肝膽管結(jié)石患者肝部分切除術(shù)后發(fā)生腹腔感染的危險(xiǎn)因素分析及預(yù)測(cè)模型構(gòu)建

曾華珺,劉婷婷,葉守婉,宋暖,魏明明

肝膽管結(jié)石與膽道系統(tǒng)慢性感染、膽紅素代謝異常及環(huán)境、飲食等因素存在密切關(guān)系,該病主要累及患者肝臟和膽道系統(tǒng),可導(dǎo)致肝臟膿腫、萎縮,嚴(yán)重影響其正常功能[1]。肝部分切除術(shù)能夠直接切除結(jié)石病灶和周圍受累肝組織,可有效預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā),但手術(shù)造成的創(chuàng)傷較大,部分患者術(shù)后發(fā)生腹腔感染,不利于身體康復(fù),甚至可能發(fā)展為敗血癥、肝衰竭[2-3]。目前針對(duì)肝部分切除術(shù)后發(fā)生腹腔感染危險(xiǎn)因素的研究較少,部分研究多集中在患者的性別、年齡等方面,本研究選取172例肝膽管結(jié)石患者,擬從術(shù)野沖洗水量、T型引流管留置數(shù)等入手,深入分析肝部分切除術(shù)后發(fā)生腹腔感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素,以幫助護(hù)理人員更好地制定護(hù)理干預(yù)對(duì)策,保護(hù)患者安全,改善整體預(yù)后質(zhì)量?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年2月—2023年1月于南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院接受肝部分切除術(shù)的172例肝膽管結(jié)石患者為研究對(duì)象。其中男90例,女82例;年齡41～76(56.23±7.08)歲;手術(shù)方式：開(kāi)腹手術(shù)108例,腹腔鏡手術(shù)64例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理審批號(hào)：2022008)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《膽道鏡在肝膽管結(jié)石病診斷與治療中的應(yīng)用專家共識(shí)(2019版)》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)符合肝部分切除術(shù)相關(guān)指征;(3)患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有上腹部手術(shù)史者;(2)肝膽管結(jié)石晚期并發(fā)門脈高壓、膽汁性肝硬化者;(3)合并凝血功能障礙者;(4)術(shù)前即存在感染性疾病者;(5)糖尿病患者。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法 通過(guò)腹部影像學(xué)檢查確定肝膽管結(jié)石的位置,分析患者肝膽管系統(tǒng)損傷、身體耐受、肝功能儲(chǔ)備等情況,合理制定手術(shù)方案和切除范圍;術(shù)中輔以膽總管探查術(shù),在膽道鏡引導(dǎo)下取出結(jié)石,留置T管引流;采用肝臟Glisson纖維鞘的選擇性入肝血流阻斷法,以降低保留肝組織缺血再灌注損傷風(fēng)險(xiǎn)。

1.3.2 腹腔感染判定 參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[5]中的腹腔感染判定標(biāo)準(zhǔn)：(1)腹肌緊張,腹部壓痛、反跳痛;(2)腹部B超或CT檢查顯示腹腔內(nèi)存在膿性滲出;(3)腹腔引流出膿性液體;(4)白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比增高;(5)體溫>38.0 ℃。

1.3.3 資料收集 于術(shù)前抽取患者空腹靜脈血5 mL,采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定總膽紅素(TBIL)、白蛋白(ALB)水平;收集患者性別、年齡、手術(shù)方式、術(shù)野沖洗水量、T型引流管留置數(shù)、是否存在術(shù)后膽汁漏、是否存在結(jié)石殘留等資料,由經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)的人員收集。

1.3.4 質(zhì)量控制 抽血后2 h內(nèi)將血液樣本送至實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢驗(yàn),一組人員檢驗(yàn)完畢后,由另一組人員完成復(fù)檢,共同分析并得到無(wú)異議的最終結(jié)果;錄入資料時(shí)由雙人錄入并核對(duì),確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 肝部分切除術(shù)后發(fā)生腹腔感染的單因素分析 172例接受肝部分切除術(shù)的肝膽管結(jié)石患者中,術(shù)后發(fā)生腹腔感染26例,感染發(fā)生率為15.12%。2組性別、手術(shù)方式、結(jié)石殘留情況、術(shù)前TBIL水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);感染組年齡≥60歲、術(shù)野沖洗水量<2 L、T型引流管留置數(shù)≥2根、術(shù)后膽汁漏、術(shù)前ALB<35 g/L的患者比例高于未感染組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 肝部分切除術(shù)后發(fā)生腹腔感染的單因素分析

