鮮胚移植周期超聲參數(shù)預測體外受精-胚胎移植患者妊娠結局的臨床價值

王付敏 申向輝 尹素芳 侯曉英 張 歡

近年來，我國不孕癥發(fā)病率逐漸上升，隨著科學技術的發(fā)展及人們生活觀念的改變，多數(shù)不孕的女性最終會選擇體外受精-胚胎移植（in vitro fertilizationembryo transfer，IVF-ET）［1］。目前鮮胚移植技術胚胎著床率為40%～60%，IVF-ET 技術的研究重點仍聚焦于提高患者的妊娠成功率［2-3］。研究［4］表明，IVF-ET患者妊娠成功率與胚胎本身質(zhì)量、子宮整體狀態(tài)及子宮內(nèi)膜容受性情況密切相關。子宮內(nèi)膜容受性是指胚胎被子宮內(nèi)膜接受和植入的能力，是保證胚胎成功著床，使胎兒和胎盤正常發(fā)育的前提，其影響因素包括子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)、血流動力學等［5］。IVF-ET 治療方案的制定需以子宮內(nèi)膜容受性參數(shù)作為參考依據(jù)，超聲是目前評價子宮內(nèi)膜容受性常用的檢查方法，子宮內(nèi)膜類型、容積、血流指數(shù)（FI）、搏動指數(shù)（PI）和阻力指數(shù)（RI）均可對子宮內(nèi)膜容受性進行評估，但較易受子宮動脈血流灌注波動等因素影響干擾診斷的準確性，而子宮內(nèi)膜血流參數(shù)變化可直觀準確地評估內(nèi)膜運動，實現(xiàn)更精準地探測胚胎著床部位血流灌注狀態(tài)［6-7］。本研究應用經(jīng)陰道超聲檢查IVF-ET患者子宮整體狀態(tài)及子宮內(nèi)膜下動脈收縮期峰值血流速度與舒張末期血流速度比值（S/D）、RI、PI、FI、血管指數(shù)（VI）、血管血流指數(shù)（VFI）和子宮內(nèi)膜FI、VI、VFI等超聲參數(shù)，探討鮮胚移植周期子宮內(nèi)膜容受性參數(shù)預測IVF-ET患者妊娠結局的臨床價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2020年7月至2023年1月在我院就診的98例IVF-ET 患者，根據(jù)患者移植術后12～14 d 是否妊娠將其分為妊娠組59 例和非妊娠組39 例，其中妊娠組年齡20～40 歲，平均（30.23±4.72）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～26 kg/m2，平均（22.35±1.54）kg/m2；非妊娠組年齡21～38 歲，平均（29.35±3.95）歲，BMI 18～26 kg/m2，平均（21.74±1.67）kg/m2。納入標準：①首次接受IVF-ET 治療；②血常規(guī)及肝腎功能正常；③無子宮、卵巢手術史；④促卵泡激素＜8 U/ml，基礎竇卵泡數(shù)≥8 個。排除標準：①入組前1 個月內(nèi)使用過激素類藥物或促排卵藥物；②存在自身免疫系統(tǒng)疾??；③伴子宮腺肌癥、子宮卵巢內(nèi)膜異位癥、卵巢腫瘤、宮頸病變者；④卵巢功能減退或卵巢功能早衰。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用GE Voluson E10彩色多普勒超聲診斷儀，RIC 5-9-D 探頭，頻率4～9 MHz。在移植胚胎當天對患者進行子宮內(nèi)膜檢查，先行常規(guī)超聲測量子宮內(nèi)膜厚度，觀察子宮內(nèi)膜形態(tài)，依據(jù)文獻［8］將子宮內(nèi)膜形態(tài)分為三線型（A 型）、過渡型（B 型）、均質(zhì)強回聲型（C型）；于子宮矢狀切面內(nèi)膜與肌層交界處能量多普勒獲取子宮螺旋動脈血流頻譜，檢測子宮內(nèi)膜下S/D、RI和PI。對檢測區(qū)進行三維重建，通過VOCAL分析軟件得到內(nèi)膜容積，直方圖分析軟件自動計算FI、VI、VFI；選擇內(nèi)膜下區(qū)域厚度1 mm，獲得子宮內(nèi)膜FI、VI、VFI。以上操作均由5年以上工作經(jīng)驗的超聲主治醫(yī)師完成。

