糖尿病對(duì)關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后病人肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)影響的臨床研究

王東 李朋 趙峰 吳劍波 邱關(guān)羿 張宇明

肩袖損傷是造成肩關(guān)節(jié)疼痛的主要原因之一，有研究表明糖尿病病人相較于非糖尿病病人更容易發(fā)生肩袖疾?。?］，行肩袖修復(fù)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)更高，更易發(fā)生術(shù)后肩袖再撕裂［2］；而且，與非糖尿病病人相比，糖尿病病人在關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)（arthroscopic rotator cuff repair，ARCR）后所經(jīng)歷的疼痛明顯增加，肩部功能明顯較差［3］。但亦有一些研究得出了相反結(jié)論［4-6］，且糖尿病對(duì)關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后肌腱-骨愈合的不良影響還沒(méi)有很好的文獻(xiàn)記錄。

因此，本研究通過(guò)對(duì)2019 年5 月至2022 年5 月在我科接受ARCR 治療的62 例肩袖損傷病例進(jìn)行回顧性分析，探討糖尿病對(duì)關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后病人肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響，為今后的臨床工作提供經(jīng)驗(yàn)。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為肩袖中撕裂（1 cm＜大小≤3 cm）、大撕裂（3 cm＜大小≤5 cm）的病人；②MRI及術(shù)中確診為肩袖撕裂且無(wú)其他疾病表現(xiàn)；③保守治療2個(gè)月后無(wú)明顯效果者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①隨訪數(shù)據(jù)不全者；②合并其他影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)疾病者；③術(shù)后未按康復(fù)計(jì)劃鍛煉者；④糖尿病病人合并并發(fā)癥者。

二、一般資料

根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究納入因肩袖損傷在我院行全肩關(guān)節(jié)鏡下縫線橋縫合術(shù)的肩袖撕裂病人共計(jì)62例，其中糖尿病組30例，男18例，女12例，年齡為（62.10±11.87）歲；對(duì)照組32 例，男18 例，女14 例，年齡為（63.87±12.98）歲。兩組病人性別（P=0.765）、年齡（P=0.577）、體重（P=0.418）、損傷部位（P=0.469）、撕裂大?。≒=0.277）及病程（P=0.409）的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 糖尿病組與對(duì)照組一般資料比較

入選的糖尿病病人均符合世界衛(wèi)生組織WHO（1999 年）頒布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］（有糖尿病癥狀并空腹血糖≥7.0 mmol/L，或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L，或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)2 h 后血糖≥11.1 mmol/L），且病程為5～10 年。糖尿病病人入院后均進(jìn)行嚴(yán)格的血糖控制管理以及糖尿病健康教育。

三、手術(shù)方法

所有病人均采用全身麻醉、側(cè)臥體位，患側(cè)在上，使用規(guī)格為3 000 mL/袋的等滲鹽水作為灌流液。麻醉成功后，采用肩關(guān)節(jié)懸吊支架將患肢懸吊于前屈20°，外展40°位置，牽引重量為3 kg。在肩峰后緣向下2 cm、向內(nèi)1 cm建立后側(cè)入路，喙突外側(cè)建立前側(cè)入路，依次探查關(guān)節(jié)盂、盂唇、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱以及肩袖破口范圍，在肩峰外側(cè)緣中點(diǎn)向下2 cm處建立外側(cè)入路，探查肩峰下間隙，探查撕裂肌腱的范圍、回縮程度、肌腱周?chē)尺B情況，清理撕裂肌腱的毛糙邊緣，使之新鮮化。確定錨釘置入大致方位后，置入內(nèi)排錨釘（PEEK，直徑5.0 mm），使用縫合器依次穿過(guò)肌腱并打結(jié)，然后將內(nèi)排縫線相互交叉穿過(guò)外排錨釘（PEEK，直徑4.5 mm），依次置入至少2枚錨釘，收緊相互交叉的縫線，完成外排錨釘置入。

