宮腔鏡冷刀切除子宮內(nèi)膜息肉對(duì)育齡女性子宮內(nèi)膜容受性和性生活質(zhì)量的影響

張新迪 袁盼盼 周萍 李昉 姜建蘭 李凡

子宮內(nèi)膜息肉是子宮內(nèi)膜局灶性過(guò)度生長(zhǎng)形成的贅生物，直徑數(shù)毫米到數(shù)厘米不等。主要臨床癥狀為經(jīng)期延長(zhǎng)或陰道不規(guī)則出血，對(duì)于育齡女性可能導(dǎo)致不孕或早期流產(chǎn)[1]，降低輔助生殖妊娠率[2]，而對(duì)于40 歲以上患者，還有惡變可能[3]。2012 年美國(guó)婦科腹腔鏡協(xié)會(huì)（AAGL）指出，手術(shù)切除子宮內(nèi)膜息肉有助于不孕患者自然受孕或增加輔助生殖技術(shù)（Assisted reproductive technology，ART）的成功率（A 級(jí)）[4]。宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)是最常用的精準(zhǔn)微創(chuàng)治療方式，包括宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)和宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉冷刀切除術(shù)，不同手術(shù)方式可能對(duì)女性生育力保存及性生活質(zhì)量影響不同。本研究對(duì)我院2020 年4月～2023 年2 月住院治療的子宮內(nèi)膜息肉患者資料進(jìn)行回顧性分析，探討兩種不同手術(shù)方法治療子宮內(nèi)膜息肉效果與對(duì)育齡女性子宮內(nèi)膜容受性和性生活質(zhì)量的影響。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象選擇2020 年4 月～2023 年2 月于我院住院診斷為子宮內(nèi)膜息肉并符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的患者65 例，根據(jù)患者治療意愿分為A、B 兩組。A 組（電切組）32 例，給予宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)；B 組（冷刀組）33 例，給予宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉冷刀切除術(shù)。兩組患者年齡、經(jīng)期、子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜息肉直徑等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者知情同意。

表1 兩組患者術(shù)前資料比較（）

表1 兩組患者術(shù)前資料比較（）

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入研究的病例均經(jīng)彩超提示子宮內(nèi)膜息肉，術(shù)中宮腔鏡檢查及術(shù)后病理確診為子宮內(nèi)膜息肉；近半年無(wú)激素類藥物治療史；入院后檢查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸片等基本正常，生命體征平穩(wěn)，無(wú)高血壓、心臟病、糖尿病等內(nèi)科合并癥，無(wú)宮腔鏡手術(shù)禁忌證。

1.3 治療方法麻醉滿意后患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾。宮頸鉗鉗引宮頸，探針探查宮腔深度，擴(kuò)張宮頸至9 號(hào)半擴(kuò)宮條，置入宮腔鏡。膨?qū)m壓力80～100mmHg，宮腔鏡順序觀察宮頸、宮腔形態(tài)、輸卵管開(kāi)口、內(nèi)膜腺體、息肉大小及部位。A 組行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)，電切環(huán)電切息肉根部，必要時(shí)電凝止血，術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染及對(duì)癥治療。B組行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉冷刀切除術(shù)，微型剪刀切除息肉根部，術(shù)后預(yù)防感染及促宮縮等治療。

1.4 觀察指標(biāo)比較兩組患者治療情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后陰道流血時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等。術(shù)后1 年內(nèi)隨訪患者月經(jīng)復(fù)潮及經(jīng)期情況、有無(wú)異常陰道流血、性生活質(zhì)量，復(fù)查陰道彩超了解子宮內(nèi)膜厚度、有無(wú)宮腔黏連及息肉復(fù)發(fā)，問(wèn)卷調(diào)查患者性功能指數(shù)（Female sexual functional index，F(xiàn)SFI）[5]，通過(guò)性欲望、性喚起、陰道濕潤(rùn)性、性高潮、性生活滿意度、性交痛6 個(gè)領(lǐng)域評(píng)價(jià)女性性生活質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)后用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，經(jīng)方差齊性檢驗(yàn)后兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療情況比較A、B 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；B組術(shù)后陰道流血時(shí)間多于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但B 組術(shù)后抗生素使用時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用少于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療情況比較（）

表2 兩組患者治療情況比較（）

注：與B 組比較，*P＜0.05

2.2 兩組手術(shù)前后子宮內(nèi)膜容受性與性生活質(zhì)量比較術(shù)后A 組子宮內(nèi)膜厚度、經(jīng)期，與術(shù)前比較明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后B 組子宮內(nèi)膜厚度、經(jīng)期與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與術(shù)前比較，A 組性欲望、性喚起、陰道干澀、性生活滿意度有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B 組性欲望、性喚起、陰道干澀、性高潮、性生活滿意度均有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后A 組患者子宮內(nèi)膜厚度、經(jīng)期與B 組相比明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A、B 兩組性功能指數(shù)評(píng)分：性欲望、性喚起、陰道干澀、性高潮、性生活滿意度、性交痛差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后子宮內(nèi)膜容受性、性生活質(zhì)量比較（）

