全內窺鏡下后方經椎板間入路腰椎椎間融合術治療單節(jié)段腰椎退行性疾病

雷登強，賀 元，阿 海，韓 翔，關炳瑜

西寧市第一人民醫(yī)院骨科，西寧 810000

腰椎退行性疾病是脊柱外科常見疾病，主要包括腰椎椎間盤突出、腰椎椎管狹窄及腰椎滑脫，非手術治療無效時須手術干預。傳統(tǒng)的開放式融合術能改善患者癥狀，但也存在術中椎旁肌肉剝離多、軟組織損傷大、出血多等問題，術后腰背部僵硬、慢性下腰痛等問題也頗為常見［1-2］。近年來，脊柱內窺鏡技術發(fā)展迅速，各種內窺鏡下融合技術應運而生，經椎間孔入路術式報道較多，療效肯定［3-4］，而后路經椎板間入路報道較少。2017年，韓國學者Heo 等［5］首次采用雙通道內窺鏡（一個觀察通道，一個器械操作通道）對69 例腰椎椎管狹窄癥患者進行了經椎板間入路減壓融合內固定的組合手術。本院從2019年開始采用全內窺鏡下后方經椎板間入路腰椎椎間融合術（FE-PLIF）治療單節(jié)段腰椎退行性疾病，臨床效果肯定，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①病史、查體、CT 和MRI 等影像學檢查確診為單節(jié)段腰椎退行性疾?。虎诖嬖谘韧吹鹊湫桶Y狀；③非手術治療3 個月無效；④符合融合手術指征［6］。排除標準：①嚴重脊柱側凸、后凸畸形；②腰椎椎間盤極外側突出；③存在脊柱局部感染或凝血異常等手術禁忌證；④既往開放手術或椎管內注射治療導致的硬膜外瘢痕。根據(jù)上述標準，納入2019年3月—2021年3月采用FE-PLIF治療單節(jié)段腰椎退行性疾病患者27例，其中男16例、女11例，年齡為（56.14±9.52）歲，病程3 ～ 10（6.1±2.8）年；腰椎椎間盤突出伴不穩(wěn)10 例，腰椎椎管狹窄11 例，腰椎滑脫6 例；手術節(jié)段L3/L45 例，L4/L514 例，L5/S18 例。

1.2 手術方法

患者全身麻醉后俯臥位于手術架上，保持腹部懸空，避免受壓，同時保持正常腰椎曲度。手術床須允許正側位X 線透視，且X 線透視機能在手術床下方完成正側位透視切換，避免跨越無菌區(qū)?；颊呱现糜谕邪迳希现苊膺^度外展以避免臂叢神經牽拉損傷。手術采用德國Spinendos 單通道全脊柱內窺鏡系統(tǒng)，從椎板間隙入路進入。以腰椎椎管狹窄癥手術為例，根據(jù)術前規(guī)劃及術中X 線透視圖像確定手術切口，包括4枚經皮椎弓根螺釘?shù)那锌?、內窺鏡手術切口。常規(guī)消毒、鋪單。置入經椎板間隙通道，透視確認位置正確。工作套管頭部應位于手術節(jié)段相鄰椎板間隙內，黃韌帶背側。內窺鏡下切除同側上位椎體下關節(jié)突及下位椎體上關節(jié)內側大部分骨質，保留上關節(jié)突外側骨壁以保護出口神經根免于損傷。然后在內窺鏡下顯露椎板間隙黃韌帶，由中央向外側切開黃韌帶，顯露椎管內硬膜囊、神經根等。根據(jù)脫出髓核與神經根的關系，選擇肩路或腋路摘除突出的椎間盤。對于全椎管狹窄，可以采用單側椎板間隙入路雙側減壓切除雙側肥厚黃韌帶及增生的關節(jié)突關節(jié)內側部分。更換套管，依次使用圓形可旋轉骨銼、環(huán)形刮匙、髓核鉗等摘除椎間盤內髓核組織及剝脫軟骨終板，再以終板刮匙及可擴張終板處理器刮除軟骨終板，暴露骨性終板，準備椎間植骨床。經融合器通道放置植骨套管，將咬除的關節(jié)突去除軟組織后咬碎填入椎體間隙。放入專門的神經根擋板，將融合器試模置入椎體間隙，確定融合器大?。蝗缓髮⒊涮钭泽w骨的融合器［全內窺鏡下腰椎椎間融合系統(tǒng)（聚醚醚酮，博能華，中國）］置入椎間隙的中心。采用經皮椎弓根螺釘系統(tǒng)，在X 線透視引導下或導航系統(tǒng)引導下置入。術畢縫合手術切口，無菌敷料覆蓋。

