(wèi)行?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈分^：“氣血以流,腠理以密,長有天命?！薄鹅`樞·本臟》曰：“衛(wèi)氣和則分肉解利,皮膚調(diào)柔,腠理致密矣?！庇衷唬骸吧辖钩鰵?以溫分肉而養(yǎng)骨節(jié),通腠理?！彪砝硎羌毎c細胞排列之間的空隙(間質(zhì)),包含細胞與外界交換物質(zhì)的汗腺即玄府,具有祛邪排毒功能。《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·雜病》言：“汗之空名玄府者,謂腠理也。”又曰：“三焦之氣發(fā)于腠理?！薄端貑栃C原病式》曰：“皮膚之汗孔者,一名腠理者,謂氣液出經(jīng)之腠道紋理也?！?/p>

外感六淫所傷或七情致郁導(dǎo)致腠理失通,一是引發(fā)外感病,即仲景所論外感風(fēng)寒之太陽傷寒;或邪郁少陽,三焦相火亢盛致少陽病寒熱往來。二是腠理長期失通,祛邪排毒障礙,致體內(nèi)釀毒成癰腫瘤積?！端貑枴ど鷼馔ㄔ撈分^：“開闔不得,寒氣從之,乃生大僂……營氣不從,逆與肉理,乃生癰腫?！薄鹅`樞·刺節(jié)真邪論》稱筋瘤、腸瘤、昔瘤、骨瘤、肉瘤的病理環(huán)節(jié)為“衛(wèi)氣留之,不得復(fù)反,津液久留”。有學(xué)者[13]認為,三焦腠理營衛(wèi)之道被濕、痰、瘀、毒等病理產(chǎn)物阻塞,會影響三焦的通透性網(wǎng)狀效應(yīng),引發(fā)腫瘤、腫瘤轉(zhuǎn)移、心腎功能衰竭等。三是腠理失通,營衛(wèi)受阻,不能溫養(yǎng)筋脈肢節(jié),發(fā)為痹證、肉極等關(guān)節(jié)肌肉病變。

3.2 營衛(wèi)失和

營衛(wèi)循行于三焦氣道,兩者互隨相行,和調(diào)不悖,發(fā)揮抵御外邪、調(diào)節(jié)體溫、開闔玄府、調(diào)控寤寐、肥養(yǎng)肌肉腠理的生理功能。病理上,若風(fēng)寒外侵,營衛(wèi)失和,則抗邪不力而成外感發(fā)熱病證,仲景命名為太陽中風(fēng),即《素問·生氣通元論篇》曰：“開闔不得,寒氣從之……營氣不從,發(fā)熱風(fēng)瘧?！比麸L(fēng)擾三焦,營衛(wèi)失和而發(fā)為自汗證,《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“外傷于風(fēng),內(nèi)開腠理,毛蒸理泄,衛(wèi)氣走之,固不得循其通,故命曰漏泄?！睆堉倬耙浴安〕Ｗ院钩稣?此衛(wèi)氣不共營氣諧和故爾。以營行脈中,衛(wèi)行脈外,復(fù)發(fā)其汗,營衛(wèi)和則愈,宜桂枝湯”“病人藏?zé)o他病,時發(fā)熱,自汗出而不愈者,此衛(wèi)氣不和也……宜桂枝湯”釋之。若風(fēng)擾三焦,或七情內(nèi)傷生風(fēng),擾亂心神而發(fā)為不寐證,《靈樞·淫邪發(fā)夢》曰：“正邪從外襲內(nèi)而未有定舍……與營衛(wèi)俱行而魂魄飛揚,使人臥不得安而喜夢。”筆者曾挖掘張仲景運用風(fēng)藥祛風(fēng)調(diào)治不寐,整理為風(fēng)藥治療不寐八方八法[14],其藥理本質(zhì)在于風(fēng)藥調(diào)和營衛(wèi)。若過食少動,營衛(wèi)生成有余而失調(diào),血氣過度“肥腠理”,易致肥胖癥,即仲景所謂“尊榮人,骨弱肌膚盛”。張安玲等[15]研究認為,衛(wèi)氣具有固、液、氣3種形態(tài),氣態(tài)是熱量,液態(tài)為津液,固態(tài)為脂肪。固態(tài)過剩則導(dǎo)致肥胖,肥胖日久化熱易發(fā)消渴、中風(fēng)、骨痹等病證。

3.3 氣機失調(diào)

