顯微鏡經(jīng)腹股溝下入路精索靜脈低位結(jié)扎術(shù)對(duì)精索靜脈曲張患者的影響

王 志 ,董 彪,趙 琪,何長(zhǎng)海,李保安

(1.河南大學(xué)附屬南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院泌尿外科,河南 南陽(yáng) 473000; 2.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院男性科,昆明 650000)

精索靜脈曲張(varicocele,VC)是靜脈瓣缺損或功能障礙引起精索靜脈反流,導(dǎo)致靜脈叢迂曲擴(kuò)張的病理特征,主要表現(xiàn)為會(huì)陰部疼痛、墜脹、睪丸萎縮等[1-2]。VC多發(fā)于青壯年男性,相關(guān)調(diào)查顯示[3],VC在成年男性中發(fā)病率為10%～15%,而繼發(fā)性不育男性占VC患者70%以上。手術(shù)是目前治療的有效手段,但開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多,不利于術(shù)后恢復(fù)[4]。隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展,腹腔鏡下精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)與顯微鏡經(jīng)腹股溝下入路精索靜脈低位結(jié)扎術(shù)已成為常用治療方案,但兩種術(shù)式均有優(yōu)劣勢(shì),給最佳手術(shù)方案的確定帶來(lái)了困擾[5]。鑒于此,本研究選取102例VC患者分組進(jìn)行研究,旨在從睪丸動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)、精液質(zhì)量、性激素水平及安全性等方面綜合分析顯微鏡經(jīng)腹股溝下入路精索靜脈低位結(jié)扎術(shù)的應(yīng)用優(yōu)勢(shì),以期為手術(shù)方案選擇提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 術(shù)前檢查:①常規(guī)檢查:血常規(guī)、尿液、凝血功能、心電圖等。②Valsalva試驗(yàn)確定患者靜脈是否存在擴(kuò)張、迂曲等。③超聲檢查:檢查睪丸、精索、輸精管及附睪組織結(jié)構(gòu)及血流情況。腹腔鏡組:采用腹腔鏡下精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)患者取平臥位,予以全身麻醉,常規(guī)消毒鋪巾;臍下行切口,建立人工氣腹,置入套管,導(dǎo)入腹腔鏡,探查精索靜脈周?chē)闆r;分別于左右下腹Mcburney點(diǎn)行切口,剪開(kāi)腹膜,游離顯露精索靜脈,以可吸收線結(jié)扎血管,止血清理腹腔,縫合切口。顯微鏡組:采用顯微鏡經(jīng)腹股溝下入路精索靜脈低位結(jié)扎術(shù)患者取位麻醉同腹腔鏡組;于腹股溝下順皮紋橫行約1.5 cm切口,分離組織暴露精索;顯微鏡下將睪肌與精索筋膜切開(kāi),分離睪丸動(dòng)脈與淋巴管;游離精索靜脈分支并結(jié)扎,止血清理術(shù)區(qū),縫合切口。術(shù)后干預(yù):根據(jù)患者情況給予抗感染治療。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①手術(shù)相關(guān)指標(biāo):手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)長(zhǎng)。②血流動(dòng)力學(xué):采用1202型彩色多普勒超聲診斷儀(BK Medical ApS,注冊(cè)證編號(hào):國(guó)械注進(jìn)20153061933)檢測(cè)術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月患者睪丸動(dòng)脈向心支舒張末期流速(EDV),其正常范圍為[(9±3)cm·s-1],收縮期峰值流速(PSV),其正常范圍為6～12 cm·s-1,阻力指數(shù)(RI),其正常范圍(0.54±0.08),均測(cè)3次取均值。③精液質(zhì)量:采集患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月精液,以QwikCheck型精液質(zhì)量分析儀(medical electronic systems,LTD.,注冊(cè)證編號(hào):國(guó)械注進(jìn)20192220479)檢測(cè)精液中精子數(shù)量、精子濃度、精子活率。④性激素水平:于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月采集患者晨起肘靜脈血3～5 mL,常溫靜置,離心取血清冷藏待檢。采用放射免疫法檢測(cè)血清睪酮(T)水平,正常范圍為4.04～7.32 μg·L-1,黃體生成素(LH)水平,正常范圍1.5～9.3 IU·L-1,促卵泡激素(FSH)水平,正常范圍1.5～12.4 IU·L-1,試劑盒購(gòu)自北京英諾特生物技術(shù)股份有限公司。⑤并發(fā)癥情況:記錄附睪炎、睪丸萎縮、陰囊水腫、鞘膜積液發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 顯微鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于腹腔鏡組,術(shù)中出血量少于腹腔鏡組,住院時(shí)長(zhǎng)短于腹腔鏡組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 2組患者睪丸動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)比較 術(shù)后6個(gè)月,2組患者EDV水平較術(shù)前升高,PSV、RI水平較術(shù)前下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后6個(gè)月,2組間EDV水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月,顯微鏡組PSV、RI低于腹腔鏡組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者睪丸動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)比較

