基于醫(yī)療健康數(shù)據(jù)構(gòu)建的電子衰弱指數(shù)范圍綜述

鄭佳映,楊閩木,陸思雯,余 萍

1.杭州師范大學(xué),浙江杭州 310018;2.浙江省中醫(yī)院,浙江杭州 310018;3.湖州市南潯區(qū)人民醫(yī)院,浙江湖州 313009 ;4.澳大利亞臥龍崗大學(xué),澳大利亞 NSW2522

衰弱(Frailty)是指機(jī)體生理儲(chǔ)備下降導(dǎo)致機(jī)體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài),與跌倒、失能等臨床負(fù)性事件的發(fā)生密切相關(guān)[1]。衰弱是動(dòng)態(tài)發(fā)展且潛在可逆,早期識(shí)別是開展衰弱管理的基礎(chǔ)[2]。國際衰弱和肌肉減少癥研究會(huì)議(International Conference of Frailty and Sarcopenia Research,ICFSR)2019年實(shí)踐指南[3]指出,應(yīng)對(duì)65歲以上的人群進(jìn)行常規(guī)衰弱篩查,且篩查工具應(yīng)快速、有效。目前應(yīng)用較多的衰弱篩查評(píng)估工具需由專業(yè)人員實(shí)施且耗時(shí)。醫(yī)療健康領(lǐng)域信息化的發(fā)展使利用電子健康檔案(Electronic Health Record,EHR)中的信息開展衰弱評(píng)估成為可能。2016年Clegg等[4]基于健康缺陷積累理論,運(yùn)用英國初級(jí)醫(yī)療保健系統(tǒng)的EHR構(gòu)建了電子衰弱指數(shù)(electronic Frailty Index,eFI),并證實(shí)eFI能夠預(yù)測(cè)住院、死亡。eFI是基于ehr,如電子病例系統(tǒng)、電子保險(xiǎn)數(shù)據(jù)等構(gòu)建的衰弱指數(shù)(Frailty Index,FI)[5]。eFI通過計(jì)算個(gè)體現(xiàn)有健康缺陷指標(biāo)與健康缺陷指標(biāo)總數(shù)來判斷個(gè)體的衰弱狀態(tài),評(píng)估數(shù)據(jù)獲取便捷、評(píng)估快速等優(yōu)勢(shì)使之成為國際研究熱點(diǎn),ICFSR2020年實(shí)踐指南也將其納入推薦的衰弱評(píng)估工具中。但eFI的相關(guān)研究在國內(nèi)仍處于萌芽階段。因此,本研究基于Arksey等[6]的范圍綜述方法學(xué)框架,對(duì)eFI相關(guān)研究進(jìn)行系統(tǒng)的范圍審查,為構(gòu)建本土化的eFI、進(jìn)行衰弱評(píng)估提供參考。

1 資料與方法

1.1 確定研究問題

具體審查問題包括:eFI相關(guān)文獻(xiàn)涉及的國家、年份和研究類型;eFI指標(biāo)涵蓋的內(nèi)容及數(shù)據(jù)來源;eFI的效度;eFI的應(yīng)用情況。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):研究主題圍繞著醫(yī)療健康領(lǐng)域eFI的構(gòu)建、驗(yàn)證和應(yīng)用;語種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn):研究主題聚焦于電子信息技術(shù);無法獲取全文的文獻(xiàn);原始數(shù)據(jù)模糊或不完整的文獻(xiàn);會(huì)議論文、綜述、研究方案、個(gè)人評(píng)論和意見。

1.3 檢索策略

系統(tǒng)檢索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Scopus、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普資訊中文期刊服務(wù)平臺(tái),檢索時(shí)間為2016年3月1日至2022年11月22日。英文檢索詞為“electronic frailty index/frailty instrument/frailty identification/frailty index/frailty assessment*/frailty screening*/frailty measuring*”“electronic health record/routine hospital data/medical record/administrative records/administrative data/administrative health databases/claim data”。中文檢索詞為“電子衰弱指數(shù)/衰弱評(píng)估/衰弱篩查”“電子病歷/體檢/護(hù)理記錄”。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索,并追蹤納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選

將檢索到的文獻(xiàn)題錄導(dǎo)入EndNote X9軟件中去重,2名研究者根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn),通過閱讀文獻(xiàn)題目和摘要獨(dú)立開展文獻(xiàn)初篩,初篩后下載全文并精讀文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)篩。當(dāng)存在研究分歧時(shí),2名研究者進(jìn)行商討或咨詢第3名研究者,最終確定納入文獻(xiàn)。