三焦為氣道,升降出入是三焦之氣最基本又活躍的氣機表達。其中營氣運行于三焦氣道內(nèi)的經(jīng)脈,通過焦膜及孫絡(luò)滲灌至交匯的臟腑及孔竅,經(jīng)脈與血脈不能直接進行營氣與血液的微循環(huán)交換,焦膜是主要轉(zhuǎn)換場所。衛(wèi)氣循行于經(jīng)脈之外,與營氣相伴隨行,并彌散焦膜之中?！夺t(yī)碥》曰：“三焦即腔子……凡腔子中之經(jīng)脈,皆三焦出經(jīng)脈?！迸c現(xiàn)代研究中經(jīng)脈分布區(qū)域的致密結(jié)締組織間充質(zhì)、組織液界面流動網(wǎng)絡(luò)的結(jié)構(gòu)相類似。若外邪傷之、七情郁之,致三焦之氣逆亂失調(diào),不僅影響相關(guān)臟腑的氣機運動,并發(fā)氣上、氣消、氣收、氣亂、氣耗、氣結(jié)等病變,更使“三焦不能主御營衛(wèi)”,出現(xiàn)多種三焦之氣病變,誠如《傷寒論·辨脈法》曰：“三焦相溷,內(nèi)外不通,上焦怫郁,藏氣相熏,口爛食龂也。中焦不治,胃氣上沖……營衛(wèi)不通……陰陽俱厥……下焦不闔,清便下重,令便數(shù)難,齊筑湫痛?！?/p>

一是引發(fā)三焦脹?！鹅`樞·邪氣藏府病形》首論三焦脹曰：“三焦病者,腹氣滿,小腹尤堅,不得小便,窘急,溢則為水,留則為脹?！薄鹅`樞·脹論》曰：“三焦脹者,氣滿于皮膚中,輕輕然而不堅”“營氣循脈,衛(wèi)氣逆為脈脹。衛(wèi)氣并脈循分膚脹?！贝藶槿箽鉁?營衛(wèi)違逆。上焦氣滯致腠理膚脹,即皮下腫脹(非凹陷性水腫);中焦氣滯致谷道不通,見便秘、腹脹;下焦氣滯致膀胱不利,見小便不暢。

二是少陽郁熱證。三焦屬手少陽,內(nèi)居相火。若肝郁相火偏旺,或邪熱犯于半表半里,發(fā)為少陽郁熱證或寒熱往來,則胸脅脹滿,口苦目眩;或熱傷三焦,表現(xiàn)為仲景所述“熱在上焦者,因咳為肺痿;熱在中焦者,則為堅;熱在下焦者,則尿血,亦令淋秘不通”。許秋雯等[16]研究提出,結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺病常受累于關(guān)節(jié)腔、肌肉、皮膚等,屬邪毒留于三焦膜系,導(dǎo)致三焦郁滯,邪毒隨三焦膜系傳變。治以疏利三焦為核心,方用柴胡桂枝湯、四逆散等。

3.4 氣化失司

氣化是三焦氣機運動的特殊功能,主司水津代謝。三焦氣化功能既能產(chǎn)生津液,又能使津液成為調(diào)和營衛(wèi),營氣化血的重要介質(zhì)。首先,三焦氣化失司可起因于感受外邪,亦可因勞倦傷津、情志傷氣導(dǎo)致三焦氣化水津功能受損,營衛(wèi)失和而成水氣病、蓄水證。張仲景曰：“脈弦則衛(wèi)氣不利,即惡寒,水不沾流,走于陽間?！庇盅裕骸安≌呖嗨?面目身體四肢皆腫?！蹦恕盃I衛(wèi)相干”使然?！妒備洝ぬ碉嫿y(tǒng)論》釋曰：“三焦氣阻,脈道閉塞,則水飲停滯,不得宣行,聚成痰飲?！薄额惤?jīng)·藏象類》曰：“上焦不治則水泛高原,中焦不治則水留中脘,下焦不治則水亂二便。三焦氣治,則脈絡(luò)道而水道利?！?其次,三焦氣化失司可引發(fā)燥熱傷津之消渴證。三焦氣化失常,早期所產(chǎn)生的痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物形成消渴前期的病理基礎(chǔ),久而熱化傷陰。三焦氣化失常又致水停有余和津液不足兩種屬性相反的病理狀態(tài),三焦所主營衛(wèi)耗損是重要病理環(huán)節(jié)?！督饏T要略·消渴小便不利淋病》指出“虛則衛(wèi)氣不足,勞則營氣竭”會引發(fā)消渴。病發(fā)上焦者為上消,病發(fā)中焦者為中消,病發(fā)下焦者為下消。又因痰濕瘀血作為伏邪而長期留藏于肌腠、焦膜、絡(luò)脈等三焦組織,成為消渴大血管損傷的代謝記憶,促使產(chǎn)生多器官損傷的并發(fā)癥。林含航等[17]研究認為,三焦膜系通透性受損會影響臟腑功能和氣血運化,可用通調(diào)三焦方法降低空腹血糖、胰島素抵抗指數(shù)及調(diào)控血壓。

