喉鏡在頭頸部腫瘤診斷中的應(yīng)用價(jià)值

倪曉光

在人體的解剖結(jié)構(gòu)中，咽喉部位占據(jù)了一個(gè)非常獨(dú)特且關(guān)鍵的位置，其不僅承載著一些基本的生命維持功能，如吞咽、呼吸，而且在人際溝通和情感的表達(dá)上發(fā)揮著無(wú)可替代的作用。頭頸咽喉部的惡性腫瘤以鱗狀細(xì)胞癌為主，發(fā)病率已呈現(xiàn)日益增高的趨勢(shì)[1，2]。當(dāng)前，頭頸部腫瘤所面臨的主要挑戰(zhàn)是早期診斷率低，多數(shù)患者在就診時(shí)，疾病已經(jīng)發(fā)展到了中晚期[3，4]。雖然手術(shù)、放療、化療以及結(jié)合靶向治療或免疫治療等綜合治療手段已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，但患者的總體預(yù)后依然不夠理想。即便是幸存的患者，也常因?yàn)槭中g(shù)和放療帶來(lái)的副作用而遭受長(zhǎng)期的痛苦，生活質(zhì)量大大降低。因此，提高頭頸部惡性腫瘤早期診斷水平已成為一項(xiàng)緊迫任務(wù)。喉鏡檢查在頭頸部腫瘤的診斷中起著至關(guān)重要的作用。喉鏡檢查可以讓醫(yī)生通過(guò)直接觀察咽喉部位，發(fā)現(xiàn)早期的癌變跡象。此外，喉鏡檢查還可與CT 或MRI 檢查等相結(jié)合，有助于評(píng)估腫瘤的發(fā)展情況和制定后續(xù)的治療計(jì)劃。本研究將對(duì)喉鏡檢查在頭頸部腫瘤診斷中的作用進(jìn)行系統(tǒng)介紹。

1 病變?cè)\斷

內(nèi)鏡技術(shù)自19 世紀(jì)中葉首次應(yīng)用以來(lái)，已經(jīng)取得了顯著的發(fā)展。數(shù)字技術(shù)和高清成像的應(yīng)用極大地增強(qiáng)了內(nèi)鏡檢查的診斷效果。喉鏡檢查有助于直接查看黏膜表面的微小變化，并且能夠提供組織學(xué)上的證據(jù)，使其成為診斷頭頸部腫瘤最常用、最直觀、最重要的方法之一[5]。對(duì)于頭頸部惡性腫瘤，盡早發(fā)現(xiàn)對(duì)于患者的預(yù)后和保留器官功能極為重要。為了提升頭頸部惡性腫瘤的早期診斷水平，需要從以下兩個(gè)方面入手。

1.1 加強(qiáng)喉鏡檢查的規(guī)范化確保喉鏡檢查遵循嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)化流程是早期發(fā)現(xiàn)頭頸部惡性腫瘤的關(guān)鍵。這一檢查過(guò)程高度依賴于檢查者的個(gè)人習(xí)慣、臨床經(jīng)驗(yàn)以及檢查時(shí)的狀態(tài)。如果喉鏡檢查不規(guī)范，會(huì)導(dǎo)致關(guān)鍵病理變化的漏檢或誤診，這將對(duì)頭頸部腫瘤患者的長(zhǎng)期健康和功能恢復(fù)產(chǎn)生深遠(yuǎn)的負(fù)面影響。遵循《咽喉內(nèi)鏡檢查專家共識(shí)（2021）》[6]的建議，我們梳理并明確了電子喉鏡檢查過(guò)程中應(yīng)關(guān)注的20 個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)[7]，以此為基礎(chǔ)建立了咽喉內(nèi)鏡檢查的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序，旨在確保對(duì)頭頸部所有關(guān)鍵解剖區(qū)域的全面覆蓋，并要求采集的圖像必須清晰、準(zhǔn)確，結(jié)合遠(yuǎn)近視角，以便為臨床診斷提供豐富的信息。