四、術(shù)后處理

所有病人均遵循標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)后康復(fù)計(jì)劃。使用外展支具固定肩部6周，術(shù)后第一天進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，包括鐘擺運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)前屈運(yùn)動(dòng)和外旋運(yùn)動(dòng)。在術(shù)后6周或完全恢復(fù)被動(dòng)活動(dòng)范圍之前，不允許進(jìn)行主動(dòng)鍛煉。術(shù)后6 周開(kāi)始主動(dòng)輔助訓(xùn)練，此后逐漸引入肌肉強(qiáng)化訓(xùn)練。6個(gè)月后可以完全恢復(fù)運(yùn)動(dòng)或繁重的勞動(dòng)。

五、評(píng)價(jià)指標(biāo)

分別記錄兩組病人術(shù)前1 周、術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月和12個(gè)月各時(shí)間點(diǎn)肩關(guān)節(jié)最大外展角度值，以及肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分，包括疼痛視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分、美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)（American shoulder elbow surgeon，ASES）評(píng)分、加州大學(xué)洛杉磯分校（University of California at Los Angeles，UCLA）肩關(guān)節(jié)評(píng)分以及Constant-Murley 評(píng)分。ASES、UCLA 以及Constant-Murley 三項(xiàng)評(píng)分細(xì)則見(jiàn)表2。據(jù)此對(duì)手術(shù)效果進(jìn)行評(píng)估。

表2 ASES、UCLA以及Constant-Murley三項(xiàng)評(píng)分細(xì)則

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（IBM 公司，美國(guó)）對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，肩關(guān)節(jié)最大外展角度值等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本研究中的兩組病人均得到術(shù)后隨訪，隨訪方式為門(mén)診及電話隨訪，平均隨訪時(shí)間超過(guò)1年。62例病人均未出現(xiàn)傷口感染、術(shù)后僵硬、術(shù)后再撕裂等并發(fā)癥。

一、肩關(guān)節(jié)最大外展角度

兩組病人組內(nèi)肩關(guān)節(jié)最大外展角度值比較結(jié)果顯示，術(shù)后肩關(guān)節(jié)最大外展角度均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間比較顯示，糖尿病組病人在術(shù)前1 周、術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月時(shí)肩關(guān)節(jié)最大外展角度小于對(duì)照組病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而在術(shù)后12 個(gè)月時(shí)兩組病人肩關(guān)節(jié)最大外展角度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

表3 糖尿病組與對(duì)照組術(shù)前術(shù)后各指標(biāo)分析（±s）

表3 糖尿病組與對(duì)照組術(shù)前術(shù)后各指標(biāo)分析（±s）

注：與術(shù)前1周比較，*P＜0.05

糖尿病組（30例）觀察指標(biāo)最大外展角度（°）術(shù)前1周術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月VAS評(píng)分（分）術(shù)前1周術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月ASES評(píng)分（分）術(shù)前1周術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月UCLA評(píng)分（分）術(shù)前1周術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月Constant-Murley評(píng)分（分）術(shù)前1周術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月對(duì)照組（32例）t值P值44.10±8.24 100.57±6.59*124.47±7.04*155.27±7.75*54.78±8.86 117.69±8.55*134.81±8.21*154.63±8.03*-4.908-8.788-5.312 0.320＜0.001＜0.001＜0.001 0.750 7.07±0.98 4.77±0.73*3.47±0.51*1.17±0.75*5.03±0.69 3.43±0.50*1.81±0.64*1.31±0.78*9.479 8.404 11.179-0.751＜0.001＜0.001＜0.001 0.456 34.57±5.25 48.50±4.32*65.27±4.62*83.40±6.25*42.06±4.30 50.84±3.90*72.81±4.42*84.75±6.41*-6.165-2.244-6.572-0.839＜0.001 0.029＜0.001 0.405 15.10±1.30 19.77±1.20*25.23±0.94*30.07±1.82*18.47±2.06 20.69±1.96*27.13±1.34*30.47±1.90*-7.749-2.217-6.412-0.850＜0.001 0.030＜0.001 0.399＜0.001＜0.001＜0.001 0.483 36.87±4.22 47.77±4.35*62.60±4.72*86.63±3.68*49.72±4.39 59.63±4.05*72.44±4.05*87.25±3.19*-11.737-11.108-8.830-0.706

