右心功能監(jiān)測對新生兒急性呼吸窘迫綜合征預(yù)后的評估價值

劉東惠,陳庭萱,王 威

(商丘市第一人民醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護室,河南 商丘 476000)

新生兒急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)是由于肺泡毛細血管彌漫性炎癥損傷,引起肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant,PS)匱乏,導(dǎo)致新生兒通換氣功能障礙,具有病程進展快、預(yù)后差等特點[1-2]。ARDS主要見于早產(chǎn)兒、體質(zhì)量偏低新生兒及超期新生兒,個別新生兒病死率可達20%[3]。新生兒ARDS與成人不同,病因相對明確,臨床治療主要為呼吸支持、PS替代治療、體外膜肺氧合治療、營養(yǎng)支持及液體攝入等對癥及綜合治療,但仍有部分患兒出現(xiàn)病情惡化,甚至出現(xiàn)氣胸、持續(xù)性肺動脈高壓及肺出血等并發(fā)癥,最終導(dǎo)致死亡[4]。新生兒本身免疫功能低下、肺生物學(xué)和成熟度較差,低氧、炎癥因子刺激、肺泡滲透性增加等因素可導(dǎo)致肺血管小動脈痙攣或肺靜脈壓力增高,當(dāng)肺動脈壓力持續(xù)高于體循環(huán)壓力時,動脈導(dǎo)管重新開放出現(xiàn)右向左的分流,導(dǎo)致肺血管阻力增加,從而增加右心室后負荷,加重右心功能損害[5-6]。因此,早期動態(tài)監(jiān)測新生兒右心功能指標(biāo)的變化并積極處理,對改善新生兒ARDS預(yù)后有一定意義。本研究選取112例新生兒ARDS患者,探討右心功能指標(biāo)監(jiān)測對其預(yù)后的預(yù)測價值,報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2021年1月—2022年7月商丘市第一人民醫(yī)院診治的112例ARDS新生兒作為研究對象,其中男52例,女60例;胎齡28～40(36.42±4.23)周;發(fā)病時間4～48 (8.48±1.26)h;原發(fā)重度肺炎28例,新生兒失血性休克16例,膿毒癥34例,誤吸26例,心源性休克8例。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合新生兒ARDS相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。②肺部影像學(xué)檢查顯示雙側(cè)彌漫性、不規(guī)則的透亮度下降、滲出或白肺。③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①先天性心臟病患者。②合并肺部其他疾病者。③先天性畸形引起的呼吸困難。本研究開展前經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),對新生兒進行的檢查及治療措施均經(jīng)過監(jiān)護人知情同意。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患兒入院后均常規(guī)給予抗感染、抗休克、補液、營養(yǎng)支持等基礎(chǔ)治療,并采用德國Stephanie小兒常頻呼吸機(德國Stephanie公司)給予機械通氣,采用Hitachi Arietta 70多普勒超聲診斷儀(日本日立公司)及探頭,頻率2～9 MHz,連接超聲心電圖,于患兒主動脈根部短軸切面,將探頭置于三尖瓣口及肺動脈口,獲取血流頻譜,由軟件自動計算新生兒機械通氣上機后心臟指數(shù)(cardiac index,CI)、右心室做功指數(shù)(right ventricular work index,RV-Tei)、右心室射血分數(shù)(right ventricular ejection fraction,RVEF),連續(xù)測量3個心動周期取平均值。

1.2.2 檢測方法 收集患兒靜脈血10 mL,6 000 r·min-1離心10 min后取上清液檢測血常規(guī)及各項血清生化指標(biāo)。采用免疫熒光分析法檢測降鈣素原(procalcitionin,PCT)含量;采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、血漿N末端腦鈉肽前體(N-terminal brain natriuretic peptide precursor,NT-proBNP);檢測所用試劑盒均購自上海酶聯(lián)生物有限公司,操作時嚴格按照說明書進行檢測,新生兒PCT正常區(qū)間為0～0.5 ng·L-1,CRP為0.1～8 mg·L-1,NT-proBNP為<450 g·L-1。