喉鏡檢查的規(guī)范化對(duì)于頭頸部腫瘤的診斷具有極其重要的意義，體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①提升診斷精度 規(guī)范化喉鏡檢查通過(guò)全面系統(tǒng)地評(píng)估咽喉區(qū)域，顯著減少了疾病漏診和誤診的風(fēng)險(xiǎn)；②規(guī)范操作流程 這一標(biāo)準(zhǔn)化流程幫助醫(yī)生遵循統(tǒng)一的操作標(biāo)準(zhǔn)，從而增強(qiáng)了檢查的一致性和安全性；③保證檢查質(zhì)量 規(guī)范化操作確保了檢查過(guò)程的高質(zhì)量，從而有效提高對(duì)咽喉早癌的發(fā)現(xiàn)率；④促進(jìn)數(shù)據(jù)比較與研究 規(guī)范化的檢查結(jié)果便于在不同地區(qū)、不同級(jí)別的醫(yī)院之間進(jìn)行比較，減少了患者的重復(fù)檢查，便利就醫(yī)，同時(shí)促進(jìn)了數(shù)據(jù)比較，提高了臨床研究的水平；⑤醫(yī)學(xué)教育與培訓(xùn) 標(biāo)準(zhǔn)化程序?yàn)獒t(yī)生和醫(yī)學(xué)生提供了明確的學(xué)習(xí)路徑，有助于提升醫(yī)療行業(yè)的整體教育和培訓(xùn)水平。

1.2 提升早癌篩查的精細(xì)化精細(xì)化的喉鏡檢查對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)頭頸部惡性腫瘤至關(guān)重要。精細(xì)化首先體現(xiàn)在對(duì)目標(biāo)人群的分層管理上。可以根據(jù)頭頸部腫瘤發(fā)生的可能性將人群分為普通風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)兩大類[8]。高風(fēng)險(xiǎn)群體主要包括長(zhǎng)期吸煙和/或飲酒的人群；受到特定病毒如EB 病毒（與鼻咽癌相關(guān)）和HPV（與部分咽喉腫瘤相關(guān)，尤其是口咽癌）感染的個(gè)體；有食道癌或頭頸部鱗狀細(xì)胞癌病史的患者，需要在治療和隨訪中保持高度警覺(jué)，防止同時(shí)性或異時(shí)性多原發(fā)癌；長(zhǎng)期咽喉炎癥或癌前病變者，發(fā)展為咽喉腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)可能增加；男性和中老年人也是高風(fēng)險(xiǎn)人群，因?yàn)檠屎戆┰谠撊后w中更為常見(jiàn)。對(duì)于普通風(fēng)險(xiǎn)群體，早癌篩查應(yīng)實(shí)施規(guī)范化的喉鏡檢查；對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)群體，則需進(jìn)行更加精細(xì)的喉鏡檢查。將喉鏡檢查的規(guī)范化和精細(xì)化相結(jié)合應(yīng)用于檢查的整個(gè)流程中，將會(huì)顯著提高早期頭頸部腫瘤的檢出率。

