顯微鏡輔助微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)治療單節(jié)段腰椎滑脫癥
2024-02-29 14:35:22施耀華楊建平趙洪翟羽黎俊
國際骨科學(xué)雜志 2024年1期
施耀華 楊建平 趙洪 翟羽 黎俊
腰椎退行性滑脫癥是臨床常見疾病,經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)（TLIF）是治療此類疾病確切有效的方法之一。隨著脊柱外科手術(shù)微創(chuàng)化發(fā)展，微創(chuàng)小切口經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)（MIS-TLIF)概念被提出[1]。研究顯示，MIS-TLIF 具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢[2-4]。
我們采用顯微鏡輔助經(jīng)Quadrant 通道Wiltse入路結(jié)合經(jīng)皮椎弓根釘固定行MIS-TLIF 治療腰椎退變性滑脫癥，取得一定經(jīng)驗(yàn)，并隨訪至2 年以上。本研究采用回顧性研究，對2018 年4 月至2021 年3 月在常州市中醫(yī)醫(yī)院脊柱外科因腰椎退行性滑脫癥行單節(jié)段椎體間融合手術(shù)的患者，分別行開放后入路TLIF、通道內(nèi)直視下減壓及置釘、顯微鏡輔助通道下減壓經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定3 種手術(shù)術(shù)式，對其療效進(jìn)行對比分析。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)
納入標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)eyerding Ⅰ度和Ⅱ度退變性腰椎滑脫癥，經(jīng)3 個(gè)月以上正規(guī)保守治療無效；②采用單節(jié)段椎體間融合術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①疾病累及多節(jié)段需行多節(jié)段椎體間融合術(shù)治療；②Meyerding Ⅲ度以上滑脫；③合并脊柱結(jié)核、腫瘤；④嚴(yán)重脊柱側(cè)彎畸形。
1.2 一般資料
依據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)共納入104 例患者，其中開放組41 例，行開放后入路TLIF；微創(chuàng)組25 例，行通道內(nèi)直視下減壓及置釘；顯微組38 例，行顯微鏡輔助通道下減壓，經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定；所有患者均隨訪至術(shù)后24 個(gè)月以上。開放組男16 例，女25例，年齡（65.5±5.2）歲（54～77 歲）；微創(chuàng)組男10 例，女15 例，年齡（66.6±4.9）歲（58～75 歲）；顯微組男15 例，女23 例，年齡（67.5±4.3）歲（55～75 歲）。三組患者年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝1.815，P＝0.168），性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.006，P＝0.997）。
本研究獲得我院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者術(shù)前均簽署同意書。
1.3 手術(shù)方法
入院后完成術(shù)前評估，排除手術(shù)禁忌證，完善術(shù)前檢查，詳細(xì)的醫(yī)患溝通后由患者選擇手術(shù)方案。常規(guī)記錄患者術(shù)前日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）評分和Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI)。手術(shù)均采用全麻，記錄手術(shù)時(shí)間、X 線透視次數(shù)、術(shù)中出血量。