3.5 元氣失資

三焦之氣包含三焦臟器的功能表達和物質(zhì)基礎(chǔ)的雙重性,產(chǎn)生于中焦水谷精氣,并依賴腎中元氣資充化生。凡勞倦傷氣、失精傷腎、亡血傷精、飲食傷脾均易致腎中元氣不足不能資生三焦之氣,形成虛性病變。除影響三焦綜合性生理功能外,最主要的病證為虛性三焦脹?！吨T病源候論》提出三焦脹有虛實之異,“三焦氣盛為有余,則腹氣滿于皮膚內(nèi),輕輕然而不舉?；蛐”銤?或小便難,是為三焦之實也,則宜瀉之;三焦元氣不足,則寒氣客之病遺尿,或泄利,或腸滿,或食不消,是三焦之氣虛也,則宜補之?！敝倬疤貏e注重三焦氣虛導(dǎo)致三焦脹,認為其病因多責(zé)之于腎之元精不足?！督饏T要略·水氣病》曰：“手足逆冷,則營衛(wèi)不利……腹?jié)M脅鳴相遂,氣轉(zhuǎn)膀胱,營衛(wèi)俱勞,陽氣不通即身冷,陰氣不通則骨疼……虛則遺尿?！贝恕瓣枤狻薄瓣帤狻敝改I之元精陰陽之氣,即元氣不足不能資充三焦之氣?！督饏T要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》進一步補充了虛性三焦脹的臨床癥狀,曰：“上焦竭善噫,何謂也?師曰：‘上焦受中焦氣未和,不能消谷,故能噫耳;下焦竭,即遺溺失便。’”此類癥狀類似于西醫(yī)學(xué)的功能性胃腸病。蔡攀等[18]研究認為,三焦通行元氣營衛(wèi)功能與內(nèi)臟神經(jīng)系統(tǒng)中樞部包括額葉、邊緣葉、下丘腦和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能相似,控制著消化器官的內(nèi)臟功能活動,且與某些神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生變化的疾病如帕金森病和阿爾茨海默病相關(guān)。

4 “三焦無御營衛(wèi)”的治療法則

三焦腑以通為用,恢復(fù)三焦主御營衛(wèi)之功能以通暢氣機、通利三焦水津為大法,重點發(fā)揮三焦的樞紐效應(yīng)和主御功能。張仲景將《黃帝內(nèi)經(jīng)》“開鬼門”“潔凈府”“去宛陳莝”等方法引申運用于“三焦無御營衛(wèi)”的各類病證。

4.1 通達腠理

用于腠理緊閉失通引發(fā)的太陽傷寒、癰腫瘤積、痹證肉極等,代表方為麻黃湯。張仲景擅長運用辛溫解表類風(fēng)藥,宣通腠理,通達氣機,藥用麻黃、桂枝、防風(fēng)、白芷、防己、生姜、葛根、細辛等?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有“風(fēng)留成積”之論,并謂“結(jié)者散之”,即用風(fēng)藥散結(jié)。如：桂枝芍藥知母湯治痹證,用桂枝、麻黃、生姜、防風(fēng)等風(fēng)藥;越婢加術(shù)湯治肉極,用麻黃、生姜等風(fēng)藥;桂枝茯苓丸治婦人癥積,用桂枝祛風(fēng)。欒振先等[19]研究認為,重癥肌無力與中醫(yī)學(xué)“肉極”“痿證”等病名相對應(yīng),麻黃、防風(fēng)具有免疫調(diào)節(jié)作用,可治療該病。曾進潔等[20]研究證實,麻黃、葛根、羌活、防風(fēng)等風(fēng)藥治療肉極有效。有學(xué)者[21]認為,三焦、膜原及腠理內(nèi)外相連,構(gòu)成有別于經(jīng)絡(luò)的內(nèi)外通道,癌毒在三焦功能障礙時可通過三焦-膜原-腠理通道傳遍全身,風(fēng)藥通達腠理或能緩解癌毒傳變擴散。

4.2 調(diào)和營衛(wèi)

用于太陽中風(fēng)、自汗漏泄、夜間不寐、身體肥胖等病證。代表方如桂枝湯,方中桂枝、生姜辛溫通衛(wèi)和解肌祛風(fēng),芍藥、大棗益陰和營,炙甘草調(diào)和諸藥,此為調(diào)和營衛(wèi)基礎(chǔ)方。若伴少陽郁熱者,可用柴胡桂枝湯調(diào)和營衛(wèi),和解少陽;若自汗漏泄或不寐者,可用桂枝加龍骨牡蠣湯調(diào)和營衛(wèi),收斂自汗,祛風(fēng)安神。筆者針對更年期女性自汗、煩熱、畏寒者,從營衛(wèi)不和、三焦失調(diào)論治,運用三和湯(小柴胡湯、桂枝湯、玉屏風(fēng)散合方)論治,獲效較佳。

