SuperPATH 入路柄頸一體股骨頭置換治療老年股骨頸骨折早期療效及術(shù)后下肢長度分析

汪康 鄧英虎 夏良政 李勝華

SuperPATH 入路為髖后側(cè)微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)[1]，由肌間隙進(jìn)入，路徑轉(zhuǎn)換方便[2]，不切斷任何肌肉，保留關(guān)節(jié)囊，術(shù)后疼痛輕、穩(wěn)定性好，可早期下床活動[3-4]?；谄湟陨蟽?yōu)點(diǎn)，有學(xué)者[5-6]嘗試采用SuperPATH 入路行人工雙極股骨頭置換術(shù)治療老年股骨頸骨折，結(jié)果早期療效顯著，但該入路操作空間有限，顯露不及常規(guī)入路，術(shù)中判斷截骨、偏心距以及把控患肢長度缺乏有效參考，盡管目前有多種判斷方法，但在SuperPATH 入路中運(yùn)用存在困難。SuperPATH 入路股骨頭置換術(shù)后在下肢長度恢復(fù)方面的效果如何，目前臨床報道不多。本研究對此進(jìn)行臨床研究，以期為臨床選擇國產(chǎn)器械和假體進(jìn)行SuperPATH 入路人工雙極股骨頭置換提供參考， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確外傷史；②年齡≥75歲；③非病理性股骨頸骨折；④骨折前肢體等長；⑤意識清晰；⑥無合并髖關(guān)節(jié)骨病；⑦術(shù)后X 線、CT 影像學(xué)資料完整并獲得完整隨訪。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜75 歲；②病理性股骨頸骨折；③合并髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良；④合并股骨頭壞死或髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；⑤失訪及術(shù)后X 線、CT 影像學(xué)資料不完整。2015 年9 月至2020 年10 月，共75 例患者符合選擇標(biāo)準(zhǔn)納入研究。本研究已通過銅陵市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署手術(shù)知情同意書及參與此項臨床研究的協(xié)議書。

1.2 一般資料

本組男20 例，女55 例，年齡75～103 歲，平均81.7 歲；左髖27 例，右髖48 例；骨水泥股骨柄假體21 例，生物型股骨柄假體54 例。Garden 分型：Ⅰ型3 例，Ⅱ型5 例，Ⅲ型19 例，Ⅳ型48 例。受傷至手術(shù)時間2～95 d，平均15.5 d。損傷性質(zhì)：陳舊性9 例，新鮮性66 例。致傷原因：扭傷2 例，跌倒摔傷71 例，交通事故傷2 例。合并傷：頭皮挫裂傷1 例，面部和肩部軟組織挫傷各1 例，胸、肘、膝部軟組織挫傷1 例，尺骨鷹嘴骨折1 例。合并心臟疾病7 例，糖尿病10 例，腦梗12 例，高血壓38 例，最多合并10 種疾病。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前攝骨盆正位及患髖標(biāo)準(zhǔn)X 線片，利用影像系統(tǒng)自帶軟件測量股骨髓腔直徑、對側(cè)偏心距，規(guī)劃截骨量、股骨假體尺寸、假體置入深度，并測量兩側(cè)淚滴下緣連線至小轉(zhuǎn)子最上緣的垂直距離，判斷術(shù)前雙下肢長度差異。所有患者均采用北京春立公司柄頸一體式股骨直柄假體（BE 型）及雙極股骨頭（T 型金屬球頭、內(nèi)置超高分子量聚乙烯內(nèi)襯的雙極外杯）。腰硬聯(lián)合麻醉，對不配合或不適宜者采用全麻。取標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位，患肢屈髖45°、屈膝90°，內(nèi)收、內(nèi)旋10°～15°，股骨大轉(zhuǎn)子朝后上主體位。切口由大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)下2 cm、后1/3 開始，沿股骨干向近端延伸長6～8 cm。逐層切開，分離臀大肌，顯露臀中肌，頸椎前路直拉鉤牽開，對肌肉發(fā)達(dá)及肥胖者，使用腹腔小S 拉鉤由下至上提拉臀中肌。2 把彎窄尖Hohmann 拉鉤分別置于臀小肌和梨狀肌下方牽開，顯露關(guān)節(jié)囊并沿股骨頸切開至盂唇。2 把鈍性直Hohmann 拉鉤于股骨頸基底部前后兩側(cè)平行牽開，直視下再次調(diào)整骨折端恢復(fù)至股骨頸原位狀態(tài)。以梨狀窩為定位點(diǎn)，先置入Schanz 針，用股骨近端髓內(nèi)釘開口器沿導(dǎo)針進(jìn)一步擴(kuò)大。用干骺端鉸刀依手感逐號擴(kuò)大髓腔，矩形鑿由股骨頭至定位點(diǎn)間開槽，形成具有原始前傾角的骨性通道，用髓腔銼沿骨槽逐號擴(kuò)髓至術(shù)前規(guī)劃型號。截骨并使用3 枚直徑3.0 mm Schanz針倒三角形置入股骨頭并利用Schanz 針翹撥取出。頸椎前路用直拉鉤再次拉開兩側(cè)關(guān)節(jié)囊，清理髖臼窩，轉(zhuǎn)換主體位為傳統(tǒng)后外側(cè)體位，顯露并測量股骨矩，用粗隆撬翹撥股骨矩并維持，沿骨槽置入合適的生物型股骨柄假體，或先置入骨水泥，再置入股骨柄假體，安裝T 型試模球頭，測量偏心距。根據(jù)術(shù)前對側(cè)偏心距影像學(xué)測量數(shù)據(jù)再次調(diào)整試模頭，置入雙極頭外杯，測試關(guān)節(jié)張力及穩(wěn)定性，合適后更換永久T 型金屬球頭。復(fù)位、沖洗，修復(fù)盂唇、關(guān)節(jié)囊，關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后規(guī)范使用頭孢呋辛鈉預(yù)防感染，利伐沙班預(yù)防血栓[7]。術(shù)后不常規(guī)放置引流管，僅2 例創(chuàng)面明顯滲血予以放置引流管（均為術(shù)前抗凝患者，術(shù)后24 h 內(nèi)拔除）。次日患者進(jìn)行被動屈膝、屈髖至90°，以松解患髖周圍組織，減少粘連，并動態(tài)判斷患者對疼痛的耐受程度，中度以下疼痛患者即可下床活動，對不能耐受疼痛患者調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，術(shù)后第2 日均下床在助行器輔助下逐步負(fù)重活動。