開放組手術(shù)方式：麻醉成功后取俯臥位，C臂X 線機(jī)透視定位責(zé)任節(jié)段椎弓根水平。常規(guī)消毒術(shù)野，鋪無菌巾單。取腰背部后正中切口長約10 cm，逐層切開皮膚、皮下組織、腰背筋膜；骨膜下剝離椎旁兩側(cè)肌肉，暴露椎板及關(guān)節(jié)突，行椎弓根釘內(nèi)固定；去除癥狀側(cè)增生的關(guān)節(jié)突，椎板開窗減壓，暴露及保護(hù)神經(jīng)根，止血后予切除椎間盤及髓核組織，撐開椎間隙，刮除終板軟骨；試模椎間隙填塞減壓之碎骨，植入填充松質(zhì)骨的Cage；探查神經(jīng)根松弛，安裝連接棒。C 臂X 線機(jī)透視見滑脫復(fù)位，各內(nèi)固定物及Cage 位置良好。切口內(nèi)沖洗后壓迫止血，放置負(fù)壓引流1 根，自切口旁引出，逐層縫合關(guān)閉切口。
微創(chuàng)組手術(shù)方式：麻醉、體位、定位等同開放組。于責(zé)任節(jié)段癥狀側(cè)脊旁行5 cm 縱形切口，于最長肌、多裂肌間隙逐級插入套管，最后置入Quadrant系統(tǒng)撐開器，接好光源；顯露關(guān)節(jié)突，開孔后椎弓根留置定位針；直視下行椎板減壓、髓核摘除及植入Cage；探查神經(jīng)根松弛，止血后行椎弓根釘內(nèi)固定；對側(cè)同樣行Quadrant 通道下椎弓根釘植入。余下操作同開放組。
顯微組手術(shù)方式：準(zhǔn)備工作同前，C 臂X 線機(jī)透視輔助下經(jīng)皮依次植入責(zé)任節(jié)段椎弓根釘導(dǎo)針備用。取癥狀側(cè)脊旁行3 cm 縱形切口，于最長肌、多裂肌間隙置入Quadrant 系統(tǒng)撐開器；顯微鏡輔助下行椎板減壓、髓核摘除及植入Cage；若有雙側(cè)癥狀，適度傾斜手術(shù)床及顯微鏡行過頂對側(cè)減壓；沿導(dǎo)針依次經(jīng)皮植入椎弓根螺釘、安裝連接棒。余操作同開放組。
內(nèi)固定材料為強(qiáng)生公司的椎弓根釘-棒系統(tǒng)和Cage,手術(shù)顯微鏡為Zeiss公司的OPMI VARIO 800型。
1.4 術(shù)后處理
術(shù)后72 h 內(nèi)拔除引流管，拔管標(biāo)準(zhǔn)為24 h 引流量小于50 mL。指導(dǎo)患者佩戴腰圍下床站立及行走活動(dòng)。復(fù)查術(shù)后CT，將CT 圖像水平面顯示椎弓根釘螺紋未穿出椎弓根皮質(zhì)定義為置釘準(zhǔn)確。記錄引流量、術(shù)后2 天和7 天時(shí)切口周圍疼痛視覺模擬評分（VAS）以及圍手術(shù)期并發(fā)癥情況。
1.5 隨訪及療效評價(jià)
患者于術(shù)后1、3、6、12、24 個(gè)月來門診隨訪，記錄術(shù)后6 個(gè)月、24 個(gè)月的JOA 和ODI 評分。術(shù)后6 個(gè)月行CT 檢查判斷融合情況。融合成功定義為，CT 圖像矢狀位重建見融合器內(nèi)骨質(zhì)與上、下終板骨質(zhì)有骨小梁連接，Brantigan 評分≥3 分[5]。術(shù)后6 個(gè)月融合不佳者，于12、24 個(gè)月再行CT 重建評估融合情況。末次隨訪時(shí)采用MacNab 標(biāo)準(zhǔn)[6]評價(jià)臨床療效。
1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
應(yīng)用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。正態(tài)分布且方差齊的整體比較采用單因素方差分析，若差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，再采用Bonferroni 檢驗(yàn)作任意兩組間的事后多重比較；方差不齊或非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用Kruskal-Wallis 秩和檢驗(yàn)進(jìn)行組間兩兩比較。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。組內(nèi)的術(shù)后與術(shù)前JOA 及ODI 評分比較采取配對樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 圍手術(shù)期情況
所有手術(shù)均順利完成。手術(shù)時(shí)間，開放組短于微創(chuàng)組和顯微組（P＜0.05）；術(shù)中出血量和術(shù)后引流量，顯微組均少于微創(chuàng)組，而微創(chuàng)組均少于開放組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。切口周圍疼痛VAS，術(shù)后2 天顯微組小于微創(chuàng)組（P＜0.05），微創(chuàng)組小于開放組（P＜0.05）；術(shù)后7 天顯微組小于開放組和微創(chuàng)組（P＜0.05），微創(chuàng)組與開放組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。