1.5 數(shù)據(jù)提取與分析

根據(jù)研究問題,研究者精讀納入的文獻(xiàn)并提取關(guān)鍵信息,錄入Excel中進(jìn)行整理。資料提取內(nèi)容包括作者、發(fā)表時(shí)間、國家/地區(qū)、研究對(duì)象、研究方法;eFI的指標(biāo)內(nèi)容;eFI的效度驗(yàn)證;eFI的應(yīng)用領(lǐng)域。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

初步檢索獲得324篇文獻(xiàn),查重及閱讀文獻(xiàn)題目和摘要、全文后剩余51篇,通過引文追溯法獲得6篇文獻(xiàn),最終納入57篇文獻(xiàn)[4,7-62]。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

納入文獻(xiàn)基本特征見表1。自2016年提出eFI以來,相關(guān)研究發(fā)文量增長;英國作為最早開展eFI研究的國家,發(fā)文量居首位,其次為美國、中國。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征(n=57)

2.3 eFI研究內(nèi)容匯總

目前eFI研究領(lǐng)域主要涵蓋指標(biāo)構(gòu)建、驗(yàn)證及應(yīng)用。

2.3.1eFI構(gòu)建的數(shù)據(jù)來源及內(nèi)容

在納入的文獻(xiàn)中,18篇文獻(xiàn)[4,7-19,38,60-62]研究內(nèi)容涉及eFI的構(gòu)建且均為隊(duì)列研究。構(gòu)建eFI的數(shù)據(jù)來自:電子病歷系統(tǒng)(n=14)、電子健康保險(xiǎn)數(shù)據(jù)(n=2)、衛(wèi)生行政數(shù)據(jù)(n=2)。在電子病歷系統(tǒng)中,10篇來自醫(yī)院[10,12,14,16-19,38,60,62],2篇來自初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)[4,7],1篇來自美國退伍軍人事務(wù)醫(yī)療系統(tǒng)[8],1篇來自美國責(zé)任醫(yī)療組織[9]。9篇文獻(xiàn)涉及特定人群,分別為手術(shù)患者[10-12]、腫瘤患者[13-15]、急診患者[16]、肺動(dòng)脈高壓患者[17]、心力衰竭患者[18]。18篇文獻(xiàn)中,每篇構(gòu)建的eFI指標(biāo)數(shù)量為16～92個(gè),除4篇文獻(xiàn)[7,11,17,19]未羅列、2篇[8,15]指標(biāo)內(nèi)容相同外,共構(gòu)建13個(gè)eFI,包含534個(gè)指標(biāo)變量。結(jié)合Searle等[63]提出的FI構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn),534個(gè)指標(biāo)變量主要可以分為以下4類:疾病(n=260)、功能狀態(tài)(n=113)、癥狀/體征(n=41)、實(shí)驗(yàn)室檢查/測(cè)量(n=89);另外還包括治療(n=29)和人口學(xué)資料(n=2)。在疾病中指標(biāo)頻率較高的是腫瘤(n=12)、高血壓(n=10)、糖尿病(n=10)、甲狀腺疾病(n=8)、周圍血管疾病(n=8)、骨質(zhì)疏松(n=8)、骨折(n=6)、泌尿系統(tǒng)疾病(n=6)、貧血(n=7)、抑郁(n=7)、消化性潰瘍(n=6);功能狀態(tài)中指標(biāo)頻率較高的是視覺障礙(n=7)、跌倒(n=7)、聽力受損(n=7)、大/小便失禁(n=7)、皮膚潰瘍(n=5);癥狀/體征中指標(biāo)頻率較高的為呼吸困難(n=4)、慢性疼痛(n=3);實(shí)驗(yàn)室檢查/測(cè)量中指標(biāo)頻率較高的為體重(n=9)、血紅蛋白(n=4)、血鈉(n=4)、血壓(n=4)、心率/脈搏(n=3)。

2.3.2eFI的驗(yàn)證

18篇文獻(xiàn)[20-37]研究內(nèi)容主要涉及eFI的驗(yàn)證,具體包括eFI的效度驗(yàn)證和可行性驗(yàn)證。其中10篇為隊(duì)列研究[26,31-39],5篇為橫斷面研究[20,25-28],2篇為混合研究[21-22],1篇為病例對(duì)照研究[30]。在效度驗(yàn)證中,以預(yù)測(cè)效度[29-34]和聚斂效度[25-28,32,35-37]為主。預(yù)測(cè)效度常將對(duì)死亡率[29-34]、再入院率[29,31,33]、住院時(shí)間[29,34]、入住護(hù)理院[31,34]作為健康結(jié)局進(jìn)行分析;聚斂效度分析采用傳統(tǒng)的相關(guān)系數(shù)法,應(yīng)用較多的評(píng)估工具為醫(yī)院衰弱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(Hospital Frailty Risk Score,HFRS)[33,36-37]、Fried衰弱表型(Fried's Frailty Phenotype,FP)[26,29]、臨床衰弱量表(Clinical Frailty Scale,CFS)[26-27]、老年綜合評(píng)估(Comprehensive Geriatric Assessment,CGA)[27]。

