針刺結(jié)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中后偏癱肩手綜合征患者的臨床觀察※

王玉琢,秦瑩,亓?xí)匀?/p>

(萊鋼集團(tuán)萊蕪礦業(yè)有限公司職工醫(yī)院,山東 濟(jì)南 271100)

腦卒中患者通常預(yù)后較差,超過(guò)75%的患者可出現(xiàn)輕度、中度乃至重度的運(yùn)動(dòng)功能損傷,嚴(yán)重威脅其生命健康和生活質(zhì)量[1]。肩手綜合征(shoulder-hand syndrome,SHS)是腦卒中偏癱患者較為普遍的臨床并發(fā)癥,主要癥狀包括患側(cè)肢體水腫疼痛、肩關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙,嚴(yán)重者可能產(chǎn)生屈肌痙攣。目前,SHS的發(fā)病機(jī)制仍未明確,臨床通常以對(duì)癥治療為主,通過(guò)物理治療聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練緩解肢體的疼痛、腫脹等癥狀[2-3]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)是一種具有可調(diào)節(jié)性和重復(fù)性的神經(jīng)電生理技術(shù),在改善腦卒中患者肢體功能障礙方面效果明顯,且具有無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)勢(shì),患者依從性較好[4]。目前,針刺治療SHS的臨床應(yīng)用日益廣泛,并取得了一定療效[5-6]。本研究主要觀察針刺聯(lián)合rTMS治療腦卒中后偏癱SHS患者的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年4月至2021年3月萊鋼集團(tuán)萊蕪礦業(yè)有限公司職工醫(yī)院收治的腦卒中后偏癱SHS患者102例,并根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,每組51例。對(duì)照組男25例,女26例;年齡55～70歲,平均(62.47±7.98)歲;腦卒中病程1～6個(gè)月;腦梗死23例,腦出血28例。觀察組男28例,女23例;年齡53～69歲,平均(61.82±7.65)歲;腦卒中病程1～6個(gè)月;腦梗死24例,腦出血27例。兩組患者基線資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(批件號(hào):2019-YXKY審-021)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) ①腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)。參照《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》制定:有神經(jīng)功能缺損體征,頭顱CT/MRI檢查提示有梗死灶[7]。②SHS診斷標(biāo)準(zhǔn)。符合《神經(jīng)康復(fù)學(xué)》中SHS Ⅰ期的診斷標(biāo)準(zhǔn):肩或手部感覺(jué)疼痛,可伴水腫、活動(dòng)受限、排汗異常,偶有皮膚顏色改變或感覺(jué)異常,同時(shí)排除周?chē)窠?jīng)損傷病史[8]。

(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中國(guó)腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南(2017)》制定:主癥為半身不遂,存在語(yǔ)言功能障礙,感覺(jué)障礙;次癥為有頭暈?zāi)垦０Y狀,舌苔黯淡,薄白[9]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡>18歲;經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診為首發(fā)腦卒中,無(wú)顱內(nèi)活動(dòng)性出血(如腦出血再發(fā)出血、腦梗死出血轉(zhuǎn)化);腦卒中后單側(cè)肢體癱瘓時(shí)間≤1個(gè)月;無(wú)經(jīng)顱磁刺激禁忌證(如癲癇史等);患者及其家屬自愿參與本研究,并簽署知情同意書(shū);依從性好,能配合完成本研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 既往有心、肝、腎等主要臟器手術(shù)史者;存在嚴(yán)重的意識(shí)或認(rèn)知障礙者;患有累及肩、手的其他疾病者;合并關(guān)節(jié)炎或類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 采用康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合rTMS治療。