1.2.3 資料收集 收集患兒基線資料[性別(男、女)、出生胎齡、出生體質(zhì)量、分娩方式(順產(chǎn)、剖宮產(chǎn))、機械通氣時間、住院時間、一氧化氮(NO)治療(有、無)、氧合指數(shù)(oxygenation index,OI)、PS使用次數(shù)]、血清生化指標(biāo)(白蛋白、球蛋白、白細胞、PCT、NT-proBNP、CRP)、心功能指標(biāo)(CI、RV-Tei、RVEF)。

1.2.4 分組標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)28 d預(yù)后情況,將112例ARDS新生兒分為預(yù)后良好組(n=81)和預(yù)后不良組(n=31)。預(yù)后良好組:治療后生命體征正常、呼吸平穩(wěn),病情好轉(zhuǎn)出院或治療后患兒呼吸癥狀好轉(zhuǎn),達到臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)。預(yù)后不良組:患兒生命體征消失,宣告臨床死亡;病情改善后又惡化;未脫離呼吸機或藥物治療。

2 結(jié)果

2.1 新生兒ARDS預(yù)后情況 根據(jù)28 d預(yù)后情況,有81例患兒好轉(zhuǎn)或治愈,31例患兒病死,病死率為27.68%。

2.2 影響新生兒ARDS預(yù)后的單因素分析 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組在性別、分娩方式、NO治療比例及出生體質(zhì)量、白細胞計數(shù)、CI比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);預(yù)后良好組胎齡、住院時間、OI及球蛋白、白蛋白、PCT含量高于預(yù)后不良組,PS使用次數(shù)≥3的比例及機械通氣時間、CRP、RV-Tei、NT-proBNP、RVEF低于預(yù)后不良組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 影響新生兒ARDS預(yù)后的單因素分析

2.3 新生兒ARDS預(yù)后的logistic多因素回歸分析 將結(jié)果2.2中有統(tǒng)計學(xué)差異的變量記為自變量X,預(yù)后不良為因變量Y(發(fā)生=1,未發(fā)生=0),進行l(wèi)ogistic回歸分析賦值,見表2。logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示,RV-Tei、NT-proBNP是影響新生兒ARDS預(yù)后的獨立危險因素。見表3。

表2 logistic多因素回歸分析賦值

表3 新生兒ARDS預(yù)后不良相關(guān)影響因素的logistic多因素回歸分析

2.4 右心功能指標(biāo)聯(lián)合監(jiān)測對新生兒ARDS預(yù)后的ROC曲線 RV-Tei聯(lián)合NT-proBNP預(yù)測新生兒ARDS預(yù)后的敏感度、準(zhǔn)確度、曲線下面積(AUC)分別為92.60%、91.54%、0.822。見圖1。

圖1 右心功能指標(biāo)監(jiān)測評估新生兒ARDS預(yù)后的ROC曲線

3 討論

新生兒ARDS是由多種原因?qū)е碌姆尾考毙匝装Y反應(yīng),臨床特點不同于成人,以頑固性低氧血癥、呼吸窘迫為主要臨床特征[8]。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展,國際上ARDS病死率已由最初的75%下降至40%,我國兒童ARDS的病死率約為20%,成人病死率為40%[9]。盡管國際上制定了獨立的新生兒ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn),但新生兒ARDS仍然缺乏特異性的治療方式,目前ARDS的臨床治療主要包括藥物治療、機械通氣、輔助治療3方面,機械通氣是主要治療手段,超90%的患者可通過機械通氣提高動脈血氧飽和度,改善通氣和灌注,復(fù)張塌陷的肺泡,從而有效改善呼吸狀況。最初學(xué)者對ARDS患者治療的關(guān)注點多集中于肺,但隨著對ARDS病理生理機制了解的不斷增多,臨床學(xué)者已逐漸認識到ARDS患者右心功能較左心功能受累更嚴重,若未能及時糾正,將會進入到自主惡化的惡性循環(huán)中,引起嚴重血流動力學(xué)波動及后果,因此右心功能的管理在血流動力學(xué)治療中的重要地位被認知而更加受到重視[10]。