4.3 疏通氣機

用于氣機失調(diào)引發(fā)的實證三焦脹,是以膚脹、腹脹、便秘、尿不利四大癥狀為主的少陽郁熱證,伴舌質(zhì)淡紅、苔薄黃、脈弦滑,代表方為小柴胡湯。小柴胡湯方中柴胡氣質(zhì)輕清,疏解少陽三焦之郁滯;黃芩苦寒清三焦之郁熱。兩者合用,疏解半表半里之邪,以復(fù)三焦之氣機。半夏、生姜降逆和胃。人參、炙甘草、大棗益氣和中。諸藥合用,共奏疏利三焦、調(diào)達上下、宣通表里、和暢氣機之效。若三焦氣滯、陽郁致厥,可用四逆散疏通三焦,透達郁陽。筆者運用小柴胡湯治實證三焦脹,加白芍30～45 g,因白芍濟汁養(yǎng)營,既能行水除膚脹、利小便,又能開結(jié)潤燥治腹脹、便秘。張仲景對便溏患者“設(shè)當行大黃、芍藥者,宜減之”,對脅下硬滿、不大便者屢用小柴胡湯加白芍,治之有效。

4.4 通利水道

用于三焦氣化失司、水飲內(nèi)停之水氣病、蓄水證,屬《黃帝內(nèi)經(jīng)》“潔凈府”治法運用,代表方為五苓散。方中桂枝辛溫通衛(wèi),溫陽化氣;豬苓、澤瀉滲利三焦水濕;茯苓、白術(shù)健脾利濕。諸藥合用,共奏溫陽化氣、通利水道之效。對三焦水道失利兼有燥熱傷津的消渴證,治療代表方為八味腎氣丸。張仲景謂：“夫短氣有微飲,當從小便去之,苓桂術(shù)甘湯主之,腎氣丸亦主之?！狈街械攸S、山茱萸、山藥補腎益精以資津虧化源;牡丹皮、澤瀉、茯苓行水化飲,通利三焦水道;附子、桂枝溫陽化氣,且桂枝通達衛(wèi)氣以引“衛(wèi)出下焦”。諸藥合用,共奏溫陽氣、養(yǎng)陰津、通衛(wèi)氣、利水道之效。

4.5 通補元氣

用于元氣失資導(dǎo)致的虛證三焦脹,代表方為烏梅丸。方中烏梅酸甘生津,助三焦水道之津液;細辛、桂枝辛溫通陽,助三焦氣道之衛(wèi)氣;附子、生姜、蜀椒溫振腎陽,助腎中元氣;人參大補元氣,助三焦之氣;當歸養(yǎng)血和營,助營衛(wèi)調(diào)和;黃柏、黃連苦寒泄熱,堅陰以求陰陽調(diào)和。諸藥合用,共奏溫補堅陰、清熱生津、通補元氣、條達三焦之效。綜合張仲景所論烏梅丸主治厥陰病有關(guān)癥狀包含下利、氣上撞心(胸腹脹滿)、消渴、饑不欲食(口干納呆)、膚冷、脈微而厥,基本具備虛證三焦脹的臨床癥狀。

5 小 結(jié)

張仲景“三焦無御營衛(wèi)”病理觀源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的三焦形質(zhì)理論。三焦作為六腑之一,有名有實,是膜與腔共同構(gòu)成的位居半表半里的整體、龐大的組織器官,具有通行元氣營衛(wèi)、氣化通調(diào)水道的生理功能。三焦主御營衛(wèi)是三焦氣道最基本的生理效能。三焦之氣病變會引發(fā)三焦無御營衛(wèi)的病理狀態(tài),具體機制有腠理失調(diào)、營衛(wèi)失和、氣機失調(diào)、氣化失司、元氣失資等,由此產(chǎn)生的病證涉及多器官、多部位、多系統(tǒng)。恢復(fù)三焦主御營衛(wèi)的功能,以三焦以通為用的功能特點為靶向,以通暢三焦氣機、通調(diào)三焦水道為靶點,分別運用通達腠理、調(diào)和營衛(wèi)、疏通氣機、通利水道、通補元氣等方法。張仲景“三焦無御營衛(wèi)”病理觀對臨證指導(dǎo)疑難雜病辨治頗多啟發(fā),值得深入研究。