罕見的白色泡沫狀分泌物結(jié)膜炎1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

黃 丹,劉 琛,殷小龍,鄧 燕

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科,南昌 330006)

結(jié)膜炎是眼科門診最常見的疾病,眼睛紅、有分泌物是常見的主訴,分泌物根據(jù)病因不同可見膿性、黏膿性、漿液性、黏稠絲狀、水樣等。南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科接診1例分泌物呈白色泡沫狀(類似肥皂泡沫)的患兒,結(jié)合該患者的診治經(jīng)過以及中國知網(wǎng)、萬方、Pubmed、GeenMedical等數(shù)據(jù)庫檢索的相關(guān)文獻(xiàn),將其臨床特征和診治過程報(bào)告如下。

1 臨床資料

患兒,男,10歲,因雙眼紅、癢1月余,加重6 d于2021-09-01至南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科門診就診?；純杭覍僭V就診前1個(gè)月患兒出現(xiàn)雙眼紅、癢,自行給予眼藥水(3次·d-1)治療(自訴是家屬用于抗疲勞用剩的眼藥水,具體不詳),癥狀未見明顯好轉(zhuǎn),就診前15 d于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,局部給予左氧氟沙星滴眼液(3次·d-1)、金霉素眼膏(晚上睡前1次)對癥治療5 d,全身給予口服頭孢類抗生素(2次·d-1)、靜脈滴注阿奇霉素(1次·d-1)、維生素C(1次·d-1)等治療3 d,癥狀較前好轉(zhuǎn),自行停藥,6 d前下鄉(xiāng)游玩后眼紅眼癢癥狀加重,使用左氧氟沙星滴眼液(3次·d-1)、金霉素眼膏(晚上睡前1次)對癥治療未見明顯好轉(zhuǎn),并出現(xiàn)白色泡沫狀分泌物?；純杭覍偌盎純涸V無外傷史、異物史,既往有季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎、鼻炎病史。?？茩z查:視力 右眼1.0 左眼1.2-2(國際標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表),雙眼內(nèi)外眥角可見大量分泌物,呈白色泡沫狀(似細(xì)膩肥皂泡沫),球結(jié)膜充血呈晦暗色,瞼結(jié)膜可見大量濾泡及少許血管模糊,角膜點(diǎn)狀上皮混濁,前房中深,房水透明,瞳孔圓,余檢查均未見明顯異常(封三圖1)。輔助檢查:結(jié)膜分泌物培養(yǎng)未生長真菌、凝固酶陰性葡萄球菌少量,表皮正常定值菌群?；诩韧^敏性體質(zhì),病程遷延,下鄉(xiāng)接觸花草樹木后病情加重的病史,以及結(jié)膜色澤和濾泡形態(tài)等體征,初步診斷:過敏性結(jié)膜炎。

A:右眼;B:左眼。圖1 患兒治療前雙眼照片(2021-09-01)

囑停用之前藥物,予鹽酸氮卓斯汀滴眼液(3次·d-1)、普拉洛芬滴眼液(4次·d-1)、重組牛堿性成纖維細(xì)胞因子眼用凝膠(3次·d-1)治療。3 d 后門診復(fù)查,自訴眼癢眼紅癥狀較前好轉(zhuǎn),分泌物明顯減少,僅下午少許白色泡沫狀分泌物,囑繼續(xù)使用當(dāng)前藥物,治療10 d后復(fù)查:臨床癥狀均緩解,無白色泡沫狀分泌物(封三圖2)。

A:右眼;B:左眼。圖2 患兒治療后雙眼照片(2021-09-11)