在喉鏡檢查中，細(xì)節(jié)的關(guān)注對(duì)咽喉早癌的發(fā)現(xiàn)至關(guān)重要。由于早期癌癥常表現(xiàn)微妙，其外觀可能與健康黏膜或良性病變幾乎無(wú)異，因此，極易漏診。醫(yī)生在進(jìn)行喉鏡檢查時(shí)必須具備敏銳的觀察能力和深厚的專業(yè)知識(shí)，以識(shí)別關(guān)鍵的形態(tài)學(xué)差異。咽喉早癌的形態(tài)學(xué)特征包括：①色彩變異 異常的細(xì)胞增生可能導(dǎo)致局部黏膜出現(xiàn)紅斑或白斑等色彩改變；②表面質(zhì)感異常 癌細(xì)胞的非典型生長(zhǎng)可能導(dǎo)致受影響區(qū)域的表面變得粗糙或不均勻；③微小的隆起或腫塊 局部黏膜的微小突起或腫塊，即使非常細(xì)微，也可能是癌癥的早期跡象；④輕度的潰瘍病變 咽喉早癌有時(shí)會(huì)表現(xiàn)為小潰瘍或輕微的侵蝕性病變；⑤微血管構(gòu)造改變 使用特殊內(nèi)鏡技術(shù)，如窄帶成像（Narrow band imaging，NBI）時(shí)，微血管的異常分布或形態(tài)變化是檢測(cè)早期癌癥的重要指標(biāo)；⑥結(jié)構(gòu)對(duì)稱性差異 咽喉結(jié)構(gòu)通常對(duì)稱，任何一側(cè)的不對(duì)稱變化都可能提示癌變；⑦動(dòng)態(tài)觀察中的異常 在喉部動(dòng)態(tài)觀察中，如聲帶活動(dòng)的任何不尋常變化都可能暗示癌癥的存在。

在精細(xì)化篩查咽喉早癌的過(guò)程中，要注意以下兩個(gè)問(wèn)題：①對(duì)頭頸部腫瘤易發(fā)區(qū)域進(jìn)行精細(xì)檢查。常見(jiàn)的頭頸部腫瘤好發(fā)在某些特定區(qū)域，如鼻咽癌常發(fā)于咽隱窩，口咽癌多在扁桃體區(qū)出現(xiàn)，下咽癌則多發(fā)于梨狀窩。為了早期發(fā)現(xiàn)這些隱匿的癌變，對(duì)這些易發(fā)區(qū)域的仔細(xì)檢查變得至關(guān)重要。例如，檢查鼻咽部時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)患者閉嘴通過(guò)鼻子吸氣以使鼻咽部展開(kāi)；在觀察口咽部的扁桃體時(shí)，要經(jīng)口檢查并指導(dǎo)患者發(fā)“衣”音的動(dòng)作，以評(píng)估扁桃體區(qū)域的對(duì)稱性和檢查是否有異常；在下咽部的檢查中，采用改良的Valsalva 動(dòng)作或頸前皮膚牽拉法來(lái)充分展現(xiàn)下咽后壁和環(huán)后區(qū)域[9]，并深入雙側(cè)梨狀窩進(jìn)行細(xì)致觀察。②利用高級(jí)成像技術(shù)輔助早癌篩查。咽喉早癌形態(tài)學(xué)上最主要的特點(diǎn)是黏膜顏色發(fā)紅或略微突出黏膜表面的淺表病變，在普通白光內(nèi)鏡下非常容易漏診。近年來(lái)，NBI 作為一種先進(jìn)的內(nèi)鏡成像技術(shù)，側(cè)重于觀察黏膜表面及其微血管結(jié)構(gòu)，幫助醫(yī)生發(fā)現(xiàn)在常規(guī)檢查中容易被忽視的病變，為頭頸部惡性腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)開(kāi)啟了新的視角[10]。在NBI 模式下，主要觀察黏膜表面的微血管形態(tài)，即上皮內(nèi)乳頭樣毛細(xì)血管袢（Intraepithelial papillary capillary loop，IPCL）。在黏膜從正常轉(zhuǎn)變?yōu)榘┑倪^(guò)程中，IPCL 會(huì)呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)的形態(tài)變化[11]。在黏膜出現(xiàn)重度異型增生或原位癌階段，IPCL 可表現(xiàn)為不規(guī)則、較粗大的棕色斑點(diǎn)（Va 型），這些特征對(duì)咽喉早癌的診斷至關(guān)重要[12]。NBI 內(nèi)鏡的操作過(guò)程與常規(guī)內(nèi)鏡相似，但是對(duì)操作者要求更高。必須將內(nèi)鏡貼近可疑黏膜的表面，做到靠近但不接觸病變，才能夠觀察到異常變化的微血管形態(tài)。

