高齡急性心力衰竭患者腎功能惡化的影響因素分析

聶亮

急性心力衰竭(acute heart failure,AHF)屬于心血管系統(tǒng)的常見病。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查研究[1]結(jié)果顯示, AHF的發(fā)病率隨人口老齡化程度加深呈攀升趨勢。其中AHF患者在發(fā)病過程中常伴有腎功能惡化(worsening of renal function,WRF)的情況發(fā)生。有報道[2-3]稱約有1/3的高齡AHF患者在住院期間會發(fā)生WRF。因此尋找能早期預(yù)測高齡AHF患者發(fā)生WRF風(fēng)險的生物學(xué)指標對改善患者預(yù)后方面具有十分重要的意義。腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)是在心室壁受到擴張或牽拉時由心臟合成的一種肽類激素,能有效反映心臟的代償功能,是評價心功能的重要指標,同時在早期評估AHF患者發(fā)生不良事件方面具有較高的臨床價值;而人體血液中乳酸濃度主要取決于腎臟和肝臟合成速度和代謝率,其水平變化程度和疾病程度有密切關(guān)聯(lián)[4-5]。對此,本研究選取2020年11月-2021年12月安陽市第三人民醫(yī)院收治的110例高齡AHF患者作為本次研究對象,分析血乳酸、BNP等影響高齡AHF患者發(fā)生WRF的因素?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年11月—2021年12月安陽市第三人民醫(yī)院收治的110例高齡AHF患者作為本次研究對象。納入標準：(1)年齡≥75歲;(2)均符合《中國急性心力衰竭急診臨床實踐指南(2017)》[6]中AHF的診斷標準;(3)本次研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過(審批號：202004013),其家屬簽署知情同意書。排除標準：(1)精神異常者;(2)既往有腎臟疾病病史或腎功能損傷;(3)有嚴重的凝血功能障礙;(4)臨床資料不完整。

1.2 方法

1.2.1 臨床基本資料 采用本院自制的調(diào)查問卷收集患者基本資料,包括患者性別、年齡、BMI指數(shù)、舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)水平、是否合并高血壓、高血脂、糖尿病、是否有飲酒、抽煙史等。

1.2.2 腎容量狀態(tài)檢測 腎容量狀態(tài)臨床評估主要采用呼吸困難、下肢水腫、頸靜脈搏動、濕啰音等。其中呼吸困難診斷標準：患者主觀上出現(xiàn)精神萎靡或者意識障礙,同時皮膚黏膜蒼白或口唇發(fā)紺,客觀上呼吸頻率≥30次/分,外周血氧飽和度<93%[7];下肢水腫的診斷標準：以指尖朝骨的方向壓脛骨30 s,若是有凹陷的癥狀則提示有水腫,且下肢伴有乏力、腫脹癥狀[8]。

1.2.3 實驗室指標水平檢測 于患者入院后第2天清晨采集空腹靜脈血5 mL,以3 000 r/min離心后取上清液,然后分別采用全自動酶標儀(型號：LD-96A,廠家：山東萊恩德智能科技有限公司)檢測BNP、血乳酸水平。同時應(yīng)用全自動生化分析儀(型號：DS-301,廠家：山東科邁德生物技術(shù)有限公司)和糖化血紅蛋白分析儀(型號：AC6601,廠家：濟南童鑫生物科技有限公司)對患者的尿酸、血尿氮素(BUN)和血紅蛋白(Hb)水平進行檢測,并采用免疫比濁法檢測血清Cys-C 水平,同時對患者開展心臟彩超檢查,檢測患者的左室舒張末內(nèi)徑、左室射血分數(shù)。于患者入院后第7天對其血肌酐水平予以檢測,根據(jù)患者的血肌酐水平將110例患者分為WRF組(n=36)和非WRF組(n=74)。其中WRF的診斷標準：患者入院7 d血肌酐較基線資料升高>0.3 mg/dl 或>25%。

2 結(jié)果

2.1 影響高齡AHF患者發(fā)生WRF的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示,2組在性別、合并高血壓、糖尿病、呼吸困難、下肢水腫、頸靜脈充盈>10 cm、濕啰音≥1/3肺野、血肌酐、BNP、Cys-C、血乳酸、Hb水平方面比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 影響高齡AHF患者發(fā)生WRF的單因素分析

2.2 影響高齡AHF患者發(fā)生WRF的多因素Logistic回歸分析 將是否發(fā)生WRF作為因變量,單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的指標作為作為自變量,經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,合并糖尿病、呼吸困難、下肢水腫、頸靜脈充盈>10 cm、濕啰音≥1/3肺野、BNP、血乳酸水平是高齡AHF患者發(fā)生WRF的獨立影響因素。見表2和表3。

