艾滋病合并血脂異?；颊咧嗅t(yī)證候要素因子分析*

陸中云,王 莉,夏海梅,瞿廣城,蒲亞萍,李 韋

(云南省中醫(yī)中藥研究院,云南 昆明 650223)

近年來(lái),高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療(highly active anti-retroviral therapy,HAART)的廣泛運(yùn)用使艾滋病患者的生存期不斷延長(zhǎng),艾滋病的治療逐漸進(jìn)入慢病管理模式,人類(lèi)免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染相關(guān)并發(fā)癥也日益引起臨床關(guān)注。血脂異常是艾滋病臨床治療中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,也是心血管事件發(fā)生的高危因素之一,HAART方案的運(yùn)用和HIV感染都可能導(dǎo)致血脂異常。臨床研究表明,艾滋病患者發(fā)生血脂異常與抗病毒方案中含有洛匹那韋/利托那韋(克力芝)和依非韋倫密切相關(guān)[1-3],不管是青年還是老年HIV感染者,其血脂水平異常導(dǎo)致的心血管疾病發(fā)病率均高于正常群體[4]。我國(guó)初治HIV感染者中血脂異常的發(fā)病率為40%～75.4%[5]。有研究[6]表明,HIV感染者心血管疾病患病率和病死率是未感染HIV的人群的2倍。目前,他汀類(lèi)藥物可有效降脂,但其與艾滋病抗病毒藥物(蛋白酶抑制劑)之間存在相互作用[7],并且降脂西藥有較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)[8],臨床運(yùn)用具有自身局限性。2018年6月—2021年12月,筆者對(duì)270例艾滋病合并血脂異?；颊哌M(jìn)行回顧性研究,探討該類(lèi)患者的中醫(yī)臨床特征及中醫(yī)證候要素特點(diǎn)與內(nèi)涵,為中醫(yī)藥治療艾滋病及相關(guān)并發(fā)癥提供理論基礎(chǔ)。

1 一般資料

收集2018年6月—2021年12月云南省中醫(yī)中藥研究院艾滋病門(mén)診及云南省某監(jiān)獄醫(yī)院就診的HIV/AIDS合并血脂異?；颊?70例。其中男178例,女92例;漢族174例,彝族56例,哈尼族23例,回族8例,苗族3例,佤族3例,壯族2例,傣族1例;年齡平均(47.65±9.32)歲;抗病毒治療方案中含拉米夫定者265例,含替諾福韋197例,含洛匹那韋/利托那韋126例,含依非韋倫143例,含齊多夫定67例,含奈韋拉平12例。本研究通過(guò)云南省中醫(yī)中藥研究院倫理委員會(huì)審批(審批號(hào)2021018)。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

艾滋病診斷標(biāo)準(zhǔn)和血脂異常診斷標(biāo)準(zhǔn)分別參照《中國(guó)艾滋病診療指南》[9]和《中國(guó)成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》[10]。

正常飲食下2周內(nèi)進(jìn)行2次血脂檢測(cè)。①總膽固醇(total cholesterol,TC)≥5.2 mmol/L或甘油三酯(triglyceride,TG)≥1.7 mmol/L;②低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)≥3.4 mmol/L;③高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)<1.0 mmol/L;④非高密度脂蛋白膽固醇≥4.1 mmol/L。滿(mǎn)足任意1項(xiàng)即可診斷為血脂異常。

HIV/AIDS的診斷需結(jié)合流行病學(xué)史(包括不安全性生活史、靜脈注射毒品史、輸入未經(jīng)抗HIV抗體檢測(cè)的血液或血液制品、HIV抗體陽(yáng)性者所生子女或職業(yè)暴露史等)、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查等進(jìn)行綜合分析。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①確認(rèn)HIV陽(yáng)性且已接受HAART治療者;②年齡18～65歲者;③患者知情同意。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①合并嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;②重度精神疾病者;③有嚴(yán)重外傷未痊愈者;④懷孕或哺乳期婦女;⑤調(diào)查指標(biāo)數(shù)據(jù)缺失者。

4 數(shù)據(jù)采集

根據(jù)文獻(xiàn)總結(jié)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)確定條目詞,制定《艾滋病合并血脂異常中醫(yī)臨床調(diào)查表》。收集患者性別、年齡、民族、HAART開(kāi)始時(shí)間、HARRT治療方案。中醫(yī)四診信息包括脾胃、肝部、 心腦、腎部、軀體及其他癥狀,頭面五官、軀體四肢、大小便、聲音氣味等體征,舌色、舌形、舌苔、脈象等。

5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法

采用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù),運(yùn)用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,癥狀體征用頻數(shù)、頻率進(jìn)行描述,通過(guò)因子分析對(duì)篩選出的變量進(jìn)行分析。因子分析采用主成分分析法,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

6 結(jié) 果

6.1 血脂異常情況分布

在納入的270例艾滋病合并血脂異?；颊咧?TC異常者60例,占22.22%;TG異常者156例,占57.78%;HDL-C異常者186例,占68.89%;LDL-C異常者4例,占1.48%。見(jiàn)表1。

表1 血脂異常情況分布表

6.2 臨床癥狀、體征頻次統(tǒng)計(jì)