2 討論

結(jié)膜與多種多樣的微生物以及外界環(huán)境直接接觸,眼表的特異性和非特異性防護(hù)機(jī)制使其具備一定的預(yù)防感染和局限感染的能力,但是,當(dāng)防御能力減弱或者外界致病因素增強(qiáng),則會引發(fā)結(jié)膜炎。結(jié)膜炎以微生物感染多見,常為細(xì)菌、病毒、衣原體,偶可見真菌、立克次體和寄生蟲感染;而非致病菌感染所致的結(jié)膜炎,如物理性化學(xué)性因素刺激、免疫性病變也很常見。結(jié)膜分泌物是結(jié)膜炎常見體征,淋病奈瑟菌、腦膜炎球菌通常引起膿性分泌物,細(xì)菌性或衣原體感染通常引起黏液膿性分泌物,病毒性結(jié)膜炎的分泌物呈水樣或漿液性,過敏性結(jié)膜炎分泌物通常呈黏稠絲狀,而本例患兒初診表現(xiàn)為白色泡沫狀分泌物。

以“結(jié)膜炎” “過敏性結(jié)膜炎” “泡沫狀分泌物” “白色泡沫狀分泌物” “conjunctivitis” “allergic conjunctivitis” “病例報(bào)告”為關(guān)鍵詞在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、Pubmed及GeenMedical進(jìn)行檢索,僅在“中國老年健康論壇2015暨首屆中國老年健康服務(wù)大會”檢索到有2篇眼部分泌物呈白色泡沫狀的報(bào)道:一篇是患兒將組織碎片放入眼中而結(jié)膜滲出物呈現(xiàn)白色分泌物[1],另一篇是1例患者行骨髓干細(xì)胞移植術(shù)后出現(xiàn)瞼緣白色泡沫狀分泌物[2]。

臨床上慢性支氣管炎[3]、汗腺癌并胸膜轉(zhuǎn)移[4]等可出現(xiàn)咳白色泡沫痰;鵪鶉霍亂病[5]、急性烷基苯類中毒[6]、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒[7]、急性豆薯子中毒[8]等口鼻腔可見白色泡沫狀分泌物;滴蟲性陰道炎[9]時(shí)分泌物可呈淡黃色泡沫樣;低致病性禽流感病毒[10]、兔病毒性出血癥病毒[11]、雞支原體病[12]、綠膿桿菌病[13]等也可出現(xiàn)眼部泡沫狀分泌物;但這都和本例患兒表現(xiàn)完全不同。筆者也曾懷疑患兒有外傷和異物史,但經(jīng)過充分的詢問病史和檢查,排外外傷或者異物;再結(jié)合患兒的既往病史,球結(jié)膜色澤和瞼結(jié)膜充血及濾泡,擬診為季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎,予抗組胺和抗炎滴眼液,以及修復(fù)角膜上皮,起到良好的治療效果。第一次院外居家用藥后稍好轉(zhuǎn),與抗炎滴眼液及全身用藥暫緩結(jié)膜炎有關(guān),而過敏性結(jié)膜炎并未得到解決,停藥后癥狀再次加重,與下鄉(xiāng)再次接觸過敏原而加重病情有關(guān)。

過敏性結(jié)膜炎是結(jié)膜對過敏原刺激產(chǎn)生超敏反應(yīng)所引起的一類疾病,主要與IgE介導(dǎo)的Ⅰ型超敏反應(yīng)及T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的Ⅳ型超敏反應(yīng)有關(guān)[14]。眼表變應(yīng)原與已致敏的肥大細(xì)胞表面IgE結(jié)合,立刻啟動過敏性結(jié)膜炎的早期相反應(yīng),誘導(dǎo)淚液中的組胺、胰蛋白酶、前列腺素和白三烯等分泌增加,持續(xù)20～30 min。4～6 h后,出現(xiàn)晚期相反應(yīng),多種炎癥細(xì)胞浸潤,尤其是嗜酸性粒細(xì)胞,此外還有中性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞。嗜酸性粒細(xì)胞被認(rèn)為是過敏性結(jié)膜炎患者結(jié)膜炎性細(xì)胞浸潤的特有成分,非過敏性結(jié)膜炎的患者及正常人結(jié)膜沒有嗜酸性粒細(xì)胞。目前臨床上關(guān)于Ⅰ型過敏反應(yīng)的檢測方法主要包括:1)淚液或血液IgE抗體檢測,但在我國并不常用;2)過敏原應(yīng)激試驗(yàn)因眼表反應(yīng)較大,患者比較排斥,臨床應(yīng)用不多;3)結(jié)膜嗜酸性粒細(xì)胞的鑒定,結(jié)膜刮片或印跡細(xì)胞學(xué)檢查。遺憾的是,本例患兒未能及時(shí)采集標(biāo)本,缺乏結(jié)膜嗜酸性粒細(xì)胞鑒定的佐證。

