不同術(shù)式治療乳腺良性葉狀腫瘤效果的對比分析

段小偉,呂夢, 張丁

乳腺良性葉狀腫瘤為乳腺間葉組織形成的腫瘤,存在惡變可能,確診后需立即手術(shù)治療[1]。開放手術(shù)為傳統(tǒng)手術(shù)方案,通過病灶表面做切口切除病灶,具有術(shù)野清晰、操作簡單等特點,病灶清除完全[2]。但此種術(shù)式創(chuàng)傷相對較大,且術(shù)后皮膚表面瘢痕明顯,影響術(shù)后外表美觀度。近年來,隨微創(chuàng)醫(yī)學(xué)發(fā)展,微創(chuàng)旋切術(shù)應(yīng)用于乳腺良性葉狀腫瘤的頻率逐漸增加,通過超聲引導(dǎo)、真空泵負(fù)壓吸引、旋轉(zhuǎn)切割等方式清除病灶,具創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢,可減少患者術(shù)后手術(shù)瘢痕。但此種術(shù)式對病灶清除效果和病灶復(fù)發(fā)率的影響仍有待研究[3-4]。為此,本次研究選我院2019年1月—2020年11月收治的擬行乳腺良性葉狀腫瘤手術(shù)患者94例,探究上述兩種術(shù)式治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選我院2019年1月—2020年11月收治的乳腺良性葉狀腫瘤患者94例,根據(jù)手術(shù)方案不同將患者分為A組(47例,腫瘤數(shù)量53個)和B組(47例,腫瘤數(shù)量56個),手術(shù)方式選擇綜合臨床醫(yī)生建議和患者意愿確定。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本次研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)影像學(xué)、病理組織穿刺確診;(2)年齡≥18歲;(3)既往無乳腺葉狀腫瘤病史;(4)乳腺影像報告和數(shù)據(jù)分級系統(tǒng)(BI-RADS)3～4A級;(5)對本次研究知情同意。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)治療不耐受;(2)術(shù)后病理診斷為惡性葉狀腫瘤或交界性葉狀腫瘤;(3)合并其他惡性腫瘤;(4)乳腺手術(shù)史、放化療史;(5)資料不完整,術(shù)后失訪。

1.3 方法 A組。采用傳統(tǒng)開放式手術(shù)治療,術(shù)前超聲檢查確認(rèn)病灶位置,皮膚表面標(biāo)記;患者取仰臥位,肘關(guān)節(jié)屈曲,肩關(guān)節(jié)外展;局麻,經(jīng)乳暈外緣環(huán)形切開,游離皮瓣掀開皮下組織,鈍性分離腫瘤周圍皮下脂肪,充分暴露腫瘤;將腫瘤推至手術(shù)切口部位,保持腫瘤位置與乳腺導(dǎo)管平行,對腫瘤分離后梭形切除,處理乳腺殘腔,充分止血縫合;留置引流條,加壓包扎。病理組織送檢。B組。采用微創(chuàng)旋切術(shù)治療,床邊便攜彩色多普勒超聲(意大利百勝,Mylab Alpha eHD)定位,探頭頻率為4～9 MHz(線陣探頭9L4);旋切系統(tǒng)為安珂微創(chuàng)?；颊咂脚P于檢查床上,充分暴露雙側(cè)乳腺;以二維超聲、彩色多普勒超聲模式檢查病灶,記錄病灶大小、位置、回聲、包膜等情況;結(jié)合患者病灶位置,選擇側(cè)臥位或仰臥位,穿刺點周圍碘伏消毒鋪巾;乳房后間隙、腫瘤周圍、穿刺孔周圍局部1%利多卡因局麻。超聲引導(dǎo)下確認(rèn)病灶位置及最佳穿刺點,包括乳暈下緣、乳房外緣等,皮膚表面做0.4～0.5 cm切口,在超聲引導(dǎo)下插入旋切刀(8 G),病灶底部與凹槽對接后,應(yīng)用扇形反復(fù)旋切,直至在超聲顯示下病灶完全切除無殘留;吸出術(shù)區(qū)積血,退出旋切刀,局部壓迫10 min徹底止血,加壓包扎。病理組織送檢。

