穴位貼敷聯合吞咽障礙治療儀治療腦梗死恢復期吞咽障礙臨床研究

余小鋒，吳曉敏

1. 金華市中心醫(yī)院，浙江 金華 321000；2. 浙江中醫(yī)藥大學，浙江 杭州 310053

吞咽障礙在腦梗死恢復期后遺癥中較為常見，是因吞咽運動相關神經受損致神經失調無法將水和食物經口腔推送至胃，而易引起飲水嗆咳、進食緩慢費力及口鼻食物反流等多種合并癥，可引發(fā)吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等，嚴重影響患者生活質量[1]。吞咽障礙治療儀在吞咽障礙治療中為一種常用療法，該療法通過低頻脈沖電流對吞咽肌肉群產生刺激作用，使吞咽反射靈活性增強，而達到改善吞咽功能的效果[2]。但單一采取該療法療程較長，短期內難以達到理想效果。隨著中醫(yī)對腦梗死后吞咽障礙治療研究的深入，中醫(yī)康復技術的治療優(yōu)勢凸顯。其中穴位貼敷療法通過對穴位進行藥物貼敷，對臟腑氣血、經絡具有調節(jié)作用，可提高吞咽障礙治療效果。本研究觀察穴位貼敷聯合吞咽障礙治療儀治療腦梗死恢復期吞咽障礙患者的臨床療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準腦梗死符合參考文獻[3]中的診斷標準。經MRI 或CT 可見梗塞病灶；伴有吞咽障礙，于腦梗死發(fā)病2 周后發(fā)作，處于恢復期。吞咽障礙符合參考文獻[4]中的診斷標準。以飲水嗆咳、吞咽困難、構音障礙、咽反射消失或減弱為主要表現。

1.2 辨證標準符合參考文獻[5]中風痰瘀阻證辨證標準。癥見：吞咽困難，舌強語謇，偏身麻木，半身不遂，頭暈目眩，口舌歪斜；舌暗淡或有紫斑，苔薄白，脈弦滑或沉澀。

1.3 納入標準滿足上述診斷標準和辨證標準；40 歲＜年齡≤80 歲；病程3 個月以內；洼田飲水試驗（WST）評級≥3 級；能配合完成各項評估和臨床檢查；研究實施前取得患者及其家屬知情同意。

1.4 排除標準處于腦梗死急性期；因其他疾病所致的吞咽障礙；合并腦部腫瘤；有其他重要臟器慢性疾病及各種出血傾向疾病；有精神異常、意識溝通障礙等影響療效判斷；研究中途死亡或中止研究。

1.5 一般資料將2020 年9 月—2022 年6 月金華市中心醫(yī)院收治的150 例腦梗死恢復期患者按隨機數字表法分為觀察組和對照組各75 例。觀察組男42 例，女33 例；年齡45～78 歲，平均（62.92±10.56）歲；病程16～28 d，平均（21.56±5.80）d。對照組男40 例，女35 例；年齡42～80 歲，平均（63.45±11.04）歲；病程18～30 d，平均（22.18±5.25）d。2 組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過金華市中心醫(yī)院倫理委員會審核批準[（2020）倫審第（188）號]。

2 治療方法

2 組均給予降壓、改善腦血液循環(huán)、抗凝、降脂、穩(wěn)斑及營養(yǎng)腦神經等常規(guī)對癥治療，同時配合吞咽訓練等。

2.1 對照組給予吞咽障礙治療儀治療。使用湖南德祐醫(yī)療設備有限公司生產的吞咽障礙治療儀，型號為DY-8500，選擇T/R 低頻模式。取患者半臥位，將治療儀主電極板固定于患者下頜處，輔電極板固定于患者頸后第7 頸椎處，設置電流參數時根據患者耐受情況而定，每刺激1 s 后休息3 s，每次20 min，每天1 次。連續(xù)治療4 周。

2.2 治療組在對照組基礎上給予穴位貼敷治療。穴位貼敷選擇人迎、廉泉及天突穴，以金華市中心醫(yī)院自擬的祛痰治嗆方為穴位敷貼藥方。處方：法半夏、石菖蒲、膽南星各10 g，三七、白附子各6 g，細辛3 g。上述藥物研磨成細粉，加入一定比例蜂蜜、黃酒調和成糊狀，加熱后放涼。操作方式：局部皮膚常規(guī)消毒后，取適量藥物置于海氏海諾無菌敷貼外敷于穴位，貼敷時間為6 h，每天1 次，每周6 次。連續(xù)治療4 周。