2.妊娠診斷標準［9］：新鮮胚胎移植術后12～14 d 行血人絨毛膜促性腺激素檢測，檢測結果為陽性者行經(jīng)陰道超聲檢出宮內(nèi)妊娠囊、卵黃囊即可診斷妊娠。

3.一般資料獲?。和ㄟ^電子病歷獲取年齡、BMI；于移植胚胎當天，采集空腹靜脈血5 ml，離心后取上清液。采用化學發(fā)光法檢測血清雌二醇（E2）、促黃體生成素（LH）和促卵泡生成素（FSH）水平。

三、統(tǒng)計學處理

應用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件，計量資料以x±s表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例或率表示，兩組比較采用χ2檢驗。應用Logistic 回歸分析IVF-ET患者妊娠結局的獨立影響因素，并建立聯(lián)合應用模型。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析各超聲參數(shù)單獨及聯(lián)合應用預測IVF-ET 患者妊娠結局的診斷效能；曲線下面積（AUC）比較采用Delong檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

一、兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（x±s）

二、兩組患者超聲參數(shù)比較

妊娠組患者子宮內(nèi)膜下S/D、PI、RI 均低于非妊娠組，子宮內(nèi)膜和子宮內(nèi)膜下FI、VI、VFI 均高于非妊娠組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；兩組患者子宮內(nèi)膜厚度、容積及形態(tài)比較差異均無統(tǒng)計學意義。見表2和圖1，2。

圖1 妊娠組一患者（30歲）聲像圖

圖2 非妊娠組一患者（29歲）聲像圖

表2 兩組患者超聲參數(shù)比較

三、超聲參數(shù)預測IVF-ET 患者妊娠結局的診斷效能

1.以子宮內(nèi)膜下S/D、RI、PI、FI、VI、VFI和子宮內(nèi)膜FI、VI、VFI為自變量，妊娠結局為因變量進行Logistic 回歸分析，結果顯示子宮內(nèi)膜下S/D、PI、VI 和子宮內(nèi)膜VI、VFI 為預測IVF-ET 患者妊娠結局的獨立影響因素（OR=2.782、2.354、2.656、3.529、2.861，均P＜0.05），基于此建立聯(lián)合應用模型為：Logit（P）=-6.013+1.025×子宮內(nèi)膜下S/D+3.428×子宮內(nèi)膜下PI+0.831×子宮內(nèi)膜下VI+0.633×子宮內(nèi)膜VI+5.934×子宮內(nèi)膜VFI。

2.ROC曲線分析顯示，子宮內(nèi)膜下S/D、PI、VI和子宮內(nèi)膜VI、VFI單獨及聯(lián)合應用預測IVF-ET 患者妊娠結局的AUC 分別為0.796、0.736、0.735、0.780、0.725 和0.978，其中聯(lián)合應用預測IVF-ET 患者妊娠結局的AUC 最高，與各超聲參數(shù)單獨預測的AUC 比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；其對應的靈敏度為94.9%，特異度為41.0%。見圖3和表3。

圖3 超聲參數(shù)預測IVF-ET患者妊娠結局的ROC曲線圖

表3 超聲參數(shù)預測IVF-ET患者妊娠結局的ROC曲線分析

討論

IVF-ET技術的胚胎著床率受子宮內(nèi)膜容受性、胚胎質(zhì)量、子宮整體狀態(tài)及其他因素影響，其中子宮內(nèi)膜容受性和卵巢反應性均為影響胚胎成功著床的重要指標，研究［10-12］表明，67%的胚胎著床失敗可能原因為子宮內(nèi)膜容受性差。目前臨床評估子宮內(nèi)膜容受性的金標準為子宮內(nèi)膜活檢，但其為有創(chuàng)性檢查，患者的接受度和醫(yī)師的可實施性均不理想。超聲能夠對患者子宮內(nèi)膜厚度、容積及形態(tài)進行檢測，其中經(jīng)陰道三維超聲可更加直觀地觀察子宮內(nèi)膜整體狀況，在臨床診斷及治療中更具有優(yōu)勢［13-14］。本研究應用經(jīng)陰道三維超聲檢測鮮胚移植周期子宮內(nèi)膜下S/D、RI、PI、FI、VI、VFI 和子宮內(nèi)膜FI、VI、VFI 等超聲參數(shù)評估子宮內(nèi)膜容受性，旨在探討其聯(lián)合診斷預測IVF-ET患者妊娠結局的臨床價值。

