左西孟旦聯(lián)合新活素對(duì)膿毒性心肌病患者血清膿毒癥標(biāo)志物及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響

賈琳琳

膿毒癥是一種可累及全身多個(gè)器官并導(dǎo)致其功能障礙的臨床綜合征，病情急促、兇險(xiǎn)，發(fā)病率與死亡率均較高，死亡原因以心肌抑制為主，因此臨床常將心功能惡化作為膿毒性心肌病患者預(yù)后不佳的重要指標(biāo)[1]。在膿毒癥發(fā)病后及時(shí)采取有效措施以逆轉(zhuǎn)患者心肌損傷，改善其射血狀況，不僅是挽救患者生命的重要舉措，也是改善其預(yù)后的關(guān)鍵措施[2]。既往有研究指出，膿毒癥患者約40%～60%伴有心肌損傷，而膿毒性心肌病患者具有高達(dá)70%～90%的死亡率，其心肌損傷程度與死亡率呈正相關(guān)，因此盡早發(fā)現(xiàn)并改善其心肌損傷對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要[3]。新活素又稱(chēng)重組人腦利鈉肽，是一種具有心臟保護(hù)作用的內(nèi)源性多胎類(lèi)激素。左西孟旦是一種可擴(kuò)張血管并降低心臟前負(fù)荷的正性肌力藥物，用于急性心功能衰竭等心臟疾病，可通過(guò)增強(qiáng)心肌收縮力明顯改善患者心功能。上述兩種藥物均已廣泛應(yīng)用于心臟疾病治療中，但兩者聯(lián)合應(yīng)用于膿毒性心肌病的研究較少?；诖耍狙芯糠治隽俗笪髅系┞?lián)合新活素對(duì)膿毒性心肌病患者血清膿毒癥標(biāo)志物及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取我院2022 年6 月～2023 年6月收治的78 例膿毒性心肌病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膿毒性心肌病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病至入住ICU＜24h，住院時(shí)間＞7d；②放置連續(xù)心排量導(dǎo)管；③對(duì)研究藥物無(wú)過(guò)敏史；④液體復(fù)蘇后心臟彩超結(jié)果顯示左室射血分?jǐn)?shù)＜45%；⑤對(duì)研究?jī)?nèi)容知情且自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①24h 內(nèi)死亡；②近期有確診急性冠脈綜合征；③存在研究藥物使用禁忌證；④病情發(fā)展迅速，限制正性肌力藥物應(yīng)用者；⑤診療依從性差。隨機(jī)分為兩組，各39 例。研究組中男22 例，女17 例，年齡23～78 歲，平均（59.85±8.74）歲，發(fā)病至入住ICU 時(shí)間2～20h，平均（10.31±4.09）h；對(duì)照組中男21 例，女18 例，年齡22～78 歲，平均（59.82±8.56）歲，發(fā)病至入住ICU時(shí)間2～19h，平均（10.31±3.78）h。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法兩組均予以抗感染、糾正酸中毒、營(yíng)養(yǎng)支持等基礎(chǔ)治療，對(duì)照組在此基礎(chǔ)上接受單純新活素（成都諾迪康生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20050033，規(guī)格：0.5mg/500U）治療，以1.5μg/kg 新活素靜脈沖擊30min 后，以0.0075μg·kg-1·min-1的速率連續(xù)靜脈滴注新活素72h，滴注期間可根據(jù)患者實(shí)際狀況調(diào)整劑量。

研究組接受左西孟旦（齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20100043，規(guī)格5mL：12.5mg）聯(lián)合新活素治療，新活素用法及用量同對(duì)照組，并以12μg/kg 左西孟旦注射液靜脈沖擊10min 后，以0.1μg·kg-1·min-1速率連續(xù)靜脈滴注左西孟旦注射液24h。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組治療前后急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE Ⅱ）、序貫器官功能衰竭評(píng)分（SOFA）；APACHE Ⅱ由急性生理（包含12 項(xiàng)生理參數(shù)，每項(xiàng)分值為0～4 分）、慢性健康（分值根據(jù)患者實(shí)際取0 分、2 分、5 分）及年齡評(píng)分（分值范圍0～6 分）三部分組成，最終APACHE Ⅱ評(píng)分取各部分評(píng)分之和（總分值為0～71 分），分值越高表明患者病情越嚴(yán)重[4]；SOFA 包括呼吸、凝血、循環(huán)、神經(jīng)、腎臟、肝臟6 項(xiàng)系統(tǒng)，共12 個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目，最終SOFA評(píng)分取各檢測(cè)項(xiàng)目評(píng)分之和（分值為0～41 分），分值越高表明患者預(yù)后越差[5]。②于治療前、后分別收集患者外周靜脈血5mL，并置于抗凝管中以3 000r/min 離心12min，取上層清液待檢，白細(xì)胞分化抗原（sCD14）、人可溶性CD163 分子（sCD163）均采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（試劑盒購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司）檢測(cè)，檢測(cè)操作均嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，并進(jìn)行組間對(duì)比分析。③于治療前、后分別收集患者空腹外周靜脈血3mL，并置于抗凝管中冷藏（4℃）45min，其后以3 500r/min 離心15min，取上層清液置于低溫環(huán)境下冷藏（-80℃）待檢，并采用于博科BK-600 全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)患者肌鈣蛋白I（cTnI）、B 型利鈉肽（BNP）等心肌損傷指標(biāo)水平，并進(jìn)行組間對(duì)比分析。④在患者入住ICU 當(dāng)天建立中心靜脈通路，并經(jīng)股動(dòng)脈置入脈搏指示連續(xù)心輸出量導(dǎo)管與壓力換能器連接，實(shí)時(shí)觀察患者平均動(dòng)脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平，并進(jìn)行組間對(duì)比分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將數(shù)據(jù)錄入SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組APACHE Ⅱ、SOFA 評(píng)分對(duì)比兩組治療前APACHE Ⅱ、SOFA 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組APACHE Ⅱ、SOFA 評(píng)分均降低，且研究組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后APACHE Ⅱ、SOFA 評(píng)分對(duì)比（，分）