3 觀察指標與統計學方法

3.1 觀察指標①臨床療效。治療4 周后評價2 組臨床療效。②吞咽功能。治療前后通過WST 評估2 組吞咽功能。給予患者飲用30 mL 溫水，飲水過程中觀察嗆咳發(fā)生情況。1 級：可1 次咽下，未發(fā)生嗆咳；2 級：可1 次或2 次咽下，未發(fā)生嗆咳；3 級：可1 次咽下，出現嗆咳；4 級：分2 次以上咽下，出現嗆咳；5 級：難以全部咽下，嗆咳不斷[6]。治療前后行電視X 線透視吞咽功能檢查（VFSS），給予患者服用10 mL 泛影葡胺，無誤吸情況下，再服用60 mL 泛影葡胺，在透視下觀察患者食管蠕動、收縮程度和速度、咽部活動、泛影葡胺流動方向、梨狀隱窩及殘留物情況，滿分10 分，分值越低則吞咽障礙越嚴重[7]。治療前后進行標準吞咽功能評價量表（SSA）評分。觀察患者意識、呼吸、自主咳嗽、聲音強弱、咽反射及唇、頭部和軀干控制情況，分值為8～23 分；取患者直立坐位，給予患者飲用5 mL溫水，飲用過程中觀察吞咽動作、吞咽時是否有哽咽或咳嗽情況等，分值為5～11 分；給予患者飲用60 mL 溫水，觀察患者吞咽過程中是否存在聲音嘶啞、喘息及咳嗽情況，分值為5～12 分。量表滿分18～46 分，吞咽功能越差分值越高[8]。治療前后采用功能性經口攝食量表（FOIS）評估患者攝食能力。1 分為不能經口進食；2 分為可進食液體食物或最少量食物，主要進食依賴管飼；3 分為需依賴管飼進食液體食物；4 分為可經口進食單一質地食物；5 分為多種質地食物均可經口進食，但需特殊準備；6 分為可完全經口進食，但限制一些特殊食物；7 分為經口進食且完全無限制[9]。③生活質量。治療前后采用吞咽障礙特異性生活質量量表（SWAL-QOL）評定2 組生活質量。該量表包括心理壓力、恐懼心理、食物選擇、進食愿望及進食持續(xù)時間等，共11 個項目，44 個條目，總分44～220 分，生活質量越好則分值越高[10]。

3.2 統計學方法采用SPSS24.0 統計學軟件處理數據。計量資料符合正態(tài)分布以均數±標準差（±s）表示，2 組間比較采用成組t檢驗，同組治療前后比較采用配對樣本t檢驗；計數資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗；等級資料比較采用Z檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

4 療效標準與治療結果

4.1 療效標準參照參考文獻[5]擬定。治愈：吞咽困難，舌強語謇等癥狀消失，SSA 評分處于正常范圍，WST 分級評定為1 級；顯效：上述癥狀顯著改善，WST 分級提升≥2 級；有效：上述癥狀較治療前有好轉，WST 分級提升1 級；無效：上述癥狀及WST 分級無改善或加重?？傆行?（治愈+顯效+有效）例數/總例數×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。治療后，觀察組總有效率90.67%，高于對照組78.67%（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例（%）

4.3 2 組治療前后WST 分級比較見表2。治療前，2 組WST 分級比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，2 組WST 分級均改善（P＜0.05），且觀察組改善效果優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后WST 分級比較例

4.4 2 組治療前后VFSS、SSA、FOIS 評分比較見表3。治療前，2 組VFSS、SSA、FOIS 評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，2 組VFSS、FOIS 評分均升高（P＜0.05），SSA 評分均降低（P＜0.05），且觀察組VFSS、FOIS 評分高于對照組（P＜0.05），SSA 評分低于對照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后VFSS、SSA、FOIS 評分比較（±s）分

表3 2 組治療前后VFSS、SSA、FOIS 評分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

組 別觀察組對照組t 值P 值例數75 75 VFSS 評分治療前4.12±1.10 3.96±1.26 0.828 0.308治療后8.95±0.88①6.74±1.03①7.839＜0.001 SSA 評分治療前38.27±5.15 37.85±6.66 0.432 0.615治療后19.64±3.75①24.13±4.92①6.286＜0.001 FOIS 評分治療前2.12±0.64 2.05±0.55 0.718 0.421治療后5.65±0.98①4.20±0.82①9.827＜0.001

4.5 2 組治療前后SWAL-QOL 評分比較見表4。治療前，2 組SWAL-QOL 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，2 組SWAL-QOL 評分升高（P＜0.05），且觀察組高于對照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后SWAL-QOL 評分比較（±s）分

表4 2 組治療前后SWAL-QOL 評分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

組 類觀察組對照組t 值P 值例數75 75治療前110.76±22.32 114.05±25.08 0.849 0.495治療后168.92±30.56①142.13±28.45①5.557＜0.001