2 侵犯范圍和功能評(píng)估

喉鏡檢查是頭頸部腫瘤的一種精確診斷工具，可以讓醫(yī)生直接觀察咽喉內(nèi)部結(jié)構(gòu)，對(duì)于確定腫瘤的精確位置、估計(jì)大小和形態(tài)具有重要意義。此外，喉鏡檢查在評(píng)估腫瘤如何影響咽喉功能以及對(duì)周圍組織的侵犯程度方面發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，這對(duì)于制定個(gè)性化的治療計(jì)劃以及預(yù)測(cè)治療結(jié)果極為重要[13，14]。在頭頸部腫瘤的侵犯范圍和功能評(píng)估方面，喉鏡檢查的重要性主要體現(xiàn)在以下四個(gè)方面。

2.1 T 分期的評(píng)估①腫瘤位置、大小和侵犯范圍評(píng)估：喉鏡可以提供對(duì)咽喉結(jié)構(gòu)的直接視覺(jué)評(píng)估，這對(duì)確定腫瘤的確切位置、大小以及評(píng)估腫瘤是否侵犯到鄰近的結(jié)構(gòu)至關(guān)重要，這些信息是T 分期必不可少的；②功能評(píng)估：通過(guò)喉鏡檢查，醫(yī)生可以觀察到聲帶的運(yùn)動(dòng)，評(píng)估腫瘤是否影響聲帶功能，這也是T 分期的一個(gè)重要方面；③指導(dǎo)活檢：喉鏡檢查可以指導(dǎo)進(jìn)行活檢，確保從腫瘤代表性區(qū)域獲取組織樣本，進(jìn)一步確診和分期；④與其他影像學(xué)檢查的結(jié)合：雖然喉鏡檢查本身是一種基礎(chǔ)且關(guān)鍵的診斷工具，但其通常與CT、MRI 等其他影像學(xué)技術(shù)相結(jié)合，以實(shí)現(xiàn)對(duì)腫瘤的全面、多角度評(píng)估。

總之，喉鏡檢查在頭頸部惡性腫瘤T 分期的評(píng)估中扮演著核心角色，其不僅對(duì)制定精準(zhǔn)、個(gè)體化的治療計(jì)劃至關(guān)重要，還有助于在治療過(guò)程中最大限度地保留咽喉部的結(jié)構(gòu)和功能完整性。

2.2 有無(wú)多原發(fā)癌喉鏡檢查在診斷及評(píng)估多原發(fā)癌方面發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。所謂多原發(fā)癌，是指在同一患者體內(nèi)同時(shí)或依次出現(xiàn)的兩個(gè)或以上獨(dú)立原發(fā)的惡性腫瘤。在頭頸部，多原發(fā)癌的發(fā)生極為常見(jiàn)，這種現(xiàn)象被稱為區(qū)域癌變。對(duì)于初診及復(fù)查的頭頸部腫瘤患者，醫(yī)生需高度警惕該區(qū)域癌變現(xiàn)象，因?yàn)檫@類患者容易伴發(fā)同時(shí)性或異時(shí)性的多原發(fā)癌，故需進(jìn)行細(xì)致且全面的喉鏡檢查。在進(jìn)行喉鏡檢查時(shí)，一方面要對(duì)主要病灶進(jìn)行仔細(xì)的觀察和評(píng)估，另一方面也需按照規(guī)范對(duì)每個(gè)解剖分區(qū)進(jìn)行詳細(xì)檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)伴發(fā)的早期癌[15，16]。值得注意的是，食管癌患者也屬于頭頸部腫瘤好發(fā)的高危人群。因此，對(duì)于食管癌患者的口腔、口咽、下咽及喉部均應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)而規(guī)范的檢查，尤其是下咽部。需要指出的是，同時(shí)性或異時(shí)性的早期癌在初期通常為表淺病灶，影像學(xué)檢查往往難以發(fā)現(xiàn)，在這種情況下，喉鏡檢查結(jié)合NBI 技術(shù)成為發(fā)現(xiàn)此類多原發(fā)癌的最主要手段。