二、VAS評(píng)分

兩組病人組內(nèi)VAS 評(píng)分比較結(jié)果顯示，術(shù)后3、6、12 個(gè)月評(píng)分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間比較顯示，糖尿病組病人在術(shù)前1 周、術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月時(shí)VAS 評(píng)分高于對(duì)照組病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而在術(shù)后12個(gè)月時(shí)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

三、ASES評(píng)分

兩組病人組內(nèi)ASES 評(píng)分比較結(jié)果顯示，術(shù)后3、6、12 個(gè)月評(píng)分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間比較顯示，糖尿病組病人在術(shù)前1周、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)ASES評(píng)分低于對(duì)照組病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而在術(shù)后12個(gè)月時(shí)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

四、UCLA評(píng)分

兩組病人組內(nèi)UCLA 評(píng)分比較結(jié)果顯示，術(shù)后3、6、12 個(gè)月評(píng)分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間比較顯示，糖尿病組病人在術(shù)前1周、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)UCLA評(píng)分低于對(duì)照組病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而在術(shù)后12個(gè)月時(shí)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

五、Constant-Murley 評(píng)分

兩組病人組內(nèi)Constant-Murley 評(píng)分比較結(jié)果顯示，術(shù)后3、6、12 個(gè)月評(píng)分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間比較顯示，糖尿病組病人在術(shù)前1 周、術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月時(shí)Constant-Murley評(píng)分低于對(duì)照組病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而在術(shù)后12 個(gè)月時(shí)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

典型病例為一53歲女性病人，因反復(fù)右肩關(guān)節(jié)疼痛5個(gè)月入院，術(shù)前MRI檢查診斷為右岡上肌腱撕裂。在全身麻醉下行右肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷修復(fù)術(shù)，術(shù)后病人肩關(guān)節(jié)功能較術(shù)前得到明顯改善（圖1）。

圖1 病人，女，53歲，因反復(fù)右肩關(guān)節(jié)疼痛5個(gè)月入院，術(shù)前MRI檢查診斷為右岡上肌腱撕裂，在全身麻醉下行右肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷修復(fù)術(shù) a、b：術(shù)前右肩關(guān)節(jié)正位及出口位X線片未見(jiàn)明顯異常；c：術(shù)前右肩關(guān)節(jié)MRI斜冠狀位PD加權(quán)像示岡上肌腱撕裂；d：等離子刀處理肩峰下滑囊；e：岡上肌腱破損部位；f：置入內(nèi)排錨釘過(guò)程；g：縫合器過(guò)線過(guò)程；h：置入外排錨釘過(guò)程；i：完成修復(fù)后的岡上肌腱；j、k：術(shù)后復(fù)查右肩關(guān)節(jié)正位及出口位X線片未見(jiàn)明顯異常

討 論

糖尿病是一種以持續(xù)性高血糖為特征的復(fù)雜疾病，已被公認(rèn)為會(huì)引起廣泛的肌肉骨骼疾病，包括腱鞘炎、關(guān)節(jié)僵硬等。而肩袖損傷多發(fā)生在連接骨和肌腱的足印區(qū)，該部位血運(yùn)差、再生能力弱［8-9］。此外，肌腱損傷后的生物力學(xué)特性和愈合也受到糖尿病的影響。Vaidya等［10］發(fā)現(xiàn)糖尿病病人的肌腱變性且肌腱中的膠原蛋白組織紊亂。關(guān)于肌腱愈合，Nichols等［11］發(fā)現(xiàn)糖尿病狀態(tài)下發(fā)生的炎癥、血管生成和增殖過(guò)程的改變可能最終會(huì)擾亂肌腱的愈合和重塑。Bedi 等［12］使用肩袖損傷修復(fù)大鼠模型發(fā)現(xiàn)，持續(xù)高血糖與肌腱附著點(diǎn)的愈合失敗有關(guān)，與血糖正常的大鼠相比，持續(xù)高血糖的大鼠表現(xiàn)為較差的組織學(xué)特征以及肌腱結(jié)構(gòu)的負(fù)荷和硬度降低。俞銀賢等［13］的一項(xiàng)臨床研究報(bào)道認(rèn)為，糖尿病是肩袖損傷病人術(shù)后再撕裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