2.2 肝部分切除術(shù)后發(fā)生腹腔感染的多因素Logistic回歸分析 以是否發(fā)生腹腔感染作為因變量,以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,賦值情況見(jiàn)表2。結(jié)果顯示,年齡≥60歲、術(shù)野沖洗水量<2 L、T型引流管留置數(shù)≥2根、術(shù)后膽汁漏、術(shù)前ALB<35 g/L是肝膽管結(jié)石患者肝部分切除術(shù)后發(fā)生腹腔感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 變量賦值表

表3 肝部分切除術(shù)后發(fā)生腹腔感染的多因素Logistic回歸分析

2.3 Logistic回歸模型對(duì)肝部分切除術(shù)后發(fā)生腹腔感染的預(yù)測(cè)價(jià)值 基于上述危險(xiǎn)因素構(gòu)建Logistic回歸預(yù)測(cè)模型,繪制ROC曲線顯示,該模型預(yù)測(cè)肝膽管結(jié)石患者肝部分切除術(shù)后發(fā)生腹腔感染的AUC為0.843(95%CI：0.759～0.927),靈敏度為0.955,特異度為0.689。見(jiàn)圖1。

圖1 Logistic回歸模型預(yù)測(cè)肝部分切除術(shù)后發(fā)生腹腔感染的ROC曲線

3 討論

肝膽管結(jié)石作為肝膽管常見(jiàn)疾病之一,有較高的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率,臨床上常采用肝部分切除術(shù)治療該病,直接切除結(jié)石所在位置的部分肝組織,能夠有效清除結(jié)石[6]。但在術(shù)后康復(fù)過(guò)程中,部分患者腹腔內(nèi)可能發(fā)生感染,嚴(yán)重時(shí)需要通過(guò)二次手術(shù)來(lái)清洗腹腔、修復(fù)膽管,增加了患者身心痛苦和醫(yī)療負(fù)擔(dān)[7]。陽(yáng)揭宇等[8]對(duì)54例行肝部分切除術(shù)治療的肝膽管結(jié)石患者進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)共有8例患者術(shù)后發(fā)生腹腔感染,感染發(fā)生率為14.8%。本研究中172例肝部分切除術(shù)的肝膽管結(jié)石患者,共有26例于發(fā)生術(shù)后腹腔感染,感染發(fā)生率為15.12%,這與上述研究結(jié)果基本一致。提示肝膽管結(jié)石患者肝部分切除術(shù)后存在一定的腹腔感染風(fēng)險(xiǎn),需要積極采取預(yù)防措施,降低感染發(fā)生率,從而改善患者預(yù)后,縮短康復(fù)時(shí)間。