2.3 聲帶運(yùn)動(dòng)和吞咽功能

2.3.1 聲帶運(yùn)動(dòng) 喉鏡檢查是評(píng)估聲帶運(yùn)動(dòng)功能的一個(gè)關(guān)鍵工具，主要用于觀察聲帶的結(jié)構(gòu)和運(yùn)動(dòng)，以確定是否存在異常。評(píng)估內(nèi)容包括：聲帶在呼吸和發(fā)聲時(shí)的開(kāi)閉情況、觀察兩側(cè)聲帶是否對(duì)稱運(yùn)動(dòng)、聲帶張力是否正常、聲帶是否處于正常的解剖位置。對(duì)于接受治療的患者，特別是在聲帶接受手術(shù)或放療后，定期進(jìn)行喉鏡檢查有助于監(jiān)測(cè)聲帶功能的恢復(fù)情況。

2.3.2 吞咽功能 喉鏡檢查在評(píng)估吞咽功能方面也發(fā)揮著重要作用，通過(guò)在吞咽過(guò)程中使用柔性喉鏡，醫(yī)生可以直接觀察食物通過(guò)咽喉部的過(guò)程，能提供關(guān)于吞咽過(guò)程中咽喉部動(dòng)態(tài)的重要信息。評(píng)估內(nèi)容包括：①解剖結(jié)構(gòu) 觀察咽喉部解剖結(jié)構(gòu)是否有異常，這些異常可能影響吞咽功能；②協(xié)調(diào)性 評(píng)估喉頭的升降運(yùn)動(dòng)以及咽喉部肌肉的協(xié)調(diào)性，這些都是正常吞咽所必需的；③食物殘留 檢查食物是否在咽部殘留，這可能是吞咽障礙的標(biāo)志；④誤吸風(fēng)險(xiǎn) 觀察是否有食物或液體進(jìn)入氣道，這是誤吸的跡象，可能導(dǎo)致肺部并發(fā)癥；⑤診斷吞咽障礙 對(duì)于患有吞咽困難的患者，喉鏡檢查可以幫助確定吞咽障礙發(fā)生的原因和位置；⑥治療后的評(píng)估 頭頸部惡性腫瘤治療（如手術(shù)或放療）后，喉鏡檢查有助于評(píng)估吞咽功能的恢復(fù)情況；⑦治療規(guī)劃 喉鏡檢查結(jié)果可以幫助臨床制定個(gè)性化的治療計(jì)劃，包括語(yǔ)言治療、物理治療或特定的飲食調(diào)整；⑧監(jiān)測(cè)和跟蹤 對(duì)于接受治療的患者，定期進(jìn)行喉鏡檢查有助于跟蹤吞咽功能的恢復(fù)情況。

總之，喉鏡檢查不僅在聲帶運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)估上有重要作用，同樣在吞咽功能的評(píng)估方面也是一個(gè)不可或缺的工具。特別是對(duì)于存在吞咽障礙的患者，通過(guò)喉鏡檢查，醫(yī)生可以獲得患者在吞咽過(guò)程中咽喉區(qū)域的詳細(xì)信息，從而為治療和管理提供重要依據(jù)。