(1)康復(fù)訓(xùn)練 ①保持良肢體位?；颊咴诳祻?fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下取正確臥姿,每隔2～3 h由護(hù)士協(xié)助調(diào)整臥姿,包括健側(cè)臥位、仰臥位或患側(cè)臥位,防止長(zhǎng)時(shí)間單一體位導(dǎo)致壓瘡或肌肉攣縮。②被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。康復(fù)醫(yī)師根據(jù)患者情況按摩患肢,由近心端的肩關(guān)節(jié)開(kāi)始,逐漸向遠(yuǎn)心端的肘、手等轉(zhuǎn)移,力度輕緩,避免出現(xiàn)疼痛,每日早、中、晚共按摩3次。隨著患肢癥狀的改善,可適當(dāng)增加被動(dòng)活動(dòng)的強(qiáng)度和難度。③主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。早期鼓勵(lì)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的主動(dòng)訓(xùn)練(如握拳、雙手交叉、上舉等基本動(dòng)作)以促進(jìn)患肢的恢復(fù)。隨著患肢運(yùn)動(dòng)障礙的逐步緩解,可調(diào)整主動(dòng)訓(xùn)練內(nèi)容,完成坐立、行走等活動(dòng),并嘗試增加穿衣、進(jìn)食、洗澡等自主生活所需活動(dòng)的訓(xùn)練,每日活動(dòng)1 h。持續(xù)治療4周。

(2)rTMS治療 使用SENSTIMM-100型經(jīng)顱磁刺激儀對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)。囑患者取仰臥位,康復(fù)醫(yī)師測(cè)定大腦皮層的運(yùn)動(dòng)閾值后將蝶形線圈固定,使其與頭皮處于相切位置,設(shè)置刺激頻率為1 Hz,20個(gè)脈沖為1個(gè)序列,單一序列持續(xù)10 s,序列間隔50 s,每次治療10 min,每周治療5次。持續(xù)治療4周。