1.5 療效評價指標(biāo)

觀察切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時間及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后1、4、12、24 周及1、2 年隨訪，記錄患者Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分及疼痛視覺模擬評分（VAS）。術(shù)后1 周內(nèi)攝骨盆正位及患髖標(biāo)準(zhǔn)X 線片，采用術(shù)前影像學(xué)測量方法，測量雙下肢長度差（雙下肢長度之差≤10 mm 為等長），比較手術(shù)前后雙下肢等長差異情況。末次隨訪時行骨盆及股骨中上段CT 平掃觀察股骨假體位置、是否松動下沉及骨長入情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，手術(shù)前后差異比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；檢驗標(biāo)準(zhǔn)α＝0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪時間為24～85個月，平均56.7 個月。所有患者切口長度（7.85±0.51） cm，手術(shù)時間（89.29±26.84） min，術(shù)中出血量（78.67±56.79） mL，術(shù)后下地時間（1.43±0.49） d。術(shù)前與術(shù)后1 周Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分和VAS 評分比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。術(shù)后2 年與術(shù)后1 年Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分和VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），其余隨訪時間點(diǎn)Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分和VAS 評分與前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。43 例患者術(shù)后第1 天下地部分負(fù)重活動，其余患者均于術(shù)后第2 天下地，2 周后均可單拐輔助行走，4 周后均棄拐正常行走。本組早期發(fā)生1 例股骨矩縱行劈裂骨折，術(shù)后3 個月X 線片顯示骨折愈合。其余患者均無感染、深靜脈血栓形成、假體松動下沉、關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥發(fā)生。

表1 術(shù)前與術(shù)后1 周Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分、VAS 評分及肢體長度差比較（x±s）

表2 術(shù)后各時間點(diǎn)Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分和VAS 評分比較（x±s）/分

所有患者術(shù)后雙下肢長度差為（3.57±4.44） mm，與術(shù)前（-17.61±7.86） mm 比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。術(shù)后70 例雙下肢等長患者中，相差0～1 mm 者16 例，相差1～5 mm 者38 例，相差5～10 mm 者 16 例。術(shù)后5 例下肢不等長患者中，1 例為肢體短縮，相差11.0 mm；4 例為肢體延長，分別相差11.1 mm、11.2 mm、12.0 mm、14.0 mm。這4 例肢體延長患者中，術(shù)后1 個月3 例患者訴患側(cè)膝周疼痛，予以鎮(zhèn)痛及功能鍛煉，1 個月后疼痛感消失；術(shù)后1 個月，不等長相差最大患者訴患側(cè)較健側(cè)延長不適，無明顯跛行，采用調(diào)整行走姿勢，通過康復(fù)鍛煉，3 個月后延長不適感消失。

