急性穩(wěn)定型腕舟骨腰部骨折手術(shù)治療與保守治療的meta 分析

徐克鋼 薛超 梁開心 史澤愷 李永平

腕舟骨作為8 塊腕骨之一，具有維持腕關(guān)節(jié)平衡和協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)的功能。腕舟骨骨折是最常見的腕骨骨折，發(fā)生率約為12/10 萬，約占腕骨骨折的90%，占全身骨折的2%～7%[1-2]。腕舟骨骨折后血供常受阻，存在延遲愈合和不愈合的潛在風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此，早期診斷和適當(dāng)治療有利于避免缺血性壞死、關(guān)節(jié)炎和腕關(guān)節(jié)塌陷的發(fā)生[3]。

目前，對(duì)于急性無移位或移位＜1 mm 腕舟骨腰部骨折的最佳治療方案仍存爭議[4-5]。有學(xué)者建議采用保守治療，如長臂或短臂石膏固定腕關(guān)節(jié)9～12 周至骨折愈合，其骨折愈合率為90% ～95%[6-7]。同時(shí)石膏固定治療，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較小[4]。保守治療的不足之處在于治療周期較長[2]。也有學(xué)者主張采用手術(shù)治療，其骨折愈合率幾乎為100%。手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后能早期進(jìn)行康復(fù)治療，避免長期石膏固定引起的關(guān)節(jié)僵硬，減少腕舟骨不愈合和畸形愈合的發(fā)生率[4,8-9]。手術(shù)治療同樣存在風(fēng)險(xiǎn)，如切口感染、內(nèi)固定周圍骨折等。因此，我們對(duì)急性無移位或移位＜1 mm 腕舟骨腰部骨折行手術(shù)治療與保守治療的療效進(jìn)行meta 分析。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為急性腕舟骨腰部骨折采用手術(shù)治療與保守治療的隨機(jī)對(duì)照研究和隊(duì)列研究。②研究對(duì)象為18 歲以上，骨折時(shí)間小于2周的患者。③干預(yù)措施為手術(shù)治療組行切開復(fù)位內(nèi)固定或經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定，保守治療組采用不同類型和長度的石膏或支架固定。④結(jié)局指標(biāo)包括愈合時(shí)間、返回工作時(shí)間、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度、握力、上肢功能障礙（DASH）評(píng)分、骨不連率、術(shù)后并發(fā)癥。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①粉碎性腕舟骨骨折、開放性腕舟骨骨折、腕舟骨結(jié)節(jié)骨折、腕舟骨遠(yuǎn)端骨折及其他不穩(wěn)定性腕舟骨骨折；合并韌帶損傷及其他腕關(guān)節(jié)骨折；病理性骨折或代謝性骨折；陳舊性腕舟骨骨折(骨折時(shí)間≥2 周)。②重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)、病例報(bào)道、摘要、社論、信函、會(huì)議論文、綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和專家意見。③尸體研究和生物力學(xué)研究。