2.3 2組患者精液質(zhì)量比較 組內(nèi)比較:術(shù)后6個(gè)月,2組患者精子數(shù)量、精子濃度、精子活率較術(shù)前升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間比較:術(shù)后6個(gè)月顯微鏡組精子數(shù)量、精子濃度、精子活率均高于腹腔鏡組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者精液質(zhì)量比較

2.4 2組患者性激素水平比較 組內(nèi)比較:術(shù)后6個(gè)月,2組患者T水平較術(shù)前升高,LH、FSH水平較術(shù)前下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間比較:術(shù)后6個(gè)月,顯微鏡組T水平高于腹腔鏡組,LH、FSH水平低于腹腔鏡組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者性激素水平比較

表5 2組患者并發(fā)癥情況比較[n=51,n(%)]

3 討論

VC是中青年男性常見(jiàn)生殖系統(tǒng)疾病,會(huì)導(dǎo)致睪丸功能障礙,誘發(fā)患者不孕,影響患者身心健康。手術(shù)是VC主要治療手段,可取得理想效果。腹腔鏡手術(shù)是臨床常見(jiàn)的微創(chuàng)術(shù)式之一,通過(guò)高位集束結(jié)扎曲張靜脈,達(dá)到治療目的,但有研究[7]表明,腹腔鏡手術(shù)術(shù)野差,極易導(dǎo)致漏扎和誤扎等,復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高。另有報(bào)道顯示[8],精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎會(huì)降低精液質(zhì)量,影響患者生育功能。因此,探究高效、安全性的手術(shù)方式對(duì)改善預(yù)后具有重要意義。

李瑞才等[9]研究表明,顯微鏡下精索靜脈低位結(jié)扎能提高VC患者精液質(zhì)量,增強(qiáng)治療安全性。曾翔等[10]研究將顯微鏡下精索靜脈低位結(jié)扎術(shù)用于VC的臨床治療,結(jié)果表明,其能降低病情復(fù)發(fā)率。本研究中顯微鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于腹腔鏡組(P<0.05),可能因顯微鏡下可辨別靜脈數(shù)量增多,延長(zhǎng)了靜脈辨別時(shí)間,同時(shí)所有曲張靜脈結(jié)扎時(shí)間也會(huì)更長(zhǎng),但術(shù)中出血量、并發(fā)癥總發(fā)生率均少于腹腔鏡組,住院時(shí)長(zhǎng)短于腹腔鏡組(P<0.05),提示顯微鏡經(jīng)腹股溝下入路精索靜脈低位結(jié)扎術(shù)具有較高安全性,能減輕組織損傷,加快術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程,而2組患者并發(fā)癥總發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),與楊強(qiáng)等[11]研究不一致,可能與研究樣本量有關(guān)。

有研究[12]表明,精子質(zhì)量異常、睪丸灌注減少是VC引起患者不育的重要原因,但其具體機(jī)制尚未明確。精索靜脈回流異常會(huì)損傷精子,同時(shí)會(huì)升高靜脈壓,導(dǎo)致睪丸血液循環(huán)障礙。有研究[13]顯示,EDV、PSV能反映睪丸動(dòng)脈血流速度,RI可反映血管抗阻,幾項(xiàng)指標(biāo)可作為穩(wěn)定血流參數(shù)指標(biāo),能進(jìn)一步反映精子生存環(huán)境。此外,精子分泌異?？蓪?dǎo)致體內(nèi)性激素濃度發(fā)生變化,且性激素濃度變化程度與精子分泌異常呈相關(guān)性。T、LH、FSH是反映睪丸功能的重要指標(biāo),在精子分泌期間具有重要調(diào)節(jié)作用[14-15]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后6個(gè)月睪丸動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、精液質(zhì)量指標(biāo)、性激素指標(biāo)水平均優(yōu)于腹腔鏡組,提示顯微鏡經(jīng)腹股溝下入路精索靜脈低位結(jié)扎術(shù)可通過(guò)改善局部血液循環(huán),恢復(fù)睪丸功能,提高精液質(zhì)量。分析認(rèn)為顯微鏡下低位結(jié)扎可徹底結(jié)扎曲張靜脈,減輕靜脈曲張引起的血液循環(huán)障礙,同時(shí)能最大限度保留血生精小管屏障及血睪動(dòng)脈,改善睪丸生精環(huán)境,從而改善精液質(zhì)量。

綜上所述,顯微鏡經(jīng)腹股溝下入路精索靜脈低位結(jié)扎術(shù)治療VC能減輕組織損傷,改善血流動(dòng)力學(xué),縮短恢復(fù)進(jìn)程,同時(shí)調(diào)節(jié)性激素水平,提高精液質(zhì)量,且安全性高。