5 討論

腦梗死造成的腦損傷性質、損傷程度與吞咽障礙的發(fā)生有密切關系[11]。目前，臨床對于腦梗死后吞咽功能的恢復以感覺刺激、功能訓練及吞咽手法訓練為主。吞咽障礙治療儀為一種現代化理療康復設備，可通過低頻脈沖電流對患者吞咽肌肉群起到刺激作用，不僅能恢復吞咽機制、減輕吞咽困難，還能改善肌肉靈活性和促進血液循環(huán)，有效改善吞咽障礙，已成為改善腦梗死后吞咽障礙的一種重要輔助手段[12-13]。但單一使用該療法恢復慢，療程長。腦梗死后吞咽障礙歸屬于中醫(yī)學中風中經絡的一種癥狀。中醫(yī)認為，本病病位在腦，癥在咽部，病因病機在于痰濁內生，元神受擾，風、火、痰、瘀阻滯經絡，氣機閉塞不通，痰與痰血互結于咽喉所致，風痰瘀阻證為主要證型。故治療應以化痰開竅、活血通絡為主要原則[14]。穴位貼敷為一種集穴位、藥物及經絡為一體的中醫(yī)外治療法，通過該療法使藥物通過皮膚滲入和刺激穴位、經絡，藥效直接作用于病灶，對相應的臟腑發(fā)揮扶正祛邪、調節(jié)氣血、疏通經絡作用[15]。本研究針對風痰瘀阻證取廉泉穴、人迎穴及天突穴，其中廉泉穴有活血通絡、祛瘀排毒作用，適用于失語、吞咽障礙等癥；人迎穴可利咽散結、通經活絡，適用于喘息、咽喉腫痛等癥；天突穴有活血通絡、宣通肺氣、消腫止痛之效，適用于治療噎嗝及咽喉腫痛等癥。三穴配伍，有疏經通絡、調節(jié)氣血、利咽散結作用。從穴位解剖和現代研究分析，廉泉穴位于舌體骨與下頜下緣之間，其所處位置有舌下神經、舌骨舌肌、舌神經等，刺激該穴位可促進感覺障礙恢復和舌咽部肌群運動，可達到改善攝食-吞咽功能障礙的效果[16-17]；人迎穴位于前頸喉結旁開約3 cm 處，該位置有豐富的周圍神經血管，且外側有迷走神經及舌下神經降支，刺激該穴位可改善吞咽障礙[18]。天突穴位于頸部當前正中線上胸骨上窩中央位置，刺激該穴位可幫助患者形成吞咽反射差，并促進吞咽反射的重建，起到提高吞咽能力的效果[15]。

本研究所用穴位敷貼藥物為多年來浙江省金華市中心醫(yī)院治療風痰瘀阻所致吞咽障礙的經驗方。方中法半夏燥濕化痰，為方中君藥；石菖蒲豁痰開竅，與法半夏配伍有助于化痰除濕；三七粉活血化瘀，膽南星熄風定驚、清熱化痰，白附子祛痰解痙、散結、止痛，細辛通竅、祛風止痛、解表散寒，石菖蒲、三七粉、膽南星、白附子、細辛配伍為方中臣藥，有豁痰開竅、活血化瘀、熄風定驚、通竅散結止痛作用；黃酒活血、通經活絡，蜂蜜補中潤燥，黃酒、蜂蜜配伍為方中佐使藥，可調和諸藥，并引藥直達病所。諸藥配伍，共奏祛風化痰、活血通絡、通竅止痛之功，適用于治療腦梗死后風痰瘀阻證所致吞咽障礙。本研究結果顯示，治療后，觀察組治療總有效率高于對照組，WST 分級優(yōu)于對照組，VFSS 評分、FOIS 評分及SWAL-QOL 評分高于對照組，SSA 評分低于對照組。提示穴位貼敷聯合吞咽障礙治療儀治療腦梗死恢復期吞咽障礙，與單一使用吞咽障礙治療儀比較，可進一步提升臨床治療效果，改善吞咽功能及攝食能力，從而提高生活質量。分析原因在于，針對風痰瘀阻所致的吞咽障礙患者采用具有祛風化痰、活血通絡、通竅止痛的中藥方，通過辨證論治可達到快速清除病癥的效果，同時選擇廉泉穴、人迎穴及天突穴將藥物進行穴位敷貼，可達到疏經通絡、調節(jié)氣血、利咽散結作用，且中藥外治療法可使藥物直達病所，促進各項癥狀緩解，使患者吞咽功能、攝食能力得到有效改善，在患者吞咽功能及攝食功能得到改善后，患者生活質量隨之得到進一步改善。