1.2 檢索策略

2 名獨(dú)立研究組成員進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，檢索數(shù)據(jù)庫為PubMed、Cochrane library、Embase、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）及維普數(shù)據(jù)庫等，時(shí)間從數(shù)據(jù)庫建立至2023 年8 月。檢索方式為“主題詞＋自由詞”相結(jié)合，中文檢索詞包括“舟骨”“骨折”“手術(shù)治療”“非手術(shù)治療”“保守治療”，英文檢索詞包括“scaphoid bone”“fractures”“bone”“surgical procedures”“operative”，并通過手動(dòng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)和文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)來獲取相關(guān)研究。由于本研究未收集主要個(gè)人數(shù)據(jù)，無需額外的倫理批準(zhǔn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2 名獨(dú)立研究組成員篩選文獻(xiàn)、提取數(shù)據(jù)和評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，當(dāng)出現(xiàn)分歧時(shí)，由第3 名組員討論評(píng)估。文獻(xiàn)中提取資料包括第一作者、發(fā)表年份、國家、研究類型、樣本量、干預(yù)措施、年齡等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2 名組員對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，病例對(duì)照研究（CCT）采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（NOS）進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，得分＜5 分表示研究質(zhì)量較低。隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）采用改進(jìn)的Jadad 量表進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分＜4 分表示納入文獻(xiàn)質(zhì)量較差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Revman 5.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行meta 分析，采用stata17.0 進(jìn)行敏感性分析。對(duì)二分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）表示效應(yīng)量；對(duì)連續(xù)性變量采用均數(shù)差（MD）表示效應(yīng)量，單位不一致時(shí)采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）表示，所有指標(biāo)均取95%置信區(qū)間（CI），P＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用I2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2≤50%且Q 檢驗(yàn)P＞0.1，認(rèn)為異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，否則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。當(dāng)異質(zhì)性較大時(shí)，將納入文獻(xiàn)逐一剔除，以進(jìn)行敏感性分析，確定異質(zhì)性來源。有些數(shù)據(jù)不能進(jìn)行meta 分析時(shí)，則采用描述性分析。發(fā)表偏倚情況采用漏斗圖分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

依據(jù)檢索策略獲得1 893 篇文獻(xiàn)，經(jīng)查重、閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要后剩余23 篇文獻(xiàn)。閱讀全文，依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)共納入15 篇文獻(xiàn)[10-24]，其中RCT 文獻(xiàn)12 篇[10-14,18-24]，CCT 文獻(xiàn)3 篇[15-17]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見下頁圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

共納入1 221 例患者進(jìn)行meta 分析，其中手術(shù)治療組611 例，保守治療組610 例。15 篇文獻(xiàn)發(fā)表于2001～2023 年，來自6 個(gè)國家。12 篇RCT 文獻(xiàn)改良Jadad 量表評(píng)分2 篇為3 分，其余10 篇均≥4 分，3 篇CCT 文獻(xiàn) NOS 評(píng)分均≥5 分。見下頁表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 骨折愈合時(shí)間

納入5 項(xiàng)研究[11-12,14-16]進(jìn)行meta 分析，其中手術(shù)治療組100 例患者，保守治療組99 例。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示異質(zhì)性較大（I2＝97%，P＜0.000 01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，手術(shù)治療組骨折愈合時(shí)間短于保守治療組[MD＝-5.20, 95%CI(-6.65, -3.75)，P＜0.000 01]。采用stata17.0進(jìn)行敏感性分析，逐一剔除單個(gè)研究，異質(zhì)性及效應(yīng)量無顯著變化，表明結(jié)果穩(wěn)定。見圖2。

圖2 骨折愈合時(shí)間比較森林圖

2.3.2 返回工作時(shí)間

納入6 項(xiàng)研究[12,14-16,18,24]進(jìn)行meta 分析，其中手術(shù)治療組307 例患者，保守治療組304 例。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示異質(zhì)性較大（I2＝95%，P＜0.000 01），選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，手術(shù)治療組返回工作時(shí)間短于保守治療組[MD＝-7.44,95%CI(-8.84, -6.04)，P＜0.000 01]。 采用stata17.0進(jìn)行敏感性分析，逐一剔除單個(gè)研究，發(fā)現(xiàn)剔除林旭等[16]研究時(shí)，異質(zhì)性及總效應(yīng)量明顯改變，對(duì)剩余5 項(xiàng)研究[12,14-15,18,24]再進(jìn)行meta 分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示異質(zhì)性較?。↖2＝0%，P＝0.42），選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，手術(shù)治療組返回工作時(shí)間更短[MD＝-6.86, 95%CI(-7.17, -6.56),P＜0.000 01]。見圖3。