2.4 監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)喉鏡檢查在監(jiān)測(cè)頭頸部腫瘤治療反應(yīng)過(guò)程中起著至關(guān)重要的作用。這種檢查方法不僅提供了一個(gè)直觀的窗口以觀察腫瘤的動(dòng)態(tài)變化，還能對(duì)治療的效果進(jìn)行細(xì)致的評(píng)估。其應(yīng)用領(lǐng)域涵蓋：①腫瘤反應(yīng)評(píng)估 喉鏡檢查能直觀地展示腫瘤對(duì)治療的反應(yīng)，如腫瘤大小的變化、腫塊的消退等。醫(yī)生可以通過(guò)比較治療前后的喉鏡檢查結(jié)果來(lái)評(píng)估腫瘤對(duì)化療、放療或其他治療方法的敏感性。這種比較分析為治療方案的調(diào)整提供了科學(xué)依據(jù)。②復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè) 定期進(jìn)行喉鏡檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)，這對(duì)于及時(shí)采取進(jìn)一步治療措施至關(guān)重要。③副作用評(píng)估 喉鏡檢查還可用于識(shí)別并評(píng)估治療相關(guān)的局部毒性反應(yīng)，如黏膜炎癥、黏膜潰瘍或軟組織壞死。這對(duì)于預(yù)防和管理潛在的并發(fā)癥，優(yōu)化治療方案具有顯著意義。④功能評(píng)估 喉鏡檢查還可用于評(píng)估治療對(duì)咽喉功能，特別是聲帶和吞咽功能的影響，從而為康復(fù)治療，如言語(yǔ)和吞咽訓(xùn)練提供針對(duì)性的指導(dǎo)。⑤指導(dǎo)后續(xù)治療 喉鏡檢查結(jié)果有助于醫(yī)生決定是否需要調(diào)整治療方案，如改變化療藥物或放療劑量。尤其是在評(píng)估腫瘤對(duì)初步治療的反應(yīng)不佳或無(wú)反應(yīng)時(shí)。上述信息對(duì)于決定是否采取其他治療手段（如手術(shù)）至關(guān)重要。⑥長(zhǎng)期隨訪 在治療結(jié)束后，喉鏡檢查作為長(zhǎng)期隨訪計(jì)劃的一部分，有助于確保疾病的控制和預(yù)防復(fù)發(fā)。

總之，喉鏡檢查不僅在診斷階段至關(guān)重要，更在頭頸部腫瘤的治療過(guò)程中發(fā)揮著重要作用，特別是在腫瘤反應(yīng)評(píng)估、副作用管理、功能性評(píng)估和長(zhǎng)期隨訪等方面，其重要性不言而喻。這種綜合性的評(píng)估方法使醫(yī)師能夠更有效地指導(dǎo)治療，為患者帶來(lái)更優(yōu)的治療效果并提升生活質(zhì)量。

3 總結(jié)

喉鏡檢查在頭頸部腫瘤的診斷流程中占據(jù)重要地位。該技術(shù)能對(duì)咽喉部進(jìn)行可視化檢查，從而識(shí)別腫瘤、息肉、炎癥或其他異常病變，尤其在早期癌癥檢測(cè)方面顯示出其關(guān)鍵臨床價(jià)值。通過(guò)細(xì)致的觀察，喉鏡檢查可精確評(píng)估腫瘤的位置、大小及對(duì)周圍解剖結(jié)構(gòu)的侵犯情況，為腫瘤的臨床T 分期提供了重要信息。喉鏡檢查通常與其他診斷方法和病理學(xué)檢查結(jié)合使用，以獲得更全面的診斷信息。尤其在復(fù)雜或晚期的咽喉腫瘤情況下，這種多模態(tài)診斷方法對(duì)于制定最佳治療方案至關(guān)重要。

綜上所述，喉鏡檢查是頭頸部腫瘤管理中不可或缺的一項(xiàng)診斷工具，其在疾病診斷、治療規(guī)劃及隨訪管理等多個(gè)層面發(fā)揮著關(guān)鍵作用，為醫(yī)生提供制定個(gè)體化治療策略的重要信息。通過(guò)這種全方位的診療方法，醫(yī)生能夠?yàn)榛颊咛峁┳罴训闹委熯x擇，確保優(yōu)化治療效果。