典型病例見圖1。

圖1 典型病例：患者女性，82歲，右股骨頸骨折（Garden Ⅱ型） a. 術(shù)前X線片 b. 術(shù)中Schanz針梨狀窩定位 c. 術(shù)中測量偏心距 d. 術(shù)后1周內(nèi)X線片, 圖中A線為健側(cè)股骨偏心距，B線為兩側(cè)淚滴下緣連線，C線為健側(cè)小轉(zhuǎn)子最上緣平行于B線的水平線，D線為患側(cè)小轉(zhuǎn)子最上緣平行于B線的水平線，E線為B線與D線間的垂直距離，F(xiàn)線為B線與C線間的垂直距離，兩垂直距離間的差值為下肢長度差 e、f. 術(shù)后末次隨訪（術(shù)后2.5年）時CT平掃影像 g. 術(shù)后末次隨訪（術(shù)后2.5年）時CT平掃影像 h、i. 術(shù)后1周大體功能位照片

3 討論

3.1 SuperpPATH 入路優(yōu)勢與國產(chǎn)半髖關(guān)節(jié)假體初步應(yīng)用

髖關(guān)節(jié)肌肉及周圍組織復(fù)雜，入路選擇存在爭議[8]，目前全髖關(guān)節(jié)置換微創(chuàng)入路多采用前側(cè)的直接前側(cè)入路（DAA）和后側(cè)的SuperPATH 入路。DAA 入路對髖后方結(jié)構(gòu)影響小[9]，易放置假體[10],術(shù)后髖關(guān)節(jié)外展和屈曲功能較好[11]，但存在顯露困難、易損傷股外側(cè)皮神經(jīng)、股骨大轉(zhuǎn)子骨折發(fā)生率較高、學(xué)習(xí)曲線較長、術(shù)后部分患者存在髖部持續(xù)性疼痛等缺陷[12]。SuperPATH 入路整合了SuperCap[13]和PATH[14]入路技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：無血管神經(jīng)界面，術(shù)中出血少；不損傷任何肌肉，動力結(jié)構(gòu)不受影響；重建切開的后方關(guān)節(jié)囊，靜態(tài)結(jié)構(gòu)得以完整保留，有效降低了髖關(guān)節(jié)后脫位的風(fēng)險[1]，早期髖關(guān)節(jié)功能評分較高[2]。

SuperPATH 入路在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中獲得了良好的效果。謝成等[15]、賈建波等[16]將這一技術(shù)應(yīng)用于股骨頭置換，亦獲得了較好的早期臨床療效。上述學(xué)者均采用進(jìn)口SuperPATH 全髖置換配套器械及頸柄組配式假體，但存在價格昂貴、操作復(fù)雜、短時間內(nèi)難以熟悉器械性能等問題。研究表明，術(shù)中使用進(jìn)口配套器械完成擴(kuò)髓后，髓腔銼留置在髓腔內(nèi)沿髓腔銼上緣截骨易導(dǎo)致截骨量不足，髓腔銼及假體難以置入預(yù)定深度，術(shù)后患肢長度延長，增加了髖關(guān)節(jié)撞擊的風(fēng)險[1,17]。此外，頸柄組配式假體雖利于假體安裝和偏心距調(diào)節(jié)，但也存在增加組配界面磨損、斷裂、脫位等風(fēng)險[18]?；谶M(jìn)口配套器械和假體的上述不足，同時隨著招標(biāo)平臺和集采程序的建立，使用國產(chǎn)假體和非成套器械將成為常態(tài)化，我們所在醫(yī)院嘗試國產(chǎn)器械和假體，采用SuperCap 入路處理股骨側(cè)技術(shù)完成半髖置換，實(shí)際上是對SuperPATH 入路的改良，為交流方便，仍稱之為SuperPATH 入路。本組術(shù)后早期Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分結(jié)果與謝成等[15]評價結(jié)果相當(dāng)，但他們的研究中術(shù)后12 個月與術(shù)后6 個月比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而本組獲得相反結(jié)果?？紤]其原因可能為本組患者年齡偏大，肌肉力、平衡能力差，適應(yīng)過程較慢，術(shù)后6 個月髖關(guān)節(jié)疼痛仍較前明顯改善致活動量增加，肌肉力、平衡能力逐步得到恢復(fù)，提高了患髖功能。