1.4 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、瘢痕長度。(2)疼痛感受。術(shù)前及術(shù)后1、3、7 d時,采用疼痛視覺模擬(VAS)評分[5]評估患者疼痛程度,指導(dǎo)患者在0～10 cm直線上從0 cm端向10 cm端劃線(表示完全不痛～劇痛),數(shù)值表示其疼痛感受。(3)瘢痕嚴(yán)重程度。術(shù)后7 d,采用溫哥華瘢痕評價量表(VSS)[6]評分評估瘢痕嚴(yán)重程度,包括柔軟度、血管分布、色澤、厚度四個維度,分?jǐn)?shù)越高表示瘢痕程度越嚴(yán)重;(4)并發(fā)癥發(fā)生率。記錄術(shù)后皮瓣壞死、局部感染、皮膚凹陷、血腫等并發(fā)癥發(fā)生例數(shù),計算并發(fā)癥發(fā)生率;并發(fā)癥發(fā)生率=發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)/總例數(shù)×100%。(5)2年復(fù)發(fā)率。2組患者持續(xù)隨訪2年,統(tǒng)計局部復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 B組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及瘢痕長度均小于A組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 2組患者手術(shù)前后疼痛程度比較 術(shù)前,2組患者VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1、3、7 d,B組VAS評分均低于A組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術(shù)前后疼痛程度比較分)

2.3 2組患者瘢痕嚴(yán)重程度比較 術(shù)后7 d,B組患者VSS評分柔軟度、血管分布、色澤及厚度四個維度評分均低于A組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者瘢痕嚴(yán)重程度比較分)

2.4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率比較 A組出現(xiàn)1例皮瓣壞死,行二次手術(shù)治療后愈合良好;2例局部感染,局部換藥聯(lián)合靜脈抗生素治療后切口逐漸愈合;4例皮膚凹陷患者,均癥狀輕微。2組各出現(xiàn)1例血腫,術(shù)后2周內(nèi)逐漸消退。B組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于A組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A組2例復(fù)發(fā)患者中,1例維持隨訪觀察,1例接受二次手術(shù)治療;B組3例復(fù)發(fā)患者均維持隨訪觀察。2組患者2年復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率比較

3 討論

乳腺良性葉狀腫瘤發(fā)病原因與內(nèi)分泌激素紊亂、纖維腺瘤、衛(wèi)生習(xí)慣等多種因素相關(guān),多發(fā)生于女性,主要表現(xiàn)為乳腺內(nèi)腫塊,少數(shù)患者會伴局部脹痛或刺痛,質(zhì)地有軟有硬,多為單側(cè)發(fā)病。多數(shù)腫瘤生長速度相對緩慢,但少數(shù)可迅速增大。部分患者因瘤體巨大而使局部皮膚變薄、充血、發(fā)亮,甚至引發(fā)皮膚潰瘍。該病存在惡變風(fēng)險,可變成乳房肉瘤,若血行轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)胸壁受侵[7]。因此,確診后需盡早接受手術(shù)切除治療,以阻止腫塊發(fā)展。但乳房為女性第二性征,手術(shù)治療除需保證治療效果外,還考慮外表美觀,包括乳房形狀、皮膚狀態(tài)等,以滿足患者愛美需求。傳統(tǒng)開放手術(shù)通過腫瘤皮膚表面切口清除腫瘤,雖可保證病灶清除質(zhì)量,但對乳房創(chuàng)傷較大,對乳房皮膚損傷明顯,影響患者對乳房美觀度的需求。為減少皮膚表面創(chuàng)傷,臨床目前傾向采用乳暈邊緣弧形切口進(jìn)行手術(shù)。此種術(shù)式主要優(yōu)勢為手術(shù)切口隱蔽,對乳房外表美觀影響較小[8]。但在腫瘤切除過程中,皮瓣游離范圍相對較廣,手術(shù)創(chuàng)傷相對較大,術(shù)后形成殘腔后可能會出現(xiàn)皮膚塌陷、血腫等情況,增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。微創(chuàng)旋切術(shù)為乳房良性腫瘤微創(chuàng)治療方案,通過在皮膚表面做微創(chuàng)切口,利用安珂微創(chuàng)旋切系統(tǒng),在超聲引導(dǎo)下直接達(dá)到病灶底部,并在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行病灶旋轉(zhuǎn)切割、病灶清除,可滿足小病灶切割清除需求[9]。手術(shù)創(chuàng)傷較小,術(shù)后康復(fù)速度較快,術(shù)后疼痛感受較輕[10]。但手術(shù)視野小,容易病灶殘留,出現(xiàn)腫瘤原位復(fù)發(fā)情況,影響治療效果。