表1 圍手術(shù)期情況
2.2 手術(shù)療效
三組術(shù)后6 個(gè)月、24 個(gè)月的JOA 及ODI 評分均較術(shù)前明顯改善（P＜0.05），3 組間術(shù)前、術(shù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。按改良MacNab 標(biāo)準(zhǔn)，開放組優(yōu)22 例、良15 例、可3 例、差1 例，優(yōu)良率90.2%；微創(chuàng)組優(yōu)14 例、良9 例、可1 例、差1 例，優(yōu)良率92.0%；顯微組優(yōu)21 例、良14 例、可2 例、差1 例，優(yōu)良率92.1%；三組間優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.104，P＝0.949）。
表2 手術(shù)療效
2.3 影像學(xué)評估
術(shù)中X 線透視次數(shù)，顯微組為（36.8±5.4）次、微創(chuàng)組為（9.9±2.2）次、開放組為（6.7±1.2）次，三組間存在差異（F＝816.791，P＜0.001），顯微組大于微創(chuàng)組（P＜0.001）和開放組（P＜0.001）。開放組、微創(chuàng)組、顯微組置釘準(zhǔn)確率分別為78.0%（128/164 枚）、81.0%（81/100 枚）、96.7%（147/152枚），三組間存在差異（χ2＝24.493，P＜0.001），顯微組高于微創(chuàng)組（P＜0.001）和開放組（P＜0.001）。術(shù)后6 個(gè)月CT 顯示，開放組、微創(chuàng)組、顯微組的融合率分別為92.7%（38/41 例）、92.0%（23/25 例）、92.1%（35/38 例），三組間無差異（χ2＝0.104，P＝0.993）。術(shù)后24 個(gè)月隨訪，所有患者均獲得融合。
2.4 并發(fā)癥
開放組發(fā)生術(shù)后切口淺表軟組織感染1 例，細(xì)菌培養(yǎng)為表皮葡萄球菌，經(jīng)敏感抗生素治療3 周后血常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率恢復(fù)正常，切口延遲愈合，出院后繼續(xù)口服抗生素1 個(gè)月，隨訪未復(fù)發(fā)；疑似感染1 例，為術(shù)后1 周出現(xiàn)切口滲液，未能培養(yǎng)出細(xì)菌，經(jīng)積極換藥及使用抗生素2周后切口愈合；發(fā)生腦脊液漏1 例，術(shù)中縫合硬膜囊、術(shù)后延遲下床活動(dòng)時(shí)間，經(jīng)保守治療3 周后治愈。微創(chuàng)組術(shù)后出現(xiàn)下肢皮膚相應(yīng)皮節(jié)觸痛覺下降2 例，術(shù)后CT 示椎弓根釘位置良好，考慮為過度牽拉神經(jīng)根或雙極電凝灼傷神經(jīng)根導(dǎo)致，經(jīng)口服甲鈷胺保守治療，隨訪至術(shù)后6 個(gè)月均恢復(fù)。顯微組未發(fā)生術(shù)中神經(jīng)損傷相關(guān)并發(fā)癥。
顯微組典型病例見下頁圖1。
圖1 女性患者，71 歲，因“腰痛、雙下肢疼痛半年，加重伴間歇性跛行2 個(gè)月”入院 a、b.術(shù)前X 線攝片示L4 椎體Ⅰ度滑脫； c、d.術(shù)后X 線攝片示L4 椎體滑脫復(fù)位； e.術(shù)中放置椎弓根釘導(dǎo)針，建立通道； f. 顯微鏡下視野顯露及減壓神經(jīng)根，處理椎間隙； g.手術(shù)切口大小
3 討論
3.1 微創(chuàng)術(shù)式和顯微鏡輔助的優(yōu)點(diǎn)
目前，治療腰椎退行性滑脫癥較公認(rèn)有效的方法是椎體間融合手術(shù)，TLIF 為最常用的手術(shù)術(shù)式。但開放手術(shù)需要?jiǎng)冸x相應(yīng)節(jié)段椎旁肌，有研究顯示，開放后路手術(shù)后磁共振成像（MRI）復(fù)查顯示椎旁肌肉萎縮、炎癥反應(yīng)和脂肪浸潤，并可導(dǎo)致患者術(shù)后腰部疼痛[7]。微創(chuàng)術(shù)式常采用Wiltse入路，經(jīng)最長肌、多裂肌間隙進(jìn)入放置通道系統(tǒng)，可有效減少椎旁肌損傷，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后頑固性腰痛發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)[8]。但通道下手術(shù)顯露范圍小，視野小而深，術(shù)中容易出現(xiàn)減壓不徹底、硬脊膜撕裂、融合器植入時(shí)損傷神經(jīng)根等失誤[9]。本研究中，無顯微鏡輔助的微創(chuàng)組術(shù)后出現(xiàn)2 例下肢皮膚相應(yīng)皮節(jié)觸痛覺下降，其原因就考慮為術(shù)中視野不清晰導(dǎo)致的操作失誤。
