剪切波彈性成像評(píng)估下肢遠(yuǎn)端深靜脈血流滯緩的臨床價(jià)值

黃虹寧 李 陶

深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是臨床工作中常見的血管疾病，尤其在骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、圍產(chǎn)期及惡性腫瘤患者中發(fā)病率均較高。腘靜脈遠(yuǎn)端的下肢深靜脈通常被稱為遠(yuǎn)端深靜脈，主要由脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈及小腿肌肉靜脈構(gòu)成，其解剖特征表現(xiàn)為分支眾多、管徑細(xì)小，血液回流動(dòng)力主要依賴下肢肢體活動(dòng)時(shí)肌肉收縮。孤立性遠(yuǎn)端深靜脈血栓（isolated distal deep venous thrombosis，IDDVT）是深靜脈血栓中的常見類型，占DVT 的30%～50%［1］，并存在向近端蔓延、脫落造成肺栓塞發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［2］。由于血栓防治過程中藥物及手術(shù)干預(yù)可能導(dǎo)致患者出血風(fēng)險(xiǎn)增加并影響主訴病癥的治療，而IDDVT 造成并發(fā)癥或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低于近端深靜脈血栓［3］，故目前對(duì)于IDDVT 治療方案的選擇仍需建立在準(zhǔn)確評(píng)估個(gè)體血栓風(fēng)險(xiǎn)基礎(chǔ)上［4］。常規(guī)超聲在評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)方面尚缺乏有效且客觀的指標(biāo)。剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）能夠通過實(shí)時(shí)分析聲輻射脈沖在人體組織內(nèi)產(chǎn)生的剪切波獲取組織彈性圖及楊氏模量定量測(cè)值，相較于傳統(tǒng)應(yīng)力式彈性成像。該技術(shù)對(duì)操作者、受檢者依賴性更低，具有良好的客觀性及可重復(fù)性［5］，能夠直接用于評(píng)估小腿三頭肌硬度特征［6-7］。本研究應(yīng)用SWE 定量檢測(cè)比目魚肌肌腹硬度，探討其在下肢遠(yuǎn)端深靜脈血流滯緩評(píng)估中的臨床應(yīng)用價(jià)值，以期為IDDVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2021 年12 月至2023 年2 月在重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院行雙下肢深靜脈超聲檢查患者136 例，其中男69 例，女67 例，年齡18～85 歲，平均（53.5±15.2）歲；依據(jù)是否存在小腿肌肉靜脈擴(kuò)張［8-9］將雙側(cè)下肢分為正常組與病例組，正常組包含67 條左側(cè)下肢和87 條右側(cè)下肢；病例組包含69 條左側(cè)下肢和49 條右側(cè)下肢。納入標(biāo)準(zhǔn)：①體質(zhì)量指數(shù)處于正常范圍（18.5～24.0 kg/m2），肢體外觀無畸形；②無下肢深靜脈、小腿三頭肌相關(guān)疾病史；③檢查前患者未著緊身褲、無加壓固定或其他可造成下肢持續(xù)外力擠壓的情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：①檢查過程中因精神心理因素導(dǎo)致肌肉緊張或其他無法配合完成檢查者；②檢查中或檢查完成后證實(shí)患者存在下肢靜脈曲張、近端靜脈血栓形成或其他可干擾下肢遠(yuǎn)端深靜脈回流等疾病者；③與研究相關(guān)的超聲影像學(xué)表現(xiàn)不典型，影響結(jié)果判定者。本研究經(jīng)重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用佳能Aplio i800彩色多普勒超聲診斷儀，i18XL5線陣探頭，頻率8 MHz。首先行常規(guī)超聲檢查，患者取仰臥雙下肢自然伸直位，由腹股溝韌帶中點(diǎn)區(qū)域起始由近端向遠(yuǎn)端依次掃查髂靜脈遠(yuǎn)段、股靜脈主干及深支可見段、股靜脈淺支、腘靜脈近段及脛前靜脈可見段，排除上述區(qū)域內(nèi)存在血栓、血液反流等干擾遠(yuǎn)端深靜脈回流情形；隨后患者取下肢外旋屈膝踝關(guān)節(jié)自然位［4］，由近端向遠(yuǎn)端依次掃查腘靜脈、脛后靜脈、腓靜脈及小腿肌肉靜脈叢，選取遠(yuǎn)端深靜脈管腔交匯處近心段腘靜脈測(cè)量腘靜脈最大管徑及腘靜脈峰值流速［10］，并計(jì)算腘靜脈瘀滯指數(shù)，腘靜脈瘀滯指數(shù)為腘靜脈最大管徑的平方與腘靜脈峰值流速之比；選取遠(yuǎn)端深靜脈管腔內(nèi)紅細(xì)胞自發(fā)性顯影最顯著節(jié)段進(jìn)行“暴風(fēng)雪征”半定量評(píng)估［11］。隨后保持當(dāng)前體位不變，探頭橫切掃查比目魚肌肌腹短軸切面，選取肌腹中上段最厚處，不改變探頭位置旋轉(zhuǎn)至肌腹長(zhǎng)軸切面后手持探頭靜置輕觸體表避免主動(dòng)加壓，啟動(dòng)SWE 模式將取樣框置于肌腹內(nèi)并避開擴(kuò)張的肌肉靜脈叢，待取樣框內(nèi)自動(dòng)測(cè)量網(wǎng)格填充基本完整時(shí)凍結(jié)并記錄測(cè)值，于每條肢體比目魚肌的同一部位重復(fù)測(cè)量5 次楊氏模量平均值（以下簡(jiǎn)稱楊氏模量值），結(jié)果取其中位數(shù)。解剖及掃查流程示意見圖1，2。以上操作均由同一具有5 年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師完成。