2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺治療。患者取仰臥位,患肢掌心朝上置于軀體一側(cè),康復(fù)醫(yī)師對(duì)所取穴位常規(guī)消毒后進(jìn)行針刺。患側(cè)上肢以肩髃、肩髎、肩前、外關(guān)及曲池為主穴,肢體痙攣者加用極泉、尺澤和大陵,迅速進(jìn)針得氣后,采用輕柔的捻轉(zhuǎn)行針手法,以患者不出現(xiàn)肌肉抽動(dòng)為佳,留針30 min?；紓?cè)下肢以髀關(guān)、曲泉、解溪、三陰交、足三里、申脈為主穴,迅速進(jìn)針得氣后,采用較強(qiáng)的提插捻轉(zhuǎn)手法,以患者產(chǎn)生強(qiáng)烈針感為佳,留針30 min。針刺期間應(yīng)注意患者是否出現(xiàn)暈針、斷針或出血等不良反應(yīng),若產(chǎn)生上述情況應(yīng)及時(shí)給予適當(dāng)處理措施。每日針刺1次,每周治療5次。連續(xù)治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①患肢水腫程度。分別于治療前后對(duì)患者患肢水腫程度進(jìn)行評(píng)分。0分:患肢皮膚紋理及骨突無(wú)變化,關(guān)節(jié)不存在積液;1分:患肢皮膚紋理變淺且周?chē)峭幻黠@,關(guān)節(jié)出現(xiàn)輕微積液;2分:患肢皮膚紋理無(wú)法辨認(rèn)、骨突標(biāo)志模糊,關(guān)節(jié)積液中等;3分:患肢皮膚紋理消失不見(jiàn)、腫脹高出骨突且積液嚴(yán)重。②疼痛程度。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分評(píng)估患者治療前后疼痛程度。VAS評(píng)分為0～10分,無(wú)痛感計(jì)0分,無(wú)法耐受的劇痛計(jì)10分,VAS評(píng)分越高表示痛感加重及疼痛時(shí)間延長(zhǎng)。③日常生活能力。采用Barthel指數(shù)(MBI)評(píng)分評(píng)估患者治療前后日常生活能力,具體包括進(jìn)食、穿衣、如廁和洗澡等項(xiàng)目,每項(xiàng)按照完成情況分為5個(gè)等級(jí),滿分為100分,MBI評(píng)分越高表示日常生活活動(dòng)能力越佳,MBI評(píng)分≥60分代表患者基本可以自主生活。④上肢運(yùn)動(dòng)功能。采用Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(FMA)評(píng)分評(píng)估患者治療前后上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況,共33項(xiàng)測(cè)試內(nèi)容,每項(xiàng)為0～2分,0分為無(wú)法完成,1分為部分完成,2分為全部順利完成,FMA評(píng)分越高表示上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況越好。⑤肌痙攣程度。采用改良Ashworth量表(MAS)分級(jí)評(píng)估患者治療前后肌痙攣恢復(fù)情況。MAS分級(jí)為1～4級(jí),1級(jí)表示肌張力輕微增加,被動(dòng)活動(dòng)末時(shí)突然出現(xiàn)阻抗;2級(jí)表示肌張力顯著增加,關(guān)節(jié)活動(dòng)度超過(guò)50%的被動(dòng)活動(dòng)中患肢仍可輕易移動(dòng);3級(jí)表示肌張力嚴(yán)重過(guò)大,難以支持被動(dòng)運(yùn)動(dòng);4級(jí)表示患肢在被動(dòng)屈伸過(guò)程中出現(xiàn)僵直,無(wú)法進(jìn)行活動(dòng)。⑥關(guān)節(jié)活動(dòng)度。采用量角器測(cè)量患者治療前后關(guān)節(jié)活動(dòng)度,以中立位為0°,以患側(cè)上肢屈伸、外展、內(nèi)收、外旋和內(nèi)旋等活動(dòng)中肩關(guān)節(jié)產(chǎn)生的角度作為依據(jù),評(píng)估患者關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)情況。⑦軀體感覺(jué)誘發(fā)電位。采用丹迪肌電圖/誘發(fā)電位儀(Keypoint 9033A07)測(cè)定患者治療前后N20潛伏期及其波幅。測(cè)定時(shí)患者保持清醒狀態(tài),周?chē)h(huán)境保持安靜,患側(cè)上肢距離腕橫紋2～3 cm處放置電極,刺激方式為方波脈沖,單次持續(xù)0.2 ms,頻率為5 Hz,刺激強(qiáng)度以拇指微動(dòng)即可,將N20潛伏期及其波幅記錄在針電極上,單次刺激疊加150次,為避免測(cè)量誤差重復(fù)測(cè)量1次,取兩次測(cè)定結(jié)果平均值為最終結(jié)果。⑧安全性評(píng)估。安全性評(píng)估分為1～4級(jí),等級(jí)越低代表安全性越好。1級(jí)表示患者無(wú)不良反應(yīng),各項(xiàng)安全性指標(biāo)正常;2級(jí)代表患者出現(xiàn)輕微不良反應(yīng),各項(xiàng)安全性指標(biāo)正常;3級(jí)代表患者出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)且需對(duì)癥處理,安全性指標(biāo)出現(xiàn)輕微異常但不影響治療;4級(jí)代表不良反應(yīng)較為嚴(yán)重,需立即終止治療。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈:關(guān)節(jié)疼痛及水腫基本消失,肌張力良好,運(yùn)動(dòng)功能良好;中度恢復(fù):關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解,水腫程度下降,肌張力有所恢復(fù),運(yùn)動(dòng)功能輕微受限;無(wú)效:上述各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)明顯改善或癥狀加重,運(yùn)動(dòng)功能障礙嚴(yán)重?？傆行?(痊愈例數(shù)+中度恢復(fù)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.4 結(jié)果

(1)患肢水腫程度比較 治療前,兩組患者患肢水腫程度比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.040,P>0.05)。治療后,兩組患者患肢水腫程度均低于治療前(Z觀察組=4.530,P<0.05;Z對(duì)照組=2.100,P<0.05),且觀察組低于對(duì)照組(Z=1.970,P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組腦卒中后偏癱肩手綜合征患者治療前后患肢水腫程度比較(例)