3.2 手術(shù)切口改良設(shè)計與顯露

SuperPATH 入路是基于股骨頸完整的髖關(guān)節(jié)骨病設(shè)計[1]，但股骨頸骨折患者因髖部肌肉牽拉而導(dǎo)致下肢短縮，為顯露和轉(zhuǎn)換體位方便，對切口重新設(shè)計，以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)為分割點(diǎn)，遠(yuǎn)近側(cè)切口長度比為1 ∶3，可避免髖臼側(cè)顯露過多、股骨側(cè)顯露不足等問題。本組與謝成等[15]和賈建波等[16]報道相比，手術(shù)時間、切口長度均有所增加，但術(shù)中出血量均較兩者明顯減少。本組手術(shù)時間長可能與術(shù)中為追求肢體等長反復(fù)測試和較多使用骨水泥股骨柄而增加了手術(shù)時間有關(guān)。骨水泥雖可增加低血壓等置入綜合征風(fēng)險，但骨水泥股骨柄假體可即刻穩(wěn)定，術(shù)后假體周圍骨折發(fā)生率較生物型股骨柄假體小[19-21]。本組病例出血少，原因可能為切口重新設(shè)計，縮短了大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)近側(cè)切口長度，減少了肌肉、血管豐富的髖臼周圍深層組織損傷，有效地控制了術(shù)中出血量。

本組使用國產(chǎn)非成套器械，術(shù)中使用合理有序，配合動態(tài)體位，可達(dá)到良好顯露。我們的體會：①設(shè)計切口時患肢維持在主體位上，此時梨狀肌和臀小肌間隙張力小，并與股骨頸走向一致，可獲得較大的肌間隙視窗[1,22]；②切開前助手向近端推送股骨，復(fù)位骨折端并維持，以恢復(fù)股骨頸原有骨性結(jié)構(gòu)，不脫位關(guān)節(jié)下完成擴(kuò)髓、截骨，取出股骨頭，轉(zhuǎn)換主體位為傳統(tǒng)后外側(cè)體位后完成后續(xù)操作；③如股骨頸基底部骨折或粉碎性骨折，復(fù)位和穩(wěn)定骨折端困難，可沿主體位向下牽引穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)維持張力，先截骨，取出股骨頭，按上述轉(zhuǎn)換體位后再完成后續(xù)步驟。主體位轉(zhuǎn)換為傳統(tǒng)后外側(cè)體位可能增加了肌肉旋轉(zhuǎn)扭曲損傷，但可直視下觀測髓腔、股骨矩、大小轉(zhuǎn)子等骨性結(jié)構(gòu)，補(bǔ)齊了SuperPATH入路顯露骨性標(biāo)志不足的缺陷，拓展了SuperPATH技術(shù)在髖關(guān)節(jié)置換領(lǐng)域的應(yīng)用空間。

3.3 術(shù)中技巧

SuperPATH 入路在保留股骨頭情況下原位處理股骨側(cè)，核心方法是順行髓內(nèi)釘方法定位、擴(kuò)髓、處理股骨近端。先用Schanz 針去除定位點(diǎn)皮質(zhì)，并緊貼大轉(zhuǎn)子內(nèi)壁沿股骨軸線深至狹部，如遇阻力大，適當(dāng)回抽調(diào)整，避免偏心擴(kuò)髓和髓腔形態(tài)不佳導(dǎo)致假體內(nèi)外翻擺放，影響術(shù)中對肢體等長的判斷[23]和遠(yuǎn)期效果[24]。進(jìn)口配套器械髓腔銼和持柄器均為直柄式，擴(kuò)髓時為防止假體外翻，需向大轉(zhuǎn)子處施加壓力，增加了骨折的發(fā)生風(fēng)險[1,17]。本組使用的國產(chǎn)擴(kuò)髓器械和假體亦為直柄式，為避免上述情況的發(fā)生，對擴(kuò)髓通道進(jìn)行預(yù)處理，順骨槽使用大號刮匙潛行刮出槽內(nèi)及定位點(diǎn)周圍大轉(zhuǎn)子內(nèi)的疏松骨，形成可容納髓腔銼及手柄的備用擴(kuò)髓空間。本組除1 例發(fā)生股骨矩骨折外，其余病例均未發(fā)生骨折，表明采用上述擴(kuò)髓方法可有效預(yù)防假體周圍骨折。