圖3 返回工作時(shí)間比較森林圖（上為6 項(xiàng)研究比較，下為剔除林旭 2014 研究后比較）

2.3.3 腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度

納入5 項(xiàng)研究[12,14-16,19]進(jìn)行meta 分析，其中手術(shù)治療組122 例，保守治療組117 例。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示異質(zhì)性較大（I2＝90%，P＜0.000 01），選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，兩組腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度存在明顯差異，手術(shù)治療組腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度更高 [MD＝6.15, 95%CI(1.42, 10.88)，P＝0.01]。采用stata17.0 進(jìn)行敏感性分析，逐一剔除單個(gè)研究，效應(yīng)量無顯著變化，表明結(jié)果穩(wěn)定。見圖4。

圖4 腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較森林圖

2.3.4 握力

納入4 項(xiàng)研究[12,14-15,24]進(jìn)行meta 分析，其中手術(shù)治療組259 例，保守治療組263 例。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示異質(zhì)性較小（I2＝0%，P＝0.70），選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，手術(shù)治療組握力明顯大于保守治療組[MD＝3.32, 95%CI(2.41, 4.23)，P＜0.000 01]（見圖5）。

圖5 握力比較森林圖

2.3.5 DASH 評(píng)分

納入3 項(xiàng)研究[15,17,21]進(jìn)行meta 分析，其中手術(shù)治療組114 例，保守治療組99 例。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示異質(zhì)性較大（I2＝66%，P＝0.05），選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，手術(shù)治療組DASH評(píng)分與保守治療組無顯著差異[MD＝-2.88,95%CI(-6.68，-0.92)，P＝0.14]。采用stata17.0 進(jìn)行敏感性分析，逐一剔除單個(gè)研究，在剔除Arora 等[15]研究時(shí)，異質(zhì)性及總效應(yīng)量明顯改變，對(duì)剩余2 項(xiàng)研究再進(jìn)行meta 分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示異質(zhì)性較?。↖2＝0%，P＝0.93），選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，兩組DASH 評(píng)分無顯著差異 [MD＝-1.09, 95%CI(-3.30, 1.11),P＝0.33]。見圖6。

圖6 DASH 評(píng)分比較森林圖（上為3 項(xiàng)研究比較，下為剔除Arora 2007 研究后比較）

2.3.6 骨不連率

納入12 項(xiàng)研究[10-11,14-20,22-24]進(jìn)行meta 分析，其中手術(shù)治療組487 例，保守治療組462 例。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示異質(zhì)性較?。↖2＝5%，P＝0.40）選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果提示，手術(shù)治療組骨不連率明顯低于保守治療組[RR＝0.40, 95%CI(0.21,0.75),P＝0.004]。對(duì)干預(yù)措施進(jìn)行亞分組，7 項(xiàng)研究[10-11,14-18]手術(shù)組采用經(jīng)皮螺釘固定術(shù)，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示異質(zhì)性較?。↖2＝8%，P＝0.37),選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，經(jīng)皮螺釘固定與保守治療的骨不連率無顯著差異[RR＝0.57, 95%CI（0.25, 1.31）,P＝0.18]。4 項(xiàng)研究[19-20,22-23]手術(shù)組采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示異質(zhì)性較?。↖2＝33%，P＝0.21)，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，切開復(fù)位內(nèi)固定的骨不連率明顯低于保守治療[RR＝0.26, 95%CI（0.08, 0.84）,P＝0.02]，只有Dias 等[24]的研究手術(shù)組采用了兩種干預(yù)措施，因此不進(jìn)行亞分組分析。見圖7。

圖7 骨不連率比較森林圖（上為手術(shù)治療與保守治療比較，中為經(jīng)皮螺釘固定與保守治療比較，下為切開復(fù)位內(nèi)固定與保守治療比較）

2.3.7 并發(fā)癥

納入10 項(xiàng)研究[10-13,15,17,20-22,24]進(jìn)行meta 分析，其中手術(shù)治療組473 例，保守治療組473 例。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示異質(zhì)性較大（I2＝65%，P＝0.002），選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，兩組并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異[RR＝2.12, 95%CI(0.96, 4.68)，P＝0.06]。采用stata17.0 進(jìn)行敏感性分析，逐一剔除單個(gè)研究，發(fā)現(xiàn)剔除Dias 等[24]研究時(shí)，異質(zhì)性及總效應(yīng)量明顯改變，對(duì)剩余9 項(xiàng)研究[10-13,15,17,20-22]再進(jìn)行meta 分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示異質(zhì)性較?。↖2＝32%，P＝0.16)，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，兩組并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異[RR＝1.31,95%CI(0.87, 1.99),P＝0.20]。見下頁圖8。