盡管糖尿病被認(rèn)為是術(shù)后感染、骨腱愈合率降低和肩關(guān)節(jié)僵硬的危險(xiǎn)因素，但對(duì)于糖尿病是否會(huì)影響肩袖修復(fù)術(shù)后肩袖組織的愈合還沒(méi)有明確的結(jié)論。Cho等［14］回顧性評(píng)估了232例非糖尿病病人、20 例糖尿病得到控制的病人［糖化血紅蛋白（HbA1c＜7.0%）］和21 例未受控制的糖尿病病人（HbA1c＞7.0%）的肩袖肌腱結(jié)構(gòu)和肩袖肌腱修復(fù)術(shù)后的臨床結(jié)果，在術(shù)后至少6 個(gè)月進(jìn)行磁共振成像評(píng)估后，他們注意到與糖尿病組相比，非糖尿病組的愈合率顯著提高，此外，他們報(bào)告說(shuō)，與未受控制糖尿病組相比，糖尿病得到控制組的愈合率顯著提高。有趣的是，盡管有這些發(fā)現(xiàn)，但在2年隨訪結(jié)果中，兩組之間在靜息時(shí)疼痛、運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛、Constant-Murley評(píng)分和UCLA評(píng)分方面沒(méi)有發(fā)現(xiàn)顯著差異［14］。Clement 等［15］的研究發(fā)現(xiàn)，32 例糖尿病人和32 例非糖尿病人的術(shù)后1 年Constant-Murley 評(píng)分沒(méi)有顯著差異。在本研究中，糖尿病組與對(duì)照組的術(shù)后1 年隨訪結(jié)果沒(méi)有顯著差異，這與先前的研究結(jié)果一致，表明如果糖尿病病人在術(shù)前進(jìn)行強(qiáng)化血糖控制，則可獲得與非糖尿病病人一致良好的臨床結(jié)果。

糖尿病對(duì)關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后肩袖完整性的影響尚未得到充分記錄。最近的研究表明糖尿病不是肩袖再撕裂的潛在因素［16］。然而，這些研究并未具體評(píng)估糖尿病的臨床特征，包括糖尿病類(lèi)型、血糖控制、病程和治療等。Cho等［14］報(bào)道，糖尿病病人的復(fù)發(fā)率（35.9%）顯著高于非糖尿病病人（14.4%），與此同時(shí)，未受控制的糖尿病病人的復(fù)發(fā)率（43.2%）顯著高于受控制的糖尿病病人的復(fù)發(fā)率（25.9%），他們的結(jié)論是持續(xù)高血糖增加了術(shù)后的肩袖解剖結(jié)構(gòu)再撕裂的可能性。他們的研究結(jié)果得到了Bedi等［12］使用肩袖損傷修復(fù)大鼠模型進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)研究的支持，患有糖尿病大鼠的纖維軟骨和組織膠原顯著減少，腱-骨界面的晚期糖基化終產(chǎn)物（AGEs）沉積增加。膠原纖維內(nèi)AGEs的交聯(lián)被認(rèn)為會(huì)損害肌腱的生物和機(jī)械功能，使肌腱變得更硬、彈性更差、更脆弱并且更容易撕裂［17］，糖尿病大鼠肌腱的最大負(fù)荷和剛度也顯著降低。Bedi 等［12］的實(shí)驗(yàn)研究表明，圍手術(shù)期高血糖對(duì)肩袖修復(fù)后的肌腱-骨愈合有不利影響。Miyatake等［18］的報(bào)告則顯示了接受關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)的糖尿病病人的超聲或磁共振成像愈合率較差，但兩組病人的復(fù)發(fā)率沒(méi)有顯著差異。Huberty 等［19］的一項(xiàng)研究報(bào)道了關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后肩關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率為4.9%，這個(gè)數(shù)值在患有和不患有糖尿病的病人之間沒(méi)有顯著差異。在Miyatake等［18］和Huberty等［19］的報(bào)告中，未控制的糖尿病病人在手術(shù)前被送入醫(yī)院接受強(qiáng)化血糖控制和教育。我們分析，與Cho等［14］的研究相比，Miyatake等［18］和Huberty 等［19］的報(bào)告中圍手術(shù)期血糖控制不佳的病人要少得多，這與本研究的情況相類(lèi)似。由于樣本量較小，關(guān)于血糖受控制的糖尿病病人和非糖尿病病人之間的復(fù)發(fā)率是否存在顯著差異還無(wú)法下此定論。因此，需要更大的樣本量來(lái)確定術(shù)前血糖控制是否與肩袖修復(fù)后的再撕裂有關(guān)。