2.3.3eFI應(yīng)用領(lǐng)域及人群

21篇文獻(xiàn)涉及eFI的應(yīng)用[41-61],具體內(nèi)容包括分析衰弱對(duì)健康結(jié)局的影響[39-53]、衰弱的患病率研究[52,54-55]、分析衰弱的發(fā)展軌跡[55-56]、分析衰弱人群醫(yī)療資源利用情況[57-58]、分析衰弱與其他健康問題的相關(guān)性[59]。除了1篇為橫斷面研究[54],其余均為隊(duì)列研究。應(yīng)用人群以接受初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的老年人為主(n=15),另外有3篇[43-44,56]涉及退伍軍人,3篇[40-41,53]涉及手術(shù)患者。

3 討論

3.1 eFI相關(guān)文獻(xiàn)分布不均衡

本研究納入文獻(xiàn)57篇,41篇文獻(xiàn)來自英國和美國,7篇來自中國。2019年以來,eFI的相關(guān)文獻(xiàn)增多,這可能與對(duì)老年衰弱重視度增加、醫(yī)療健康領(lǐng)域信息化水平提高有關(guān)。在英國,衰弱的識(shí)別被列入65歲以上人群全科醫(yī)療和初級(jí)保健服務(wù)必備簽約內(nèi)容[52]。eFI是信息化的產(chǎn)物,由Clegg等[4]構(gòu)建的eFI包含36個(gè)指標(biāo)、2 171個(gè)臨床術(shù)語編碼(Clinical Terms Version 3,CTV3)。在英國,eFI嵌入到患者的EHR,相應(yīng)評(píng)估數(shù)據(jù)可直接提取以獲得評(píng)估結(jié)果;在美國,得益于發(fā)達(dá)的信息化水平,eFI相關(guān)研究已涉及醫(yī)院、社區(qū)、健康保險(xiǎn)等領(lǐng)域。中國、澳大利亞、加拿大等國家雖也將信息技術(shù)融入到醫(yī)療健康領(lǐng)域,但由于EHR軟件系統(tǒng)未形成國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)[24]、相關(guān)數(shù)據(jù)無法自動(dòng)提取[22]等,在實(shí)踐中eFI評(píng)估數(shù)據(jù)的獲取和計(jì)算仍需依靠人工完成[14,20,22,27];評(píng)估的難易程度取決于患者及EHR系統(tǒng),評(píng)估時(shí)間約5～20 min[20,22]?？梢?eFI雖然為衰弱評(píng)估提供了新方法,但在醫(yī)療健康領(lǐng)域信息化水平相對(duì)不高的國家,通過EHR獲取相關(guān)信息仍存在一定難度,這給eFI相關(guān)研究的開展帶來挑戰(zhàn)。