如何清晰地顯露、減壓、保護(hù)神經(jīng)根及完成融合操作，這對術(shù)者技術(shù)提出了很高要求，造成MIS-TLIF 學(xué)習(xí)曲線較長。而顯微鏡的優(yōu)勢在于能夠很好地解決上述困難[10-11]，習(xí)慣鏡下操作后，手術(shù)難度下降，學(xué)習(xí)曲線縮短。采用顯微鏡輔助，能有效利用內(nèi)置的明亮光源和放大功能來顯露術(shù)野，在雙目立體放大視野下，骨組織、神經(jīng)根、硬脊膜、黃韌帶、靜脈血管均易于辨識。
Pota?ová 等[12]的研究顯示，行MIS-TLIF 術(shù)式可減少出血，減輕術(shù)后早期疼痛，有助于快速康復(fù)，減少住院時(shí)間。我們的研究結(jié)果表明，顯微鏡輔助下行MIS-TLIF，術(shù)后切口周圍疼痛較其他術(shù)式輕，表明創(chuàng)傷小、有利于快速康復(fù)；術(shù)中無神經(jīng)根損傷，術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均少于開放術(shù)式和無顯微鏡輔助術(shù)式，表明鏡下操作可以精準(zhǔn)止血、避免神經(jīng)根誤損傷。初期開展顯微鏡輔助MIS-TLIF 時(shí)，我們會(huì)在減壓側(cè)放置引流管，后發(fā)現(xiàn)術(shù)后引流量較少，故近1 年顯微鏡術(shù)式中已不再留置引流管。
顯微鏡下，椎間隙觀察清晰，終板植骨床準(zhǔn)備可以趨于完美，有利于融合；同時(shí)，手術(shù)中根據(jù)椎管內(nèi)壓迫情況不同，可以調(diào)整通道顯微鏡傾斜角度和手術(shù)床角度進(jìn)行觀察，通常不會(huì)出現(xiàn)減壓不徹底的情況。如果患者有雙側(cè)癥狀，術(shù)中可以將視野指向棘突基底部，采用磨鉆和Kerrison 鉗去除部分骨質(zhì)和硬脊膜背側(cè)黃韌帶，進(jìn)一步跨過硬脊膜進(jìn)行“過頂”減壓，達(dá)到對側(cè)側(cè)隱窩減壓，顯露對側(cè)神經(jīng)根，實(shí)現(xiàn)單側(cè)椎板切除的雙側(cè)減壓[13]。研究結(jié)果表明，術(shù)后6 個(gè)月、24 個(gè)月時(shí)，三組間JOA 和ODI 評分無顯著差異，臨床療效優(yōu)良率無明顯差異，術(shù)后均獲得融合，表明MIS-TLIF 與開放手術(shù)具有同樣良好的臨床療效。
此外，手術(shù)中術(shù)者可平視前方目鏡，避免了開放手術(shù)中長時(shí)間低頭對術(shù)者頸椎的不利影響。助手可通過對側(cè)目鏡主動(dòng)參與手術(shù)，既幫助了術(shù)者，又有利于年輕醫(yī)生培養(yǎng)，且顯示屏可用于參觀和錄制手術(shù)錄像進(jìn)行交流。
3.2 椎弓根螺釘?shù)闹萌敕绞?/h3>
Khashab 等[14]報(bào)道，手術(shù)中椎弓根釘置入方法是通道下直視置釘。我們在“微創(chuàng)組”實(shí)際操作后發(fā)現(xiàn)，該方法主要難點(diǎn)在于小切口下視野不清，如果存在關(guān)節(jié)突骨贅增生更難于辨認(rèn)骨性標(biāo)志，在切除骨贅的同時(shí)很可能破壞上一節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，從而影響術(shù)后穩(wěn)定性，加劇鄰近節(jié)段退變。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮置釘對關(guān)節(jié)突破壞更小，置釘準(zhǔn)確率更高，但術(shù)者X 線暴露次數(shù)明顯增多，這與Doria-medina 等[15]的文獻(xiàn)報(bào)道一致。隨著更先進(jìn)的術(shù)中O 臂機(jī)和機(jī)器人輔助技術(shù)逐步推廣，未來將有效減少術(shù)者的X 線暴露。
綜上，本研究表明，使用顯微鏡輔助MISTLIF 治療單節(jié)段腰椎退行性滑脫癥，術(shù)中視野更清晰，出血更少，術(shù)后早期疼痛輕，并發(fā)癥少，融合率及臨床療效優(yōu)良率與開放TLIF 一致；采用經(jīng)皮椎弓根釘置入準(zhǔn)確率更高，聯(lián)合使用上述技術(shù)，臨床療效較好。
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