圖8 并發(fā)癥發(fā)生情況比較森林圖（上圖為10 項(xiàng)研究比較，下圖為剔除Dias2020 研究后比較）

2.4 發(fā)表偏倚分析

對(duì)于納入10 個(gè)以上研究的meta 分析進(jìn)行發(fā)表偏倚評(píng)估，因此對(duì)骨不連率納入研究通過繪制漏斗圖進(jìn)行評(píng)價(jià)，基于漏斗圖的egger 偏倚檢驗(yàn)得出P＝0.17，提示報(bào)道骨不連率的12 篇文獻(xiàn)不存在發(fā)表偏倚（見下頁圖9）。

圖9 骨不連率納入研究發(fā)表偏倚分析漏斗圖

3 討論

目前，對(duì)于急性無移位或移位＜1 mm 腕舟骨腰部骨折選擇手術(shù)治療還是保守治療仍存爭議。有學(xué)者認(rèn)為，早期診斷并及時(shí)采用石膏固定，此類患者中85%～90%骨折會(huì)愈合，且操作簡單、廉價(jià)，治療風(fēng)險(xiǎn)低[3]。相關(guān)尸體研究發(fā)現(xiàn)，石膏固定能有效防止腕舟骨骨折移位[25]。也有學(xué)者認(rèn)為，石膏固定存在治療時(shí)間較長、關(guān)節(jié)僵硬、握力降低、骨折愈合時(shí)間及返回工作時(shí)間較長等缺點(diǎn)[21]。Parajuli 等[26]認(rèn)為，保守治療需要長時(shí)間石膏或支具固定，需要患者有良好依從性，對(duì)于年輕、活動(dòng)量大的患者，石膏固定的療效較差。一些學(xué)者認(rèn)為，手術(shù)治療能夠使腕關(guān)節(jié)早期活動(dòng)，防止發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬，患者能提早恢復(fù)工作，其腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)于保守治療[27]。但是Hinde 等[28]認(rèn)為，對(duì)于移位較小的腕舟骨骨折保守治療是最佳方案，可以花費(fèi)較低醫(yī)療費(fèi)用獲得滿意療效。一些害怕手術(shù)的患者也傾向于保守治療。

我們的meta 分析結(jié)果顯示，手術(shù)治療組骨折愈合時(shí)間短于保守治療組。McQueen 等[10]的研究也表明，手術(shù)治療組骨折愈合時(shí)間為9.2 周，明顯短于保守治療組（13.9 周）。Adolfsson 等[11]的研究顯示，手術(shù)治療組與保守治療組各有20 例在10 周后愈合，各2 例在16 周愈合，保守治療組中4 例在19～24 周愈合，兩組在骨折愈合時(shí)間上無顯著差異。

本研究顯示，手術(shù)治療組患者較保守治療組能更早恢復(fù)工作。McQueen 等[10]的研究也表明，手術(shù)治療組恢復(fù)工作時(shí)間為3.8 周，早于保守治療組（11.4 周）。手術(shù)治療組愈合快且返回工作時(shí)間更早可能在于，手術(shù)治療可使骨折部位固定牢固，能更早進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，骨折斷端在適當(dāng)壓力刺激下可促進(jìn)愈合。