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后子宮內(nèi)膜容受性、性生活質(zhì)量比較（）

續(xù)表3

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后子宮內(nèi)膜容受性、性生活質(zhì)量比較（）

注：與同組相同指標(biāo)術(shù)前比較，*P＜0.05；與B 組相同指標(biāo)術(shù)后比較，△P＜0.05

2.3 兩組并發(fā)癥與妊娠率比較兩組患者術(shù)中無(wú)一例出現(xiàn)子宮穿孔、人流綜合征、大出血、水中毒等并發(fā)癥。A 組患者術(shù)后2 例出現(xiàn)月經(jīng)延遲至2 月復(fù)潮，1 例宮腔黏連，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.38%；B 組均于術(shù)后1 月內(nèi)月經(jīng)復(fù)潮，但有1 例月經(jīng)間期出血，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.03%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.13，P＞0.05）。術(shù)后1 年內(nèi)A 組妊娠1 例，妊娠率為3.13%；B 組妊娠7例，妊娠率為21.21%，兩組妊娠率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.92，P＜0.05）。

3 討論

3.1 子宮內(nèi)膜息肉與不良生殖子宮內(nèi)膜息肉由腺體、間質(zhì)和血管構(gòu)成[6]，是一種常見(jiàn)的婦科疾病。據(jù)報(bào)道，子宮內(nèi)膜息肉在子宮異常出血患者中的患病率為10%～40%，且隨著年齡增長(zhǎng)而增加[7]。其發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與雌激素過(guò)度暴露、免疫失調(diào)、炎癥刺激、遺傳與細(xì)胞凋亡增殖失衡相關(guān)[8～10]。近年來(lái)，子宮內(nèi)膜息肉患病呈年輕化趨勢(shì)，不孕婦女患子宮內(nèi)膜息肉幾率較正常人群高[11]：息肉可在宮腔形成占位，機(jī)械性阻礙受精卵著床，尤其是位于輸卵管開(kāi)口附近的息肉；息肉所致炎癥性改變可影響子宮內(nèi)膜微環(huán)境，患者內(nèi)膜中g(shù)lycodelin 等免疫抑制性糖蛋白增加，影響精子游走、抑制精卵結(jié)合和NK 細(xì)胞活性導(dǎo)致不良妊娠；息肉還可通過(guò)改變hoxa10和hoxa11基因的表達(dá)，影響子宮內(nèi)膜容受性的分子標(biāo)記，阻礙胚胎植入[3]。子宮內(nèi)膜息肉還會(huì)影響輔助生殖的妊娠結(jié)局，研究[8]顯示，控制性超促排卵過(guò)程中診斷的子宮內(nèi)膜息肉雖然對(duì)新鮮體外受精-胚胎移植（In vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）后的臨床妊娠率或活產(chǎn)率無(wú)明顯影響，但是子宮內(nèi)膜息肉組生化妊娠率明顯高于無(wú)子宮內(nèi)膜息肉組，子宮內(nèi)膜息肉可能會(huì)使生化妊娠率增加。

3.2 子宮內(nèi)膜息肉治療子宮內(nèi)膜息肉治療方式包括非手術(shù)治療與手術(shù)治療。非手術(shù)治療僅適用于無(wú)癥狀小息肉，包括期待治療、宮內(nèi)置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)節(jié)育器、米非司酮藥物治療等。手術(shù)治療包括刮宮術(shù)、宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)和子宮切除術(shù)。刮宮術(shù)因?yàn)槊ひ曄虏僮?，很容易漏刮息肉，并且大面積刮宮可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜受損或繼發(fā)感染而影響下次妊娠。對(duì)于有生育要求或者不孕者，建議手術(shù)切除子宮內(nèi)膜息肉，以提高自然受孕或輔助生殖妊娠率[12，13]。宮腔鏡下息肉切除術(shù)是目前治療子宮內(nèi)膜息肉的有效手段。該術(shù)式在鏡頭直視下完成，保留相鄰子宮內(nèi)膜的同時(shí)自蒂部完整切除息肉[14]，有電切和冷刀切除兩種方式。宮腔鏡冷刀系統(tǒng)近年來(lái)在國(guó)際、國(guó)內(nèi)廣泛開(kāi)展使用，沒(méi)有電切環(huán)等能量器械的熱損并發(fā)癥，利用光學(xué)特點(diǎn)將傳統(tǒng)直鏡改平行視野，操作空間更加直觀，以操作鉗和微型剪刀等為主要工具，在鏡下精準(zhǔn)切除息肉、子宮肌瘤、子宮縱隔或分離宮腔黏連。本研究中，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但B 組術(shù)后抗生素使用時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用明顯少于A 組（P＜0.05），分析原因可能是冷刀手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更小、更易操作，手術(shù)并發(fā)癥少。A 組的優(yōu)勢(shì)在于電切或電凝的止血效果較好，術(shù)后陰道流血時(shí)間較B 組短（P＜0.05），但這種優(yōu)勢(shì)也意味著對(duì)子宮內(nèi)膜的損害劣勢(shì)，可能電切術(shù)更適合于圍絕經(jīng)期女性。