表2 賦值情況

表3 AHF高齡患者發(fā)生WRF的多因素Logistic回歸分析

3 討論

AHF是常見的心血管內(nèi)科疾病,目前臨床上關(guān)于AHF的發(fā)病機制尚不十分明確,多數(shù)研究[9-10]認為,主要是由于心臟解剖或功能發(fā)生異常,促使心排血量急劇降低和肺靜脈壓突然升高所導(dǎo)致,其中常見病因包括感染性心內(nèi)膜炎、與冠心病有關(guān)的急性廣泛前壁心肌梗死、室間隔破裂穿孔等。本次研究結(jié)果顯示,110例AHF高齡患者中,有36例發(fā)生WRF,占比32.72%,這與駢溶亮[11]等調(diào)查結(jié)果中的數(shù)據(jù)基本相符,且與未發(fā)生WRF患者相比較,發(fā)生WRF患者的死亡風(fēng)險明顯提高。故對AHF高齡患者的腎功能予以有效評估,并找到能夠?qū)HF患者發(fā)生WRF風(fēng)險進行早期預(yù)測的生物學(xué)指標則顯得尤為重要。

為了進一步明確影響AHF高齡患者發(fā)生WRF的因素,本研究通過Logistic多因素分析結(jié)果表明,合并糖尿病、呼吸困難、下肢水腫、頸靜脈充盈>10 cm、濕啰音≥1/3肺野、BNP、血乳酸水平是AHF高齡患者發(fā)生WRF的獨立影響因素,現(xiàn)對影響因素作逐一分析：(1)糖尿病是以血糖水平慢性增高為典型特征的代謝性疾病,若機體長期處于高血糖狀態(tài),則會在一定程度上增加腎血流量,進而促使腎小球灌注和濾過得到增加。劉譽等[12]研究顯示15%左右的糖尿病患者會發(fā)生糖尿病腎病,因此合并糖尿病的AHF高齡患者大大增加了WRF的發(fā)生風(fēng)險。(2)臨床研究[13]已經(jīng)證實,AHF患者發(fā)生WRF的機制主要與容量負荷過重有緊密關(guān)聯(lián)。當機體發(fā)生AHF時,心輸出量下降、腎靜脈壓增高、血管阻力增加等,最終可導(dǎo)致腎灌注明顯降低,引發(fā)WRF,體內(nèi)容量負荷越嚴重,AHF患者的腎功能水平則越差,因此出現(xiàn)呼吸困難、下肢水腫、頸靜脈充盈>10 cm、濕啰音≥1/3肺野情況的AHF高齡患者發(fā)生WRF的風(fēng)險越高。(3)血乳酸主要是由紅細胞、腦組織產(chǎn)生,是體內(nèi)糖代謝的中間產(chǎn)物,機體肝臟和腎臟的合成速度及代謝率會對血乳酸水平產(chǎn)生一定的影響,因此血乳酸水平能有效反映組織氧供和代謝狀態(tài)[14]。若血乳酸水平出現(xiàn)異常上升的情況則提示患者出現(xiàn)心律失常、心衰等。沈青青等[15]在研究中提出,AHF患者血乳酸濃度的上升是WRF發(fā)生和發(fā)展的重要指標。大量的乳酸堆積會造成機體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)失衡,使心、腦、腎等機體重要器官受累,若乳酸表達水平持續(xù)增加,則會導(dǎo)致腎功能損害,產(chǎn)生高尿酸,故AHF高齡患者血乳酸水平升高會增加WRF的發(fā)生風(fēng)險[16]。(4)BNP主要是由心臟分泌的利尿鈉肽家族的一員,其中心肌張力是刺激BNP釋放的主要因素,BNP的釋放和心室擴張與壓力超負荷成正比,當心血容積增加或左室壓力超負荷時會分泌大量BNP,BNP表達水平能有效反映機體的心功能,心衰程度越嚴重,BNP水平越高,預(yù)后越差,且BNP在評估AHF患者發(fā)生不良事件方面也具有較高的臨床價值[17-18]。同時AHF高齡患者持續(xù)高水平的BNP表達提示患者體內(nèi)利尿效果不理想,腎功能的負擔(dān)較重,加之AHF患者心排量的降低會造成腎灌注壓下降,促使腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活并導(dǎo)致交感神經(jīng)的興奮,引發(fā)腎臟血管的收縮,降低腎血流量,進而導(dǎo)致腎功能的損傷[19]。

但本次實驗所納入的病例數(shù)較少且均來自本院,故實驗結(jié)果可能存在一定的局限性和偏倚,在后續(xù)的實驗中應(yīng)進一步加大樣本量,以方便臨床能夠更加全面、客觀地評估急性高齡AHF患者WRF與其BNP、血乳酸水平的關(guān)系,指導(dǎo)臨床的診療。

綜上所述,急性AHF高齡患者腎功能惡化與BNP、血乳酸水平有緊密關(guān)聯(lián),合并糖尿病、腎容量狀態(tài)、BNP、血乳酸水平是AHF高齡患者發(fā)生WRF的影響因素,臨床上應(yīng)對相關(guān)危險因素進行有效控制,降低AHF高齡患者發(fā)生WRF的風(fēng)險,同時給予針對性的干預(yù)措施,改善患者預(yù)后。