本研究顯示，手術(shù)治療組患者腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度高于保守治療組。Adolfsson 等[11]的研究顯示，手術(shù)治療組腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度較對(duì)側(cè)下降6%，保守治療組則下降13%，兩組間存在差異，提示手術(shù)治療組腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于保守治療組。McQueen 等[10]的研究顯示，手術(shù)治療組腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度在8 周、12 周、26 周明顯優(yōu)于保守治療組，在52 周兩組間無差異。然而，Clementson 等[13]的研究則顯示，術(shù)后10 周手術(shù)治療組腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度為80%，與保守治療組（63%）無顯著差異,術(shù)后26 周手術(shù)治療組腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度為88%，差于保守治療組（97%）。術(shù)后14 周、52 周及6 年時(shí)手術(shù)治療組關(guān)節(jié)活動(dòng)度均比保守治療組差。以上研究結(jié)果的差異可能在于手術(shù)技術(shù)的差異、測(cè)量誤差、樣本量小等。

我們的meta 分析結(jié)果顯示，手術(shù)治療組握力高于保守治療組。McQueen 等[10]的研究結(jié)果顯示，手術(shù)治療組的握力在8 周、12 周、26 周時(shí)明顯優(yōu)于保守治療組，在52 周時(shí)兩組無顯著差異。Adolfsson 等[11]的研究顯示，手術(shù)治療組握力較對(duì)側(cè)下降12%，保守治療組下降17%，兩組間無差異。Saeden 等[18]的研究顯示，手術(shù)治療組握力為對(duì)側(cè)的95%，保守治療組則為對(duì)側(cè)的88%，兩組間無明顯差異。不同研究的結(jié)果不同可能在于治療后患者康復(fù)訓(xùn)練程度不同、醫(yī)生技術(shù)差異、測(cè)量差異等。手術(shù)組腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度與握力優(yōu)于保守治療組也可能與手術(shù)后能夠早期進(jìn)行功能鍛煉有關(guān)。此外，我們的研究顯示兩組DASH 評(píng)分無顯著差異。

我們的meta 分析顯示，手術(shù)治療組骨不連率低于保守治療組。進(jìn)行亞分組后發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮螺釘固定治療與保守治療的骨不連發(fā)生率無顯著差異，而切開復(fù)位內(nèi)固定治療骨不連率低于保守治療組。Dias 等[24]的研究中，手術(shù)治療組患者一部分采用經(jīng)皮螺釘固定，另一部分采用切開復(fù)位內(nèi)固定，結(jié)果顯示，手術(shù)治療組骨不連率與保守治療組無顯著差異。經(jīng)皮螺釘固定與切開復(fù)位內(nèi)固定的結(jié)果差異可能在于，切開復(fù)位內(nèi)固定可以去除異物（如血凝塊、碎骨和組織中的骨折碎片），能更準(zhǔn)確復(fù)位，且足夠的壓力可以更好地刺激骨折愈合，從而減少骨不連發(fā)生。

并發(fā)癥meta 分析結(jié)果提示，兩組并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異。并發(fā)癥發(fā)生可能與軟組織破壞、石膏固定時(shí)間太長、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)等有關(guān)。

本研究存在一些局限性。一些重要結(jié)果如愈合時(shí)間、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度、握力、DHAS 評(píng)分及恢復(fù)工作時(shí)間在一些研究中未報(bào)道，有些研究隨訪時(shí)間較短，有些meta 分析納入研究存在較高異質(zhì)性。

綜上，對(duì)于急性無移位或移位＜1 mm 的腕舟骨腰部骨折，手術(shù)治療愈合時(shí)間更短，患者能夠更早返回工作，可獲得更大的握力和腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度，骨不連發(fā)生率更低，尤其是行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)時(shí)。手術(shù)治療與保守治療在DASH 評(píng)分和并發(fā)癥發(fā)生率上無顯著差異。急性無移位或移位＜1 mm 腕舟骨腰部骨折采用手術(shù)治療效果更好。由于該meta 分析納入研究數(shù)量不多，一些研究質(zhì)量不高，因此需要更多高質(zhì)量的大樣本隨機(jī)對(duì)照研究來進(jìn)一步證實(shí)療效和安全性。