(2)FMA、VAS和MBI評(píng)分比較 治療前,兩組患者FMA、VAS和MBI評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組患者FMA、MBI評(píng)分均高于治療前(P<0.05),且觀察組均高于對(duì)照組(P<0.05);兩組患者VAS評(píng)分均低于治療前(P<0.05),且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組腦卒中后偏癱肩手綜合征患者治療前后疼痛程度、日常生活能力和上肢運(yùn)動(dòng)功能比較(分,

(3)MAS分級(jí)比較 治療前,兩組患者M(jìn)AS分級(jí)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.700,P>0.05)。治療后,兩組患者M(jìn)AS分級(jí)均優(yōu)于治療前(Z觀察組=4.000,P<0.05;Z對(duì)照組=2.390,P<0.05),且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(Z=2.270,P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組腦卒中后偏癱肩手綜合征患者治療前后肌痙攣程度比較(例)

(4)關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 治療前,兩組患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組患者肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展、內(nèi)收、外旋和內(nèi)旋活動(dòng)度均高于治療前,且觀察組高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組腦卒中后偏癱肩手綜合征患者治療前后關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

(5)軀體感覺(jué)誘發(fā)電位比較 治療前,兩組患者N20潛伏期和波幅比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組患者N20潛伏期均短于治療前(P<0.05),且觀察組短于對(duì)照組(P<0.05);兩組患者N20波幅均大于治療前(P<0.05),且觀察組大于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組腦卒中后偏癱肩手綜合征患者治療前后軀體感覺(jué)誘發(fā)電位比較

(6)臨床療效比較 觀察組總有效率為96.08%(49/51),高于對(duì)照組的80.39%(41/51),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組腦卒中后偏癱肩手綜合征患者臨床療效比較

(7)安全性評(píng)估比較 兩組患者安全性比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.422,P=0.673>0.05)。見(jiàn)表7。

表7 兩組腦卒中后偏癱肩手綜合征患者安全性比較(例)

4 討論

腦卒中偏癱患者由于運(yùn)動(dòng)中樞損傷引起肢體血液循環(huán)障礙,加之患者錯(cuò)誤的運(yùn)動(dòng)方式或長(zhǎng)期壓迫加重循環(huán)障礙,易引起SHS[10]。SHS早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛和手指腫脹,延誤治療會(huì)引起肩手僵直、肩關(guān)節(jié)脫位甚至患肢功能喪失,導(dǎo)致患者終身殘疾,嚴(yán)重威脅其生活質(zhì)量和自主生活能力。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將康復(fù)訓(xùn)練作為SHS的主要治療方法,然而單一的康復(fù)訓(xùn)練治療周期長(zhǎng),對(duì)患者運(yùn)動(dòng)障礙的緩解效果有限,需要協(xié)同藥物治療、物理治療或手術(shù)治療等方式。rTMS是一種綠色、安全的物理治療方法,通過(guò)持續(xù)的磁刺激影響大腦皮層中樞神經(jīng)的電生理,從而調(diào)節(jié)機(jī)體相應(yīng)功能[11]。rTMS能彌補(bǔ)康復(fù)訓(xùn)練的不足之處,治療期間無(wú)痛、無(wú)創(chuàng),且能提高患者的依從性。然而,由于該病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,rTMS聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練屬于對(duì)癥施治,缺乏對(duì)因治療,筆者認(rèn)為結(jié)合中醫(yī)治療技術(shù)可以取得更好的療效,如張曉紅等[12]聯(lián)合針刺與rTMS治療腦卒中后失語(yǔ)癥患者取得了顯著的療效,患者語(yǔ)言功能顯著改善。