子宮螺旋動脈血管豐富，子宮內(nèi)膜下S/D、RI、PI、FI、VI、VFI 和子宮內(nèi)膜FI、VI、VFI 均可準確反映胚胎著床部位的血流灌注情況，進而對患者子宮內(nèi)膜容受性進行評估［15］。本研究妊娠組患者鮮胚移植周期子宮內(nèi)膜下PI、S/D、RI 均低于非妊娠組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），表明PI、RI 的升高可能影響血流灌注狀況，導致供血障礙，而較低的血管阻力和良好的卵巢、子宮血流灌注狀況則更有利于妊娠［16］。胡濤等［17］研究指出，優(yōu)質(zhì)胚胎患者左側子宮動脈血管阻力低時可促進內(nèi)膜接納胚胎，有助于維持妊娠狀態(tài)，提示右側子宮動脈PI和S/D對妊娠結局具有一定的預測價值。石富文等［18］研究則認為，自然周期中子宮內(nèi)膜下血流灌注波動范圍較大，較易受各種因素影響干擾診斷的準確性，而子宮內(nèi)膜血流可真實反映胚胎著床所需的血流灌注狀態(tài)，直觀地顯示內(nèi)膜運動和血流參數(shù)變化情況，對子宮的血供進行高效準確的評估。本研究妊娠組患者子宮內(nèi)膜和子宮內(nèi)膜下FI、VI、VFI均高于非妊娠組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），說明子宮螺旋動脈的微血管灌注狀況可以客觀地評估子宮內(nèi)膜容受性，且充足的子宮供血和良好的子宮內(nèi)膜發(fā)育狀況是成功妊娠的前提。與既往研究［19-21］結論一致。但由于單個指標預測靈敏度和特異度有限，且檢測數(shù)據(jù)的可重復性受患者個體情況和檢測人員操作及儀器等客觀因素影響較大，本研究應用Logistic 回歸分析建立各超聲參數(shù)聯(lián)合應用模型，繪制ROC曲線分析各超聲參數(shù)單獨及聯(lián)合應用預測IVF-ET患者妊娠結局的診斷效能，結果顯示子宮內(nèi)膜下S/D、PI、VI 和子宮內(nèi)膜VI、VFI 預測IVF-ET 患者妊娠結局的AUC分別為0.796、0.736、0.735、0.780、0.725、0.978，其中各超聲參數(shù)聯(lián)合應用預測妊娠結局的AUC 最高，與各超聲參數(shù)單獨預測的AUC 比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），說明子宮內(nèi)膜下S/D、PI、VI 和子宮內(nèi)膜VI、VFI 聯(lián)合應用的診斷效能優(yōu)于各超聲參數(shù)單獨應用。其對應的靈敏度為94.9%，但是特異度較低，僅41.0%，分析其原因為臨床實際操作中超聲檢查受設備或人為因素的影響，可能出現(xiàn)妊娠結局良好的IVFET 患者子宮內(nèi)膜下S/D、PI、RI 降低，VI 升高，以及子宮內(nèi)膜VI、VFI升高等異常表現(xiàn)，使臨床誤診率顯著升高，導致各超聲參數(shù)聯(lián)合應用的特異度降低。此外，子宮內(nèi)膜下S/D、PI、VI和子宮內(nèi)膜VI、VFI等超聲參數(shù)的檢測會受到圖像灰度陰影影響，故臨床應嚴格遵循超聲檢查規(guī)范的操作流程，對于有疑問的超聲診斷結果應及時進行復查，以降低誤診的風險。

綜上所述，鮮胚移植周期子宮內(nèi)膜下S/D、PI、VI、和子宮內(nèi)膜VFI、VI 均可預測IVF-ET 患者妊娠結局，且多參數(shù)聯(lián)合檢測的預測價值更高。但本研究樣本量偏小，且不同型號儀器、檢測時間、檢測人員均可能對結果有一定影響，待今后擴大樣本量深入研究。