去除≤10%發(fā)生率的變量后,在臨床調(diào)查表中共得到26個(gè)變量,并以此作為觀察指標(biāo)。結(jié)果顯示,50%以上的艾滋病合并血脂異常患者有疲乏、頭暈、自汗;30%以上患者有失眠、胸悶、心悸、納呆、腹脹、胸脅竄痛的表現(xiàn)。除此之外,畏寒肢冷、頭重如裹、肌肉關(guān)節(jié)疼痛、嘔惡痰涎、口苦、口干、口淡、食少、口淡、心煩易怒亦是常見(jiàn)的癥狀和體征。見(jiàn)表2。

表2 臨床癥狀、體征頻數(shù)表

6.3 舌象脈象統(tǒng)計(jì)

舌象主要以舌淡紅、舌白為主,脈象主要以濡脈、弱脈為主。見(jiàn)表3。

6.4 因子分析

根據(jù)多因素分析樣本量估算要求,樣本量應(yīng)為變數(shù)個(gè)數(shù)的5～10倍,本研究納入分析26個(gè)變量,樣本量納入270例,符合統(tǒng)計(jì)學(xué)要求。采用 KMO與Barlett 球形檢驗(yàn)法對(duì)篩選出來(lái)的26個(gè)變量進(jìn)行分析,結(jié)果顯示,KMO 統(tǒng)計(jì)量為0.657,>0.5,表明變量具有相關(guān)性;Barlett 球形檢驗(yàn),近似卡方為696,P<0.001,可以做因子分析。特征根>1的公因子有11個(gè),累計(jì)貢獻(xiàn)率為62.857%。見(jiàn)表4。

表4 因子分析的各公因子總方差解釋表

6.5 證素確立

經(jīng)最大方差正交旋轉(zhuǎn)得出公因子 F1～F11,經(jīng)過(guò)20次迭代獲得出結(jié)果。將呈現(xiàn)相似證候的公因子合并,提取各公因子中因子載荷系數(shù)>0.3的證候指標(biāo)(變量),根據(jù)《中醫(yī)診斷學(xué)》[11]、《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》[12]對(duì)各患者中醫(yī)證候要素進(jìn)行歸類(lèi)。見(jiàn)表5。

表5 因子組合及證素確立

7 討 論

血脂異常屬中醫(yī)學(xué)“痰濕”“血濁”范疇,《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“人有肥有膏有肉。腘肉堅(jiān),皮滿(mǎn)者,肥。腘肉不堅(jiān),皮緩者,膏。皮肉不相離者,肉。”[13]張志聰《靈樞集注》 曰：“中焦之氣,蒸津液化,其精微溢于外則皮肉膏肥,余于內(nèi)則膏脂豐滿(mǎn)?！痹撗芯拷Y(jié)果表明,艾滋病合并血脂異常的中醫(yī)臨床癥狀特征以疲乏、頭暈、自汗、失眠、胸悶、心悸、納呆、腹脹、胸脅竄痛、畏寒肢冷為主,舌象主要以舌淡紅、舌白為主,脈象主要以濡脈、弱脈為主,中醫(yī)證素主要以氣虛、脾虛、痰濕、肝郁為主。多位研究者提出氣虛是 HIV 感染者/AIDS患者的基礎(chǔ)病機(jī),認(rèn)為正氣不足是發(fā)病的內(nèi)因,邪毒入侵是發(fā)病的外因[14-17]。本研究結(jié)果與其一致。

血脂異常的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),內(nèi)外因共同構(gòu)成其發(fā)病因素。內(nèi)因?yàn)槠⑻撎底?肝失疏泄;外因多為飲食不節(jié)。亦有學(xué)者[18]認(rèn)為,血脂異常的主要病機(jī)為臟腑氣化失司,氣血津液失常,聚濕成濁,形成血濁。脾氣虧虛是血脂異常形成的主要原因,脾的主要生理機(jī)能是主運(yùn)化與主統(tǒng)血。若脾氣虛衰,運(yùn)化水飲機(jī)能障礙,則痰飲水濕內(nèi)生;若飲食過(guò)量或不節(jié)損傷脾胃,導(dǎo)致津液不能得到輸布故而凝結(jié)為痰。艾滋病作為一種全身性疾病,其患病特殊性及來(lái)自社會(huì)、自身的心理壓力,常導(dǎo)致肝氣疏泄失常,氣機(jī)不調(diào),氣血不和,引起情志的異常變化,在反復(fù)而持久的情志異常情況下,亦會(huì)影響及肝的疏泄功能,導(dǎo)致肝氣郁結(jié)或升泄太過(guò)等病理變化。故肝郁是血脂異常形成的必不可少的因素。

證候要素是組成中醫(yī)證候的內(nèi)涵獨(dú)立且最小的屬性概念,是組成證候的主要元素[19]。中醫(yī)藥治療艾滋病合并血脂異常具有副作用少、個(gè)體化治療的特色優(yōu)勢(shì),臨床療效顯著[20-21]。目前,關(guān)于艾滋病合并血脂異常的中醫(yī)證候要素研究臨床未見(jiàn)報(bào)道,故筆者以臨床需求為出發(fā)點(diǎn)進(jìn)行艾滋病合并血脂異常的中醫(yī)證候要素特點(diǎn)研究,簡(jiǎn)化并規(guī)范臨床辨證,適宜基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)艾滋病合并血脂異?；颊叩闹嗅t(yī)診療,進(jìn)一步提升中醫(yī)藥診治艾滋病的能力。