兒童過敏性結(jié)膜炎在各人群中患病率差異較大,從 3.4%～40.0%不等[15-16],近期研究[17]表明,過敏性結(jié)膜炎在兒童晚期或青少年時(shí)期達(dá)到發(fā)病頂峰,已成為小兒眼病專家最為關(guān)注的兒童眼表問題之一。不僅長期影響生活質(zhì)量,而且通過反復(fù)的過敏性發(fā)作導(dǎo)致其不斷惡化,最終影響患者的工作效率和社會勞動力成本[17]。同時(shí)很多眼部疾病與過敏性結(jié)膜炎癥狀相似,需仔細(xì)鑒別,如感染性結(jié)膜炎、藥物毒性結(jié)膜炎、自身免疫性角結(jié)膜炎及干眼癥,部分淚道疾病,如淚道不完全阻塞和淚小管炎等也易與之混淆[18]。眼睛過敏通常是一個(gè)診斷和治療不足的健康問題,據(jù)報(bào)道,盡管40%美國人罹患過敏性結(jié)膜炎,但僅10%患者會選擇就醫(yī)[19-20],大多數(shù)患者通過非處方藥治療或者不予處理。且兒童較難準(zhǔn)確表達(dá)自身癥狀,臨床檢查配合度偏低,常造成此病的漏診、誤診,臨床治療效果欠佳[21]。本組患兒發(fā)病后就未正規(guī)診治,點(diǎn)家里用剩的滴眼液,癥狀稍好轉(zhuǎn)自行停藥,導(dǎo)致病情反復(fù)并加重,如后續(xù)未得到正規(guī)眼科治療,有可能導(dǎo)致角膜并發(fā)癥和屈光傳導(dǎo)介質(zhì)異常[22],如角膜瘢痕、角膜血管翳[23]、干眼癥[24]、近視、散光[25]等。有研究[26]表明,過敏性結(jié)膜炎患兒的近視發(fā)病率及風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。甚至有學(xué)者[27]發(fā)現(xiàn),季節(jié)過敏性結(jié)膜炎與黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度的增加有關(guān),其原因考慮可能與疾病的炎癥性質(zhì)有關(guān)。

過敏性結(jié)膜炎的治療根據(jù)臨床表現(xiàn)不同而呈現(xiàn)差異性,已確診過敏原的患兒,首先避免接觸過敏原,如癥狀較輕,眼瞼冷敷、局部人工淚液治療即可,癥狀較重則要加用抗組胺藥、肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑、非甾體類抗炎藥及血管收縮劑,甚至激素對癥治療,病情穩(wěn)定后也需使用雙效作用藥物及人工淚液繼續(xù)治療提高臨床療效[28-29]。過敏性結(jié)膜炎的患者93%都患有過敏性鼻炎,臨床治療時(shí),同時(shí)進(jìn)行眼科、耳鼻喉科等科室聯(lián)合治療療效更好[30-31]。在過敏性結(jié)膜炎通常由全科醫(yī)生診斷和處理,導(dǎo)致診斷不足,除非治療無效,或者病情嚴(yán)重影響視力時(shí)才會選擇眼科專家治療[20]。

本文報(bào)告的罕見過敏性結(jié)膜炎患兒,其白色泡沫狀分泌物的致病原因未知,尚需進(jìn)一步研究。