通過(guò)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),影響肝膽管結(jié)石患者肝部分切除術(shù)后發(fā)生腹腔感染的因素主要包括年齡、術(shù)野沖洗水量、T型引流管留置數(shù)、術(shù)后膽汁漏及術(shù)前ALB水平。(1)年齡≥60歲。隨著年齡增長(zhǎng),患者的免疫功能、恢復(fù)能力逐漸減弱,腹腔內(nèi)創(chuàng)面的愈合速度減慢,容易受到病原菌侵襲而發(fā)生感染[9]。老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾病,體內(nèi)分泌活動(dòng)、代謝活動(dòng)紊亂,會(huì)對(duì)腹腔內(nèi)各臟器組織產(chǎn)生不利影響,最終導(dǎo)致腹腔感染風(fēng)險(xiǎn)增加[10]?；诖?需要加強(qiáng)對(duì)老年患者的圍術(shù)期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),準(zhǔn)確評(píng)估患者術(shù)前狀態(tài),積極控制基礎(chǔ)疾病,使患者在機(jī)體最佳狀態(tài)下完成手術(shù),以增強(qiáng)患者的耐受力[11]。(2)術(shù)野沖洗水量<2 L。夏旺寧等[12]認(rèn)為,若肝膽管結(jié)石患者的術(shù)野沖洗水量<2 L,則其在肝部分切除后更易發(fā)生腹腔感染,應(yīng)當(dāng)在術(shù)中適當(dāng)增加術(shù)野沖洗水量,以降低腹腔感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。肝部分切除術(shù)的創(chuàng)面較大,一旦術(shù)中沖洗不到位,容易殘留膽汁、污染物等,還可能影響手術(shù)視野,遺留未縫閉的膽道,使患者術(shù)后發(fā)生腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)增加[13]。在手術(shù)過(guò)程中,需要適當(dāng)增加術(shù)野沖洗水量,充分沖洗出腹腔內(nèi)污染物,以確保局部潔凈,同時(shí)改善手術(shù)視野,輔助術(shù)者更為準(zhǔn)確地完成相關(guān)操作,降低腹腔感染風(fēng)險(xiǎn)[14]。(3)T型引流管留置數(shù)≥2根。馬志勇等[15]在研究中指出,肝膽結(jié)石術(shù)后感染的發(fā)生與引流管使用數(shù)量存在密切聯(lián)系,需要適當(dāng)減少引流管數(shù)量,預(yù)防術(shù)后感染的發(fā)生,確?；颊弑M快康復(fù)。在留置T型引流管后,患者創(chuàng)面滲出液能夠充分流出,但也會(huì)導(dǎo)致腹腔與外界環(huán)境相通,病原菌可能通過(guò)引流管逆行侵入腹腔,繼而引發(fā)感染,T型引流管留置數(shù)越多,感染風(fēng)險(xiǎn)也就越大[16]。在留置引流過(guò)程中,T型引流管可能對(duì)膈肌產(chǎn)生刺激,且當(dāng)患者翻身、下床活動(dòng)時(shí),引流管容易出現(xiàn)彎折,造成引流液蓄積或反流,使患者更易發(fā)生腹腔感染[17]?；诖?需要合理控制T型引流管留置數(shù),并在引流期間加強(qiáng)巡視,及時(shí)處理引流管堵塞、彎折等問(wèn)題,觀察引流液顏色、性狀和引流量,準(zhǔn)確掌握拔管指征,盡早為患者拔除引流管[18]。(4)術(shù)后膽汁漏。術(shù)后膽汁漏容易導(dǎo)致肝斷面積液、積膿,嚴(yán)重污染創(chuàng)面,繼而引發(fā)膽源性腹腔感染[19]。在手術(shù)過(guò)程中,需要積極配合術(shù)者操作,細(xì)致地完成膽管結(jié)扎和縫閉,同時(shí)做好斷面保護(hù)措施,預(yù)防由膽漏引發(fā)的腹腔感染[20]。(5)術(shù)前ALB<35 g/L。孫亭立等[21]研究指出,血清ALB下降提示肝切除患者的免疫功能、肝儲(chǔ)備功能下降,更易發(fā)生術(shù)后感染。ALB能夠維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)和滲透壓,一旦患者體內(nèi)ALB水平過(guò)低,正常的免疫系統(tǒng)活動(dòng)會(huì)受到影響,增加腹腔內(nèi)病原菌感染風(fēng)險(xiǎn)[22-23]。因此,臨床需要在術(shù)前全面評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況,完善圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理,叮囑患者進(jìn)食易消化、高蛋白、富含維生素的食物,減少高脂、高膽固醇食物的攝入[24]。

此外,基于上述危險(xiǎn)因素構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,繪制ROC曲線顯示,該模型預(yù)測(cè)肝膽管結(jié)石患者肝部分切除術(shù)后發(fā)生腹腔感染的AUC為0.843(95%CI：0.759～0.927),靈敏度為0.955,特異度為0.689,提示此風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)價(jià)值較高,可幫助護(hù)理人員準(zhǔn)確篩查高危風(fēng)險(xiǎn)患者,盡早制定應(yīng)對(duì)策略。

綜上所述,年齡≥60歲、術(shù)野沖洗水量<2 L、T型引流管留置數(shù)≥2根、術(shù)后膽汁漏、術(shù)前ALB<35 g/L是肝膽管結(jié)石患者肝部分切除術(shù)后發(fā)生腹腔感染的危險(xiǎn)因素,臨床應(yīng)據(jù)此制定針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)對(duì)策,對(duì)年齡≥60歲者進(jìn)行針對(duì)性干預(yù),術(shù)前檢測(cè)ALB水平,術(shù)中增加術(shù)野沖洗水量,減少T型引流管留置數(shù),密切觀察術(shù)后膽汁漏情況。