為了使髖關(guān)節(jié)置換患者能獲得良好的肢體等長，術(shù)中預(yù)防尤為重要。季為平等[25]采用術(shù)前影像學(xué)測量結(jié)合術(shù)中透視評估截骨、股骨偏心距等方法判斷下肢等長。Chow 等[1]采用術(shù)前影像學(xué)測量、術(shù)中借助配套擴(kuò)髓工具以及導(dǎo)航設(shè)備等方法平衡下肢長度。萬超等[26]采用人工智能輔助手術(shù)規(guī)劃系統(tǒng)提高假體的精準(zhǔn)置入，但以上方法均為間接方法，術(shù)中缺乏對股骨矩和股骨偏心距的直接實(shí)時測量，并增加了透視的輻射劑量。為達(dá)到直接實(shí)時測量精準(zhǔn)判斷，減少透視環(huán)節(jié)，可先沿大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)緣以轉(zhuǎn)子間線與水平線成45°夾角截骨，取出股骨頭增大操作空間，再內(nèi)收、內(nèi)旋股骨變換為傳統(tǒng)后外側(cè)入路體位，觀測股骨矩，若不足1.0 cm，適當(dāng)增加頸長，如超過1.5 cm，則二次截骨。置入股骨柄假體后添加預(yù)估T 型試模球頭，測量股骨偏心距，并根據(jù)術(shù)前對側(cè)偏心距影像學(xué)測量結(jié)果再次調(diào)整T 型試模球頭，從而把控肢體長度。本組患者術(shù)后隨訪，1 周內(nèi)骨盆X 線片顯示股骨假體位置及匹配良好，下肢長度和股骨偏心距重建良好，末次隨訪時骨盆CT 平掃顯示生物型股骨柄周圍有良好的骨長入，亦未發(fā)現(xiàn)股骨柄松動、下沉等，說明并沒有因為微創(chuàng)和體位而影響假體安裝質(zhì)量[27]，使用上述國產(chǎn)器械和假體采用SuperPATH 入路可以達(dá)到髖關(guān)節(jié)良好的遠(yuǎn)期效果。

3.4 髖關(guān)節(jié)術(shù)后穩(wěn)定與下肢長度

半髖置換術(shù)后患者發(fā)生肢體不等長較為常見，大部分無自覺癥狀，部分感知存在不等長者癥狀可隨著時間的推移而改善[28]，但需重視患者切口疼痛、關(guān)節(jié)穩(wěn)定情況及是否可早期下地負(fù)重活動[29-30]。穩(wěn)定體現(xiàn)在股骨假體和髖關(guān)節(jié)兩方面，術(shù)中選擇良好匹配的股骨柄假體可達(dá)到假體初始穩(wěn)定，髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定有賴于良好的骨性和軟組織張力結(jié)構(gòu)，為此我們在術(shù)中通過測量股骨矩和偏心距等把控股骨側(cè)影響肢體等長因素，使其獲得良好的骨性張力結(jié)構(gòu)，并通過Shuck 檢測方法觀察髖關(guān)節(jié)間隙判斷髖部軟組織張力結(jié)構(gòu)，髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定間隙一般在3 mm 以內(nèi)，這一觀測結(jié)果與丁海等研究結(jié)果類似[31]。本組患者術(shù)后下地時間（1.43±0.49）d，較常猛等[32]報道的（2.8±0.2）d 明顯縮短，原因可能與術(shù)中通過測量重建患髖適宜的個體化股骨偏心距，使其獲得良好的骨性和軟組織張力結(jié)構(gòu)，醫(yī)生更有信心指導(dǎo)和允許患者早期下地負(fù)重活動有關(guān)。術(shù)中采用Shuck 檢驗方法，術(shù)后下肢不等長數(shù)值可能偏大，可采用drop～kick 實(shí)驗矯正，本組通過調(diào)整T 型金屬球頭矯正了3 例肢體過長，均衡了雙下肢等長[33]。

本組所有患者中下肢等長70 例，占比約93.33%，不等長5 例，占比約6.67%，無1 例發(fā)生脫位，結(jié)果表明髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定與下肢長度變化基本保持一致，穩(wěn)定的髖關(guān)節(jié)能夠較好地恢復(fù)下肢長度。本組術(shù)后雙下肢長度差平均不足5 mm，與趙光輝等[34]行后外側(cè)入路采用實(shí)測法在半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中恢復(fù)下肢長度的研究結(jié)果一致，說明微創(chuàng)入路亦可獲得相似于傳統(tǒng)入路對肢體等長的良好把控，減少肢體不等長的發(fā)生率。

3.5 研究局限性

本研究為非前瞻性單中心研究，收集測量的樣本量較小，隨訪時間不長，具有研究對象及研究方法的局限性，研究結(jié)果中仍有一定比例的下肢長度差異較大，尚需進(jìn)行多中心、大樣本、中遠(yuǎn)期隨訪研究，在今后的研究中進(jìn)一步優(yōu)化和深入分析，以期取得更加優(yōu)良的應(yīng)用效果。