糖尿病病人肩袖修復(fù)后的問(wèn)題可能包括臨床結(jié)果是否較差、術(shù)后僵硬是否頻繁、復(fù)發(fā)率是否較高以及術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)是否增加。這些信息對(duì)于血糖控制不佳的糖尿病病人關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)后的預(yù)期結(jié)果具有重要的臨床意義。盡管?chē)中g(shù)期糖尿病病人血糖控制可能對(duì)肩袖修復(fù)后的肩袖結(jié)構(gòu)完整性產(chǎn)生有益影響，但可能不足以降低關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后再撕裂風(fēng)險(xiǎn)。骨-肌腱愈合至少需要2～3 個(gè)月。因此，即使糖尿病在圍手術(shù)期得到良好控制，手術(shù)后幾周內(nèi)血糖控制不佳仍可能會(huì)增加修復(fù)后的肩袖再撕裂的風(fēng)險(xiǎn)。在本研究中，大多數(shù)血糖控制不佳的病人都進(jìn)行糖尿病健康教育，使病人可以了解各種糖尿病急慢性并發(fā)癥和預(yù)防措施。已有研究報(bào)告了住院糖尿病健康對(duì)血糖控制的有益影響，這種影響在出院后仍可持續(xù)數(shù)月［20］?？梢韵胂?，我們的住院計(jì)劃可能降低了術(shù)前HbA1c 水平較高的病人出現(xiàn)肩袖組織生物和機(jī)械功能較差的風(fēng)險(xiǎn)。在本研究中，糖尿病病人（包括術(shù)前未控制的病人，圍手術(shù)期血糖控制良好并接受健康教育）在術(shù)后1 年顯示出與非糖尿病病人相當(dāng)?shù)呐R床結(jié)果。因此，我們建議糖尿病病人入院后進(jìn)行嚴(yán)格的血糖控制以及糖尿病健康教育計(jì)劃。

我們的研究存在幾個(gè)局限性。首先，本研究設(shè)計(jì)本質(zhì)上是回顧性的。其次，如上所述，糖尿病病人的樣本量太小，無(wú)法進(jìn)行亞組分析。第三，雖然之前的文獻(xiàn)證明了住院糖尿病教育項(xiàng)目對(duì)血糖控制的長(zhǎng)期有效性，但本研究中我們沒(méi)有常規(guī)測(cè)量糖尿病病人手術(shù)后的HbA1c。

綜上所述，糖尿病對(duì)關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后的病人短期恢復(fù)會(huì)存在影響，但長(zhǎng)期臨床結(jié)果沒(méi)有顯著差異。圍手術(shù)期血糖控制良好的糖尿病病人在關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)后表現(xiàn)出與非糖尿病病人相當(dāng)?shù)呐R床和結(jié)構(gòu)恢復(fù)。