圖1 下肢深靜脈解剖及掃查流程示意圖

圖2 SWE掃查下肢遠(yuǎn)端深靜脈及比目魚肌體位示意圖

2.以小腿肌肉靜脈擴(kuò)張表現(xiàn)作為下肢遠(yuǎn)端深靜脈血流滯緩判定依據(jù)，目前暫無公認(rèn)的小腿肌肉靜脈擴(kuò)張常規(guī)超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)［8-9］報(bào)道總結(jié)如下：①長(zhǎng)軸掃查比目魚肌、腓腸肌肌腹內(nèi)可見迂曲擴(kuò)張的血管回聲與主干深靜脈有延續(xù)關(guān)系；②可探及局限于擴(kuò)張肌肉靜脈管腔內(nèi)的血栓形成；③單純肌肉靜脈擴(kuò)張最寬處內(nèi)徑≥5.0 mm 且壓閉肌肉靜脈后解除外力管腔能自發(fā)恢復(fù)擴(kuò)張狀態(tài)。

3.紅細(xì)胞自發(fā)顯影“暴風(fēng)雪征”分度及分型半定量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)［11］：“暴風(fēng)雪征”分度分為輕、中、重度，具體為：①輕度，表現(xiàn)為少許“水草樣”稍強(qiáng)回聲飄動(dòng)；②中度，表現(xiàn)為中等量“水草樣”稍強(qiáng)回聲飄動(dòng)；③重度，表現(xiàn)為管腔內(nèi)大量點(diǎn)狀稍強(qiáng)回聲沉積或緩慢移動(dòng)，類似“暴風(fēng)雪樣”?！氨╋L(fēng)雪征”分型：①邊緣型，紅細(xì)胞自發(fā)顯影主要出現(xiàn)在血管邊緣1/3 區(qū)域；②中央型，紅細(xì)胞自發(fā)顯影主要出現(xiàn)在血管中心部分1/3 區(qū)域；③全管腔型，紅細(xì)胞自發(fā)顯影呈聚集狀出現(xiàn)在整個(gè)管腔。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（Q1，Q3）表示，兩組比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析下肢常規(guī)超聲參數(shù)及SWE 參數(shù)預(yù)測(cè)遠(yuǎn)端深靜脈血流滯緩的診斷效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、兩組左、右側(cè)下肢常規(guī)超聲參數(shù)及SWE 參數(shù)比較