本研究結(jié)果顯示,ARDS新生兒病死率為27.68%(31/112),高于徐慧等[9]研究結(jié)果的23.41%(48/205),原因可能與納入及排除標(biāo)準(zhǔn)不一,基線資料存在差異相關(guān)。本研究通過比較預(yù)后良好組與預(yù)后不良組的臨床資料發(fā)現(xiàn),預(yù)后良好組患兒胎齡、住院時間、OI及球蛋白、白蛋白、PCT含量高于預(yù)后不良組,PS使用次數(shù)≥3的患兒比例及機械通氣時間、CRP、RV-Tei、NT-proBNP、RVEF低于預(yù)后不良組,提示上述因素可能與ARDS新生兒預(yù)后相關(guān),通過進一步logistic多因素回歸分析發(fā)現(xiàn),RV-Tei、NT-proBNP是影響ARDS新生兒預(yù)后的危險因素,提示并印證RV-Tei、NT-proBNP水平與ARDS新生兒預(yù)后有關(guān)。RV-Tei是右心室做功指數(shù),是一種無創(chuàng)測量心肌整體收縮和舒張功能的方法。本研究觀察到預(yù)后不良組患兒RV-Tei高于預(yù)后良好組的原因可能是ARDS新生兒存在肺泡上皮受損、炎癥反應(yīng)、肺通透性增加,引起肺血管阻力增大,肺動脈壓升高,肺動脈壓升高直接影響到右心室的后負荷,導(dǎo)致右心室收縮期末及舒張期末容積增加,右心做功增加,RV-Tei升高[11]。腦鈉肽(BNP)主要是由心室肌細胞合成及分泌的多肽類心臟神經(jīng)激素,其釋放與心室容積擴張、心室壓力負荷等有關(guān)。NT-proBNP由134個氨基酸的前激素合成,比BNP具有更長的半衰期和更高的血漿濃度。有研究[12]證明,NT-proBNP作為BNP激素原分裂后的N末端片段,無內(nèi)分泌活性,在血漿中具有較好的穩(wěn)定性,便于臨床檢測。王裕林等[13]研究發(fā)現(xiàn),ARDS患兒肺泡NT-proBNP水平上升,且與ARDS病情嚴重程度相關(guān)。因此,NT-proBNP作為早期心功能障礙的診斷標(biāo)志物,更能客觀、敏感評價患兒的心功能狀態(tài)及判斷預(yù)后。本研究結(jié)果顯示,預(yù)后不良組NT-proBNP水平高于預(yù)后良好組,且該指標(biāo)是影響新生兒ARDS預(yù)后的危險因素,分析可能由于ARDS病情發(fā)展,機體嚴重缺氧致使肺血管收縮、心肌細胞缺氧,增加代償輸出量,甚至機械通氣過程中胸膜腔內(nèi)壓升高,均可引起心肌損傷,從而增加NT-proBNP表達。由于右室復(fù)雜的幾何形態(tài)及負荷依賴性,目前超聲心動圖評價右室功能的多種技術(shù)指標(biāo)各有優(yōu)勢和限制,應(yīng)綜合兩種或以上指標(biāo)對右室功能進行綜合評價。RV-Tei聯(lián)合NT-proBNP評估新生兒ARDS預(yù)后的敏感度、準(zhǔn)確度、AUC分別為92.60%、91.54%、0.822,提示二者聯(lián)合具有較高的預(yù)測效能。

綜上所述,右心功能指標(biāo)與新生兒ARDS預(yù)后相關(guān),RV-Tei聯(lián)合NT-proBNP評估新生兒ARDS預(yù)后價值較高。但本研究為單中心,結(jié)果難免有偏倚,后期仍需多中心多樣本研究進行驗證。