1.3 觀察指標

記錄術前和術后3 d、3 個月、6 個月、1年的腰腿痛視覺模擬量表（VAS）評分［7］、Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）［8］及并發(fā)癥發(fā)生情況。術后1年復查CT 和MRI，采用Brantigan 等［9］的標準評估術后融合率。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 21.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或百分數(shù)表示，采用χ2檢驗；以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

所有手術順利完成，手術時間為（243.62±46.73） min，出血量為（68.37±23.54） mL（鏡下出血估算平均約15 mL，置釘出血量采用紗布估算，一塊紗布濕透估算出血量約20 mL）。所有患者隨訪（16.8±3.1）個月。所有患者術后各時間點腰腿痛VAS 評分和ODI 較術前顯著改善，術后3 個月、6 個月和1年時較術后3 d 顯著改善，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05，表1）。發(fā)生術后血腫1例，導致左側拇長伸肌肌力下降至3 級，再次內窺鏡下清除血腫后肌力恢復正常；其余患者均未發(fā)生神經或血管損傷并發(fā)癥。術后1年，27 例患者中25 例椎間骨性融合，融合率為92.6%（25/27）；2 例未達到融合標準，但患者的主觀癥狀顯著改善，主要包括腰背部疼痛及下肢神經根性疼痛癥狀明顯緩解，分析這2 例患者癥狀明顯緩解的主要原因：①術中徹底減壓，神經根壓迫完全解除；②隨訪時間尚短，暫未出現(xiàn)內固定松動等情況。所有患者未發(fā)生融合器、內固定物移位等情況。典型病例影像學資料見圖1。

圖1 典型病例影像學資料Fig. 1 Imaging data of a typical case

表1 手術前后VAS 評分和ODITab. 1 Preoperative and postoperative VAS score and ODI

3 討 論

目前，經椎板間入路行內窺鏡下腰椎椎間融合術的報道相對較少。Ruetten 等［10］報道采用經椎板間入路FE-PLIF 治療331 例腰椎椎間盤突出癥患者并隨訪2年，結果顯示，82%的患者不再感到腿部疼痛，13%的患者只是偶爾感到疼痛，減壓效果與常規(guī)手術相當，椎旁肌和椎管內結構的創(chuàng)傷均較開放手術減輕，硬膜外瘢痕也明顯減少，未觀察到嚴重的手術并發(fā)癥。Jiang 等［11］采用經椎板間入路FE-PLIF 治療單節(jié)段腰椎退行性疾病患者24 例，術后1年腰痛及腿痛VAS 評分、ODI 均較術前顯著改善。以上結果與本研究結果一致，也再次肯定了經椎板間入路FE-PLIF 治療單節(jié)段腰椎退行性疾病的臨床價值。

FE-PLIF 與傳統(tǒng)開放式PLIF 相比有明顯優(yōu)勢。①FE-PLIF 對椎旁肌損傷相對較小。PLIF 需要剝離椎旁肌肉，影響了腰椎的穩(wěn)定及矢狀面平衡。為了減少對椎旁肌的損傷，微創(chuàng)經椎間孔腰椎椎間融合術（MIS-TLIF）應運而生，但是MIS-TLIF 的通道也存在對椎旁肌的牽拉、擠壓。而FE-PLIF 的所有操作均是在內窺鏡下完成，對椎旁肌損傷極小，且不損傷后方復合體。②傳統(tǒng)PLIF 椎板切除范圍大，采用骨刀或其他動力系統(tǒng)直接切除上位椎體下半部分椎板及下位椎體上半部分椎板，而FE-PLIF 是從切除上下椎板間黃韌帶開始向外側減壓，對椎板的切除有限，達到減壓及通道置入目的即可。根據(jù)本研究組的臨床經驗，對椎板間隙大的病例，無須切除椎板即可完成減壓及通道置入，僅對于椎板間隙狹窄的病例需切除部分上位椎體部分椎板，即便如此，與開放手術相比，術中創(chuàng)傷明顯減小，出血量顯著降低。