本次研究結(jié)果顯示,B組手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量及瘢痕長度小于A組。分析原因可能為,傳統(tǒng)術(shù)式應(yīng)用乳暈切口進(jìn)行手術(shù)治療,雖可減少術(shù)后瘢痕對乳房外表形象影響,但術(shù)中需要通過長切口進(jìn)行皮瓣游離、腫瘤切除、處理殘腔,手術(shù)操作難度相對較大,對患者乳房血運(yùn)損傷較明顯,因此手術(shù)時間延長,且術(shù)中出血量增加,進(jìn)而會影響其術(shù)后康復(fù)速度,出現(xiàn)住院時間延長情況。實施微創(chuàng)旋切術(shù)治療中,通過建立小切口(0.4～0.5 cm)置入旋切刀后,直接進(jìn)行腫瘤切割清除,無需進(jìn)行皮瓣游離、腫瘤周圍組織處理,對腫瘤周圍軟組織及皮膚表面創(chuàng)傷較小,因此術(shù)中出血量較少,瘢痕長度較短[11-12]。同時,此種術(shù)式對軟組織處理環(huán)節(jié)減少,因此可縮短手術(shù)時間。

本研究中,術(shù)后1、3、7 d,B組VAS評分小于A組。考慮原因為,術(shù)后疼痛感受與局部創(chuàng)傷程度有關(guān),即術(shù)中血運(yùn)損傷程度越大、術(shù)后局部缺血越嚴(yán)重,其術(shù)后疼痛感受越明顯。實施傳統(tǒng)手術(shù)治療中,需進(jìn)行軟組織剝離,并將腫瘤推至切口后進(jìn)行分離切割,整個手術(shù)過程對患者乳房軟組織牽拉明顯,且對軟組織損傷較大,術(shù)中出血量較多,故術(shù)后疼痛感受相對較強(qiáng)烈。而實施微創(chuàng)旋切術(shù)治療中,軟組織創(chuàng)傷程度較小,術(shù)中無需過多軟組織牽拉操作,術(shù)后牽拉性疼痛感受較弱,且此種術(shù)式對患者血運(yùn)損傷較小,可提升局部康復(fù)速度,進(jìn)而可減少術(shù)后缺血對其疼痛感受影響,達(dá)到降低術(shù)后各個時間點VAS評分的效果[12-14]。術(shù)后7 d,B組VSS評分四個維度評分均小于A組。乳腺手術(shù)治療中,其瘢痕嚴(yán)重程度與手術(shù)切口長度、切口血運(yùn)損傷程度、皮下軟組織損傷情況等多種因素有關(guān);實施傳統(tǒng)手術(shù)方案治療中,盡管手術(shù)切口選擇在乳暈邊緣,此部位皮膚相對較薄,術(shù)后瘢痕相對隱蔽,但手術(shù)切口長度相對較長,術(shù)中皮下軟組織損傷嚴(yán)重,受局部缺血引發(fā)的氧化應(yīng)激反應(yīng)影響,可能會出現(xiàn)局部炎性增生、瘢痕長度較長等情況,因此術(shù)后仍會出現(xiàn)相對嚴(yán)重的瘢痕,影響預(yù)后。微創(chuàng)旋切術(shù)手術(shù)切口較短,即使形成瘢痕,但瘢痕范圍較小;且在應(yīng)用微創(chuàng)旋切術(shù)治療中,因?qū)浗M織創(chuàng)傷較小,切口下血運(yùn)相對完整,在手術(shù)切口愈合過程中可保證愈合速度及愈合質(zhì)量,避免因局部缺血引發(fā)的僵硬、顏色變化、瘢痕增生等情況,因此術(shù)后VSS評分相對較低[15-17]。

本次研究結(jié)果顯示,B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率小于A組,2組2年復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。傳統(tǒng)術(shù)式對患者軟組織及血運(yùn)損傷較重,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對較高;微創(chuàng)旋切術(shù)直接作用于病灶,減少病灶周圍軟組織及血運(yùn)損傷,降低并發(fā)癥發(fā)生率,對提升患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量、縮短住院時間有積極意義。病灶體積大小、醫(yī)生臨床操作技術(shù)水平等因素均可影響術(shù)后復(fù)發(fā)率[18-19]。石劍等[20]研究也發(fā)現(xiàn),與傳統(tǒng)手術(shù)方案相比,實施超聲引導(dǎo)真空輔助旋切治療,局部復(fù)發(fā)率無明顯增加(12.9% vs 11.1%),這與本次研究結(jié)果一致。

綜上所述,與傳統(tǒng)手術(shù)相比,微創(chuàng)旋切術(shù)治療乳腺良性葉狀腫瘤,可減少患者手術(shù)創(chuàng)傷、降低術(shù)后疼痛程度及并發(fā)癥發(fā)生率,不增加復(fù)發(fā)率。