兩組左側(cè)下肢表現(xiàn)為“暴風(fēng)雪征”114 例，其中正常組51 例，病例組63 例；兩組右側(cè)下肢表現(xiàn)為“暴風(fēng)雪征”109 例，其中正常組60 例，病例組49 例。兩組左、右側(cè)下肢常規(guī)超聲參數(shù)及SWE 參數(shù)比較見表1，2和圖3～7。與正常組比較，病例組左、右側(cè)比目魚肌楊氏模量值和右側(cè)腘靜脈峰值流速均減低，左、右側(cè)腘靜脈最大管徑和腘靜脈瘀滯指數(shù)均增大，左、右側(cè)下肢“暴風(fēng)雪征”分度以中、重度為主（76.8%、85.7%），分型以中央型、全管腔型為主（79.7%、87.8%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組左側(cè)腘靜脈峰值流速比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組左側(cè)下肢常規(guī)超聲參數(shù)及SWE參數(shù)比較

表2 兩組右側(cè)下肢常規(guī)超聲參數(shù)及SWE參數(shù)比較

圖3 正常組（女，35歲）右側(cè)下肢常規(guī)超聲圖

圖4 病例組（男，57歲）右側(cè)下肢常規(guī)超聲圖，右側(cè)比目魚肌肌腹內(nèi)可見肌肉靜脈擴(kuò)張，最大管徑為6.6 mm，“暴風(fēng)雪征”呈重度、全管腔型；CDFI探及自發(fā)血流信號(hào)微弱。RMCV：右側(cè)小腿肌肉靜脈

圖5 病例組（女，62歲）右側(cè)下肢常規(guī)超聲圖，右側(cè)比目魚肌肌腹內(nèi)可見肌肉靜脈叢擴(kuò)張，其內(nèi)可見局限于肌肉靜脈叢的血栓回聲；CDFI于管腔內(nèi)未探及自發(fā)血流信號(hào)。RMCVT：右側(cè)小腿肌肉靜脈血栓

圖6 正常組（女，35歲）左、右側(cè)下肢SWE圖

圖7 病例組（女，76歲）左、右側(cè)下肢SWE圖

二、ROC 曲線分析左、右側(cè)下肢常規(guī)超聲參數(shù)及SWE參數(shù)預(yù)測(cè)遠(yuǎn)端血流滯緩的診斷效能

1.左側(cè)下肢常規(guī)超聲參數(shù)及SWE 參數(shù)預(yù)測(cè)遠(yuǎn)端血流滯緩的診斷效能：左側(cè)比目魚肌楊氏模量值、“暴風(fēng)雪征”分度、“暴風(fēng)雪征”分型預(yù)測(cè)下肢遠(yuǎn)端血流滯緩的曲線下面積（AUC）分別為0.960、0.910、0.902；左側(cè)腘靜脈最大管徑、腘靜脈峰值流速及腘靜脈瘀滯指數(shù)預(yù)測(cè)下肢遠(yuǎn)端血流滯緩的AUC 均低于0.700，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性差。見表3 和圖8。

表3 左側(cè)下肢常規(guī)超聲參數(shù)及SWE參數(shù)預(yù)測(cè)遠(yuǎn)端血流滯緩的ROC曲線分析

圖8 左側(cè)下肢常規(guī)超聲參數(shù)及SWE 參數(shù)預(yù)測(cè)遠(yuǎn)端血流滯緩的ROC曲線圖

2.右側(cè)下肢常規(guī)超聲參數(shù)及SWE 參數(shù)預(yù)測(cè)遠(yuǎn)端血流滯緩的診斷效能：右側(cè)比目魚肌楊氏模量值、“暴風(fēng)雪征”分度、“暴風(fēng)雪征”分型預(yù)測(cè)下肢遠(yuǎn)端血流滯緩的AUC 分別為0.950、0.920、0.924；右側(cè)腘靜脈最大管徑、腘靜脈峰值流速及腘靜脈瘀滯指數(shù)預(yù)測(cè)下肢遠(yuǎn)端血流滯緩的AUC 均低于0.700，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性差。見表4和圖9。