就手術入路而言，內窺鏡下腰椎椎間融合主要包括經椎間孔入路和經椎板間入路，后者根據(jù)使用器械的不同又分為單通道系統(tǒng)（FE-PLIF技術）和單側雙通道系統(tǒng)（UBE 技術）。文獻報道較多的是經椎間孔入路內窺鏡技術，其原因可能在于腰椎各節(jié)段 Kambin 三角的解剖尺寸允許安全置入椎間融合器［12-13］。Kambin 三角的充分顯露可通過切除上關節(jié)突大部分骨質來實現(xiàn)，但是切除位置應盡量靠近椎間孔下半部分，既能獲得充分的安全空間，又可避免引起出口神經根刺激，甚至損傷［14］。不過，任何一種手術方式都有其適應證，目前多數(shù)研究［15-16］認為，經椎間孔入路內窺鏡技術首選用于極外側型、中央型及復發(fā)性的椎間盤突出；腋部及游離型椎間盤突出，髂嵴較高、橫突較大及椎間孔狹窄的L5/S1節(jié)段椎間盤突出更宜采用經椎板間入路。本研究組也支持這一觀點。

本研究中27 例患者均未發(fā)生重大并發(fā)癥，術后1年融合率為92.6%，這充分肯定了經椎板間入路FE-PLIF 的安全性。理論上講，內窺鏡下置入椎間融合器損傷硬膜及神經根的風險較高，本研究術中置入融合器時，首先沿通道外緣放置神經擋板至椎間隙，這時內窺鏡下可清楚觀察到神經擋板將硬膜及神經根擋住，隨后置入融合器，手術安全性得到了保證。Osman 等［17］采用椎體間打壓自體松質骨植骨結合經皮椎弓根螺釘內固定治療合并椎管狹窄的腰椎節(jié)段不穩(wěn)定、腰椎滑脫癥患者60 例，在平均12 個月的隨訪期間，其椎間融合率為59.6%。隨著脊柱內窺鏡技術的進步，內窺鏡下融合手術在臨床療效和安全性上都獲得了長足的發(fā)展。Kim 等［18］采用UBE 技術治療57 例腰椎退行性疾病患者，在平均2年的隨訪中并發(fā)癥發(fā)生率為5.3%，包括1 例硬膜外血腫，1 例融合器下沉，1 例一過性癱瘓，最終融合率達100%。近期的一項薈萃分析［19］同樣肯定了內窺鏡下融合手術的安全性，該分析共納入了12項研究，981 例腰椎退行性變患者，系統(tǒng)對照了449例內窺鏡下融合病例和532 例MIS-TLIF 或PLIF 病例的臨床結局，結果發(fā)現(xiàn)，二者并發(fā)癥發(fā)生率、融合率無顯著差異，而內窺鏡下融合病例還有著明顯更少的術中出血量、更短的住院時間、更佳的疼痛緩解，結果與本研究類似，一定程度上肯定了經椎板間入路FE-PLIF 治療腰椎退行性疾病的有效性與安全性。

本研究還存在一些局限性，首先樣本量偏小、隨訪時間偏短，還需要大樣本的長期隨訪研究來進一步驗證其長期臨床結局。其次，本研究屬于回顧性分析，存在混雜因素控制不足等研究設計缺陷。

綜上，經椎板間入路FE-PLIF 可有效治療單節(jié)段腰椎退行性疾病，術后融合率高，手術微創(chuàng)，且無重大并發(fā)癥，為須行融合手術治療的患者提供了另一種選擇。