3.3 子宮內(nèi)膜容受性受精卵于受精后6～8d 著床，子宮內(nèi)膜僅在較短暫的3～4d 能夠容受胚胎種植，這段時(shí)間即是胚胎的種植窗期。如何提高臨床妊娠率一直是生殖領(lǐng)域研究的難點(diǎn)和熱點(diǎn)，胚胎和子宮內(nèi)膜同步發(fā)育并功能協(xié)調(diào)，是著床成功的必要條件。子宮內(nèi)膜容受性是指胚胎種植窗期子宮內(nèi)膜允許囊胚定位、黏附并誘導(dǎo)內(nèi)膜間質(zhì)發(fā)生一系列變化以利植入的能力。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展并在ART 中廣泛應(yīng)用，越來(lái)越多的研究提示，超聲監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜厚度指標(biāo)已經(jīng)成為評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性的有效手段[15]，因其具備無(wú)創(chuàng)性、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、可重復(fù)性等特點(diǎn)，成為臨床評(píng)估子宮內(nèi)膜息肉的首選。子宮內(nèi)膜厚度是指超聲下測(cè)量子宮縱切面內(nèi)膜的最大垂直距離（即子宮體中央縱軸平面上內(nèi)膜和肌層間反射界面的最大距離）。正常胚胎著床期的內(nèi)膜厚度為9～14mm，內(nèi)膜厚度＜7mm 時(shí)被稱為薄型子宮內(nèi)膜，孕激素受體分布減少，內(nèi)膜基底層靠近螺旋動(dòng)脈呈高氧狀態(tài)，不利于胚胎著床和妊娠[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，電切伴隨的熱損可能會(huì)破壞子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，相比冷刀對(duì)子宮內(nèi)膜容受性影響更大，宮腔鏡電切時(shí)產(chǎn)生的高熱量如不能及時(shí)自宮內(nèi)散出，可能對(duì)病變部位外的子宮內(nèi)膜造成熱損從而影響子宮內(nèi)膜容受性。本研究顯示，術(shù)后A 組患者子宮內(nèi)膜厚度、經(jīng)期較術(shù)前明顯減少（P＜0.05），而B(niǎo) 組手術(shù)前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1 年內(nèi)A組妊娠率為3.13%，B 組妊娠率為21.21%，兩組妊娠率差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.4 性生活質(zhì)量女性生活質(zhì)量能夠體現(xiàn)現(xiàn)代生活水平，而性生活質(zhì)量是評(píng)價(jià)女性生活質(zhì)量的一個(gè)重要維度，不良性生活甚至?xí)?dǎo)致不孕不育。任何婦科疾病都可能對(duì)女性的性生活質(zhì)量造成影響，這種影響是心理和生理兩方面的，子宮內(nèi)膜息肉伴發(fā)的月經(jīng)失調(diào)、不孕、陰道不規(guī)則流血會(huì)嚴(yán)重影響患者的性生活。本研究從6 個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)分析兩組患者經(jīng)歷不同手術(shù)方式后的性生活改善情況，發(fā)現(xiàn)術(shù)后A、B 組性生活質(zhì)量均有不同程度的提高，A 組性欲望、性喚起、陰道干澀、性生活滿意度明顯改善，B組除以上4 項(xiàng)外性高潮也得到了改善（P＜0.05），這對(duì)于有生育要求的女性提高妊娠率尤其重要。

綜上所述，兩種宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)治療方法均能改善女性性生活質(zhì)量。宮腔鏡電切術(shù)更適合圍絕經(jīng)期的子宮內(nèi)膜息肉患者，術(shù)后陰道流血時(shí)間及經(jīng)期明顯少于宮腔鏡冷刀術(shù)，誘導(dǎo)絕經(jīng)趨勢(shì)，而絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低。宮腔鏡冷刀微創(chuàng)術(shù)在子宮內(nèi)膜息肉治療上的保育優(yōu)勢(shì)更為突出；和傳統(tǒng)宮腔鏡電切術(shù)相比，冷刀術(shù)治療沒(méi)有電損傷和熱損傷的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)子宮內(nèi)膜容受性影響小，能夠提高女性妊娠率，尤其適合有生育要求的年輕女性。