表4 右側(cè)下肢常規(guī)超聲參數(shù)及SWE參數(shù)預(yù)測(cè)遠(yuǎn)端血流滯緩的ROC曲線分析

圖9 右側(cè)下肢常規(guī)超聲參數(shù)及SWE 參數(shù)預(yù)測(cè)遠(yuǎn)端血流滯緩的ROC曲線圖

討論

隨著超聲新技術(shù)的發(fā)展，對(duì)于DVT 的檢出更加靈敏，能夠幫助臨床早期檢出下肢深靜脈血栓，作為常見且易早期產(chǎn)生的DVT 類型，IDDVT 的防治越來越受到臨床關(guān)注。由于下肢遠(yuǎn)端深靜脈遠(yuǎn)離心臟且在大部分自然體位狀態(tài)下低于心臟水平，其回流動(dòng)力主要來源于小腿肌肉活動(dòng)時(shí)對(duì)靜脈管腔的壓迫作用推進(jìn)血液向近心段深靜脈流動(dòng)［7］。當(dāng)患者下肢制動(dòng)時(shí)，下肢遠(yuǎn)端深靜脈因小腿肌肉活動(dòng)減弱導(dǎo)致回流動(dòng)力匱乏，幾乎僅能依靠血管自發(fā)灌注、引流作用回流血液，使得血流滯緩易誘發(fā)IDDVT 產(chǎn)生［12-13］。另一方面，既往研究［3，14］指出，IDDVT 引發(fā)致死性肺栓塞、血栓復(fù)發(fā)及后遺癥方面的概率均低于近段DVT，盲目的抗凝溶栓帶來的臨床收益可能不及出血風(fēng)險(xiǎn)增加對(duì)患者造成的威脅，但其血栓向近端靜脈蔓延、脫落的風(fēng)險(xiǎn)受個(gè)體因素影響而無法確定，目前多認(rèn)為對(duì)于IDDVT 患者制定合適的治療策略需結(jié)合患者自身基礎(chǔ)疾病情況及密切的超聲隨訪復(fù)查［4，14］。常規(guī)超聲檢查是目前臨床檢測(cè)下肢DVT 的首選影像學(xué)診斷方法，其可通過直觀顯示靜脈血管結(jié)構(gòu)、管腔內(nèi)血流分布及流速等對(duì)深靜脈血流滯緩狀態(tài)進(jìn)行定性判斷，同時(shí)獲取對(duì)應(yīng)的解剖形態(tài)及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。本研究結(jié)果顯示，與正常組比較，病例組右側(cè)腘靜脈峰值流速減低，左、右側(cè)腘靜脈最大管徑和腘靜脈瘀滯指數(shù)均增大，左、右側(cè)下肢“暴風(fēng)雪征”分度以中、重度為主（76.8%、85.7%），分型以中央型、全管腔型為主（79.1%、87.8%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組左側(cè)腘靜脈峰值流速比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明常規(guī)超聲檢查仍具備評(píng)估遠(yuǎn)端深靜脈區(qū)域血流滯緩狀態(tài)的能力。但下肢靜脈血管的常規(guī)超聲圖像易受設(shè)備成像參數(shù)、檢查者操作習(xí)慣、下肢屈曲角度［14］等因素影響；且遠(yuǎn)端深靜脈管徑細(xì)小、自發(fā)血流信號(hào)微弱，故臨床應(yīng)用常規(guī)超聲定量評(píng)估遠(yuǎn)端深靜脈血流滯緩的準(zhǔn)確性較低。本研究ROC 曲線分析顯示，左、右側(cè)腘靜脈最大管徑、腘靜脈峰值流速及腘靜脈瘀滯指數(shù)預(yù)測(cè)遠(yuǎn)端血流滯緩的AUC均低于0.700，提示預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性均較差。表明腘靜脈最大管徑、腘靜脈峰值流速及腘靜脈血流瘀滯指數(shù)三者診斷效能接近且均不理想。“暴風(fēng)雪征”分度及分型半定量評(píng)估也提示了較好的診斷效能（左、右側(cè)下肢分度及分型的AUC 均高于0.900），該方法具有較為規(guī)范且簡(jiǎn)便的分度、分型判定標(biāo)準(zhǔn)，是目前常規(guī)超聲半定量評(píng)估遠(yuǎn)端深靜脈血流滯緩的重要方法。本研究由同一設(shè)備采集和同一醫(yī)師判讀圖像，但實(shí)際臨床工作中難以保證患者在相同設(shè)備及檢查醫(yī)師條件下隨訪復(fù)查，由于對(duì)“暴風(fēng)雪征”分度及分型均依賴于檢查者對(duì)超聲圖像的主觀判讀，在不同設(shè)備、不同檢查者的情況下可重復(fù)性差，無法作為評(píng)估血流滯緩程度的通用標(biāo)準(zhǔn)。另外，目前常用的評(píng)估下肢DVT 形成風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)［15］中，常規(guī)超聲檢查并未作為主要參考項(xiàng)目，其原因在于常規(guī)超聲檢查對(duì)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估尚缺乏準(zhǔn)確、定量、客觀的方法。