3.2 構(gòu)建eFI的數(shù)據(jù)來源多元化但指標(biāo)內(nèi)容應(yīng)體現(xiàn)衰弱多維度特征

將衰弱作為老年人日常健康評(píng)估內(nèi)容已成為共識(shí),目前衰弱評(píng)估工具正向具有人群、情境針對(duì)性的方向發(fā)展。本研究結(jié)果顯示,eFI可根據(jù)不同人群特點(diǎn)和不同數(shù)據(jù)來源構(gòu)建。健康缺陷積累理論是eFI的理論基礎(chǔ),該理論指出個(gè)體健康缺陷積累的越多,則衰弱程度越嚴(yán)重。eFI是在FI基礎(chǔ)上發(fā)展而來,FI最初包含92個(gè)指標(biāo),評(píng)估內(nèi)容繁多。FI構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)的建立[63]使構(gòu)建個(gè)性化eFI成為可能。此外,構(gòu)建eFI的數(shù)據(jù)來源多元化,可能與各國醫(yī)療衛(wèi)生體制存在差異有關(guān),如英國衛(wèi)生服務(wù)體系以初級(jí)衛(wèi)生保健為主體,衰弱篩查是初級(jí)衛(wèi)生保健工作者的職責(zé),故eFI研究主要聚焦于初級(jí)衛(wèi)生保健體系;美國商業(yè)保險(xiǎn)模式發(fā)展較為完善,故基于健康保險(xiǎn)數(shù)據(jù)構(gòu)建的eFI均來自美國;美國退伍軍人健康管理局是美國退伍軍人事務(wù)部重要組成部分,作為美國最大的整合式衛(wèi)生保健系統(tǒng),為基于退伍軍人群體構(gòu)建eFI提供堅(jiān)實(shí)的數(shù)據(jù)支撐;我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體是公立醫(yī)院,公立醫(yī)院的EHR相對(duì)規(guī)范,故構(gòu)建eFI的數(shù)據(jù)大多來源于此。本研究結(jié)果顯示,雖然eFI評(píng)估內(nèi)容覆蓋面廣,但疾病占比較高。這可能是由于構(gòu)建eFI的數(shù)據(jù)大部分來自醫(yī)院,醫(yī)院對(duì)疾病的診斷較為準(zhǔn)確,且隨著疾病分類與編碼系統(tǒng)國際標(biāo)準(zhǔn)的建立和普及,疾病命名標(biāo)準(zhǔn)化、相關(guān)信息的提取更便捷。但應(yīng)避免eFI成為多病共存狀態(tài)的評(píng)估工具,評(píng)估的內(nèi)容應(yīng)體現(xiàn)衰弱多維度特征,盡可能包含認(rèn)知功能、軀體功能、營養(yǎng)狀況和心理狀況等。由于上述內(nèi)容并不一定是患者就診時(shí)的常規(guī)評(píng)估內(nèi)容,這使得部分eFI對(duì)衰弱多維度特征的體現(xiàn)較為欠缺。

3.3 eFI與不良健康結(jié)局相關(guān)但效度仍有待進(jìn)一步研究

目前對(duì)衰弱識(shí)別依舊沒有公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”,故無法通過標(biāo)準(zhǔn)效度檢驗(yàn)eFI。衰弱評(píng)估工具為風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具,而非評(píng)價(jià)性的結(jié)局測(cè)量工具,因而評(píng)價(jià)衰弱評(píng)估工具的重要指標(biāo)為預(yù)測(cè)效度。本研究顯示,死亡是eFI預(yù)測(cè)效度驗(yàn)證中最常用的指標(biāo)之一。在構(gòu)建eFI的文獻(xiàn)中,僅2項(xiàng)研究[10,19]未將死亡作為結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行效度驗(yàn)證,其余研究均證實(shí)eFI與死亡相關(guān)。在eFI效度檢驗(yàn)的文獻(xiàn)中,4項(xiàng)研究分析了Clegg等[4]構(gòu)建的eFI對(duì)死亡的預(yù)測(cè)效度,僅1項(xiàng)研究顯示效度較低[31],該研究采用1∶1病例對(duì)照設(shè)計(jì),根據(jù)年齡、性別配對(duì),分析75歲以上人群死亡前3個(gè)月的eFI,研究將病例組和對(duì)照組劃分為發(fā)展隊(duì)列和驗(yàn)證隊(duì)列,將在發(fā)展隊(duì)列確定的能夠預(yù)測(cè)死亡的eFI最佳截?cái)嘀祽?yīng)用于驗(yàn)證隊(duì)列,結(jié)果顯示eFI高估了實(shí)際死亡風(fēng)險(xiǎn)。該研究指出eFI能夠在人群層面有效預(yù)測(cè)死亡但個(gè)體層面預(yù)測(cè)效度不佳。得出此結(jié)果可能與截?cái)嘀档拇_定方法有關(guān),該研究將死亡作為診斷標(biāo)準(zhǔn),以靈敏度75%為劃分依據(jù),未考慮特異度。eFI的截?cái)嘀导词褂形⑿〉淖儎?dòng)也會(huì)對(duì)個(gè)體層面的評(píng)估結(jié)果產(chǎn)生影響[43],故重設(shè)截?cái)嘀悼赡軙?huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響。衰弱雖與死亡相關(guān),大部分研究也證實(shí)了eFI對(duì)死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值,但應(yīng)明確死亡不是衰弱的必然結(jié)局,衰弱也非老年人群唯一的死因,eFI應(yīng)與死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型相區(qū)別。在聚斂效度檢驗(yàn)中,研究表明HFRS較eFI能更準(zhǔn)確預(yù)測(cè)死亡。HFRS基于國際疾病分類(第十版)編碼開發(fā)[36],旨在識(shí)別衰弱的高危人群,但其更側(cè)重于識(shí)別醫(yī)院相關(guān)傷害的高危人群和醫(yī)療資源使用率高的人群。因此僅憑對(duì)死亡的預(yù)測(cè)效度無法證明HFRS在衰弱識(shí)別中優(yōu)于eFI。在eFI的效度驗(yàn)證中,除了使用死亡、醫(yī)療資源利用情況作為預(yù)測(cè)指標(biāo)外,也可將與衰弱相關(guān)的指標(biāo)(如日常生活活動(dòng)能力)納入,或圍繞衰弱目前公認(rèn)的特征(如衰弱發(fā)病率與年齡相關(guān)等)進(jìn)行驗(yàn)證。