腦卒中即中醫(yī)所述之“中風(fēng)”,中醫(yī)古籍記載的“偏枯”即表現(xiàn)為“臂腕發(fā)痛,肘屈不能伸”,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的SHS癥狀相似。中醫(yī)認(rèn)為,本病是氣血不足所致血瘀水停、血不濡筋之證,針刺具有疏通經(jīng)絡(luò)、祛風(fēng)養(yǎng)血之效。本研究將針刺與rTMS等常規(guī)療法結(jié)合,結(jié)果顯示,觀察組總有效率高于對(duì)照組,表明該療法可明顯改善SHS患者肢體功能。針刺可疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀,促進(jìn)患肢肌群周?chē)窠?jīng)的恢復(fù),同時(shí)rTMS刺激大腦皮層中樞運(yùn)動(dòng)神經(jīng),二者可發(fā)揮協(xié)同作用。治療后,觀察組患肢水腫程度、VAS評(píng)分、MAS分級(jí)均優(yōu)于對(duì)照組,FMA、MBI評(píng)分均高于對(duì)照組,表明患者癥狀減輕,運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù),自主生活能力提高。本研究選擇的穴位以陽(yáng)明經(jīng)為主,而陽(yáng)明經(jīng)為多氣多血之經(jīng),可促進(jìn)患者體液回流,改善局部血液循環(huán)。治療后,觀察組肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展、內(nèi)收、外旋和內(nèi)旋活動(dòng)度均高于對(duì)照組,表明針刺聯(lián)合rTMS治療能顯著改善患側(cè)上肢的活動(dòng)范圍,降低關(guān)節(jié)活動(dòng)受限程度,有利于患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)和自主生活能力的改善?？梢?jiàn),一方面,針刺可改善患肢的水腫和疼痛程度,減輕患者痛苦,提高患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的依從性,促進(jìn)肢體功能的恢復(fù);另一方面,針刺可調(diào)節(jié)患肢肌肉張力,改善肌僵直,抑制關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等情況。軀體感覺(jué)誘發(fā)電位是肢體末端感覺(jué)神經(jīng)纖維受到刺激后在傳統(tǒng)通路上引起的電位變化,反映神經(jīng)系統(tǒng)(如周?chē)窠?jīng)、脊髓后索、腦干和大腦皮層等)的受損和功能恢復(fù)情況,是判斷神經(jīng)病變的檢查標(biāo)準(zhǔn)之一,是定位神經(jīng)損傷、評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能的常用檢查手段[13]。相關(guān)研究證實(shí),針刺能影響神經(jīng)信號(hào)傳導(dǎo),引起大腦皮層中樞神經(jīng)系統(tǒng)的應(yīng)激變化,因此軀體感覺(jué)誘發(fā)電位能迅速、準(zhǔn)確地捕捉針刺引起的大腦皮質(zhì)神經(jīng)沖動(dòng),為探索針刺治療SHS作用機(jī)制的理想檢測(cè)手段[14]。本研究結(jié)果顯示,治療后觀察組N20潛伏期均短于對(duì)照組,N20波幅均大于對(duì)照組,表明患者感覺(jué)神經(jīng)傳統(tǒng)通路有所恢復(fù),針刺可通過(guò)調(diào)節(jié)周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)電位,引起信號(hào)傳導(dǎo),進(jìn)而刺激大腦皮層運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的功能恢復(fù)。

綜上所述,針刺結(jié)合rTMS能有效提高患者的FMA和MBI評(píng)分,緩解關(guān)節(jié)的水腫和疼痛,改善患肢的關(guān)節(jié)活動(dòng)度和軀體感覺(jué)誘發(fā)電位,為臨床治療SHS的安全、可行方案。本研究納入的樣本數(shù)量有限,需要開(kāi)展大樣本臨床研究以進(jìn)一步驗(yàn)證研究結(jié)論。此外,關(guān)于針刺治療SHS的生理機(jī)制仍需開(kāi)展更為深入的研究。