SWE 通過超聲探頭在組織深部聚焦產(chǎn)生局部聲輻射力推動(dòng)組織產(chǎn)生剪切波并實(shí)時(shí)捕獲剪切波的演變，能夠?qū)崟r(shí)、定量、準(zhǔn)確反映組織彈性特征，其操作無需操作者主動(dòng)加壓，可重復(fù)性及客觀性較傳統(tǒng)應(yīng)變式彈性成像更佳。比目魚肌作為下肢遠(yuǎn)端深靜脈回流的主要肌泵結(jié)構(gòu)，既往研究［7，16-17］證實(shí)通過SWE 能夠準(zhǔn)確測(cè)定比目魚肌肌腹硬度，從而定量評(píng)估肌泵功能并以此反映遠(yuǎn)端深靜脈回流能力。本研究結(jié)果顯示，病例組左、右側(cè)比目魚肌楊氏模量值均較正常組減低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），提示SWE 具備分辨正常肢體與遠(yuǎn)端深靜脈血流滯緩狀態(tài)病例肢體的能力。ROC 曲線分析顯示，左、右側(cè)比目魚肌楊氏模量值預(yù)測(cè)遠(yuǎn)端深靜脈血流滯緩的AUC 分別為0.960、0.950，靈敏度分別為92.06%、95.92%，特異性分別為97.26%、91.95%。其對(duì)遠(yuǎn)端深靜脈血流滯緩狀態(tài)的診斷效能高于常規(guī)超聲參數(shù)。另外，左、右側(cè)比目魚肌楊氏模量值截?cái)嘀捣謩e為12.7 kPa及13.0 kPa，均低于正常比目魚肌松弛狀態(tài)楊氏模量參考值14.5 kPa［18］，表明遠(yuǎn)端深靜脈血流滯緩與比目魚肌硬度減低存在關(guān)聯(lián)。常規(guī)超聲檢查是從血流滯緩形成結(jié)果的角度進(jìn)行評(píng)價(jià)，比目魚肌作為遠(yuǎn)端深靜脈回流的動(dòng)力來源，對(duì)其硬度的評(píng)價(jià)是從血流滯緩狀態(tài)成因角度進(jìn)行評(píng)價(jià)，能同時(shí)明確比目魚肌功能是否存在減弱及減弱程度，更有利于臨床從病因角度進(jìn)行針對(duì)性的DVT 防治措施評(píng)估，協(xié)助臨床醫(yī)師在缺乏超聲密切隨訪的情況下也能更加合理地制定IDDVT個(gè)體化防治策略。

本研究的局限性：①受線陣探頭聲束穿透能力限制，本研究未納入肥胖及下肢水腫患者；②納入樣本量較??；③小腿肌肉靜脈擴(kuò)張缺乏公認(rèn)的常規(guī)超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，SWE 可定量檢測(cè)比目魚肌肉彈性，通過肌泵功能從成因角度定量反映遠(yuǎn)端深靜脈血流滯緩程度，在評(píng)估下肢深靜脈血流滯緩方面具有一定的臨床價(jià)值，為超聲定量評(píng)估IDDVT 形成風(fēng)險(xiǎn)及治療策略制定提供了較為客觀、可靠的參考依據(jù)。