3.4 eFI的應(yīng)用范圍廣但多聚焦于接受初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)人群

本研究顯示,eFI的應(yīng)用范圍廣,常用于大規(guī)模的人群調(diào)查,以分析衰弱的分布特點(diǎn)、發(fā)展軌跡和結(jié)局等。eFI評(píng)估數(shù)據(jù)獲取的便捷性使衰弱相關(guān)研究能夠在大樣本人群中開展。英國國家醫(yī)療服務(wù)體系推薦在初級(jí)衛(wèi)生保健系統(tǒng)中使用eFI作為人群衰弱風(fēng)險(xiǎn)篩查工具[42],故應(yīng)用人群多聚焦于接受初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)人群,因此相關(guān)研究結(jié)果的普遍適用性仍有待進(jìn)一步探究。此外,由于eFI的評(píng)估數(shù)據(jù)來自EHR,故在應(yīng)用eFI時(shí)應(yīng)考慮EHR的質(zhì)量,確保記錄的準(zhǔn)確性、完整性等,以提高衰弱評(píng)估的準(zhǔn)確性和客觀性。

3.5 基于eFI的衰弱評(píng)估具有人群針對(duì)性和應(yīng)用靈活性

eFI評(píng)估所得分值范圍為0～1分,分值越高表示衰弱越嚴(yán)重。部分eFI根據(jù)人群的分值分布特點(diǎn),在構(gòu)建時(shí)即確定了衰弱程度判斷的截?cái)嘀?如Clegg等[4]在其構(gòu)建的eFI將老年人的狀態(tài)劃分為健康(0～0.12分)、輕度衰弱(>0.12～0.24分)、中度衰弱(>0.24～0.36分)和重度衰弱(>0.36分);Pajewski等[9]在其構(gòu)建的eFI將老年人的狀態(tài)劃分為健康(0～0.10分)、衰弱前期(>0.10～0.21分)和衰弱(>0.21分);Orkaby等[8]在其構(gòu)建的eFI將衰弱狀態(tài)劃分為無衰弱(0～0.10分)、衰弱前期(>0.10～0.20分)、輕度衰弱(>0.20～0.30分)、中度衰弱(>0.30～0.40分)和重度衰弱(>0.40分)。在eFI應(yīng)用的文獻(xiàn)中,大部分研究是對(duì)衰弱程度的人群分布、影響因素等進(jìn)行分析;僅1項(xiàng)研究[50]直接將所得數(shù)值用于衰弱發(fā)展軌跡的影響因素分析。eFI優(yōu)勢(shì)之一是評(píng)估結(jié)果可以使用連續(xù)型數(shù)值呈現(xiàn),連續(xù)型數(shù)值更能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)衰弱相關(guān)干預(yù)的效果[1]。未來研究可將eFI用于干預(yù)效果的分析,并以此進(jìn)一步驗(yàn)證eFI在個(gè)體層面的效度。

3.6 未來研究展望

全球人口老齡化問題突出使得對(duì)衰弱的重視度提高,醫(yī)療健康領(lǐng)域信息技術(shù)的發(fā)展為衰弱的篩查評(píng)估提供了新方法。本研究對(duì)eFI相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行范圍綜述。研究結(jié)果顯示,eFI可基于不同的EHR構(gòu)建,并能有針對(duì)性地應(yīng)用于不同的人群;eFI與不良健康結(jié)局相關(guān),雖被推薦用于衰弱的篩查,但是其效度仍有待進(jìn)一步探究。未來研究在構(gòu)建和應(yīng)用eFI時(shí)應(yīng)將EHR質(zhì)量考慮在其中,同時(shí)明確評(píng)估工具的使用方法,如評(píng)估內(nèi)容若包含疾病狀態(tài)、多重用藥,應(yīng)明確評(píng)估時(shí)間點(diǎn)或評(píng)估的周期及相關(guān)概念等。在構(gòu)建本土化的eFI時(shí)可充分利用個(gè)體的健康體檢數(shù)據(jù),將eFI融入到健康體檢中,也可將eFI與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入院評(píng)估結(jié)合,作為分級(jí)護(hù)理依據(jù)。