表1 兩組治療前后APACHE Ⅱ、SOFA 評(píng)分對(duì)比（，分）

注：與治療前比較，*P＜0.05

2.2 兩組血清膿毒癥標(biāo)志物水平對(duì)比兩組治療前血清sCD14、sCD163 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組血清sCD14、sCD163 水平均降低，且研究組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后血清膿毒癥標(biāo)志物水平對(duì)比（）

注：與治療前比較，*P＜0.05

2.3 兩組心肌損傷指標(biāo)水平對(duì)比兩組治療前cTnI、BNP 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組cTnI、BNP 水平均降低，且研究組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后心肌損傷指標(biāo)水平對(duì)比（）

表3 兩組治療前后心肌損傷指標(biāo)水平對(duì)比（）

注：與治療前比較，*P＜0.05

2.4 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平對(duì)比兩組治療前MAP、CVP 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組MAP、CVP 水平均升高，且研究組明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平對(duì)比（，mmHg）

表4 兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平對(duì)比（，mmHg）

注：與治療前比較，*P＜0.05

3 討論

膿毒癥以心血管系統(tǒng)功能障礙為重要特征，病情發(fā)展迅速且十分兇險(xiǎn)，而30%～80%死于膿毒癥的患者伴有心血管損害[6]。心肌損傷機(jī)制十分復(fù)雜，涉及自主神經(jīng)功能障礙、基因多態(tài)性、炎性因子、組織損傷及內(nèi)毒素等諸多因素，且各因素既可能以獨(dú)立危險(xiǎn)因素形式存在，也可能出現(xiàn)各因素相互作用導(dǎo)致心肌功能抑制[7]。有研究表示，膿毒性心肌病患者盡早診療后其心肌抑制情況極有可能獲得逆轉(zhuǎn)，這對(duì)控制患者病情并改善其預(yù)后十分有利[8]。新活素是一種內(nèi)源性多肽，臨床利用其應(yīng)用于心力衰竭患者后機(jī)體應(yīng)激大量產(chǎn)生的一種補(bǔ)充代理機(jī)制，而迅速降低心臟的前后負(fù)荷，以減輕心臟疾病患者全身癥狀，且這一藥物沒(méi)有正性肌力作用并不會(huì)增加心肌耗氧[9]。左西孟旦是一種增強(qiáng)心肌收縮力的鈣增敏劑，可明顯改善心臟疾病患者血流動(dòng)力學(xué)，降低外周血管阻力，起到心肌保護(hù)作用[10]。本研究以單純新活素治療為對(duì)照，分析左西孟旦聯(lián)合新活素治療對(duì)膿毒性心肌病患者病情轉(zhuǎn)歸及預(yù)后的影響，結(jié)果顯示，治療后兩組APACHE Ⅱ、SOFA 評(píng)分較治療前均顯著更低且研究組較對(duì)照組均顯著更低（P＜0.05），表明膿毒性心肌病患者采用左西孟旦聯(lián)合新活素治療不僅可減輕患者病情，還對(duì)其預(yù)后改善具有積極作用。分析其原因?yàn)樽笪髅系┡c新活素聯(lián)合用藥可協(xié)同降低心臟前后負(fù)荷，阻滯心肌損傷發(fā)展。

新活素作為心臟保護(hù)類(lèi)常用臨床藥物，可通過(guò)補(bǔ)充外源性重組人腦利鈉肽，促使心臟疾病患者心功能恢復(fù)[11]。人腦利鈉肽主要由心室肌細(xì)胞分泌，正常情況下可發(fā)揮血管擴(kuò)張等多種生理作用，在心肌損傷情況下，外源性重組人腦利鈉肽大量補(bǔ)充可維持并增強(qiáng)其生理作用，繼而發(fā)揮心功能保護(hù)及恢復(fù)作用[12]。此外，還有研究顯示，膿毒性心肌病可導(dǎo)致患者出現(xiàn)心肌損傷，除采取新活素治療外，左西孟旦這一心臟保護(hù)類(lèi)藥物用于該疾病患者，不僅可通過(guò)選擇性增敏收縮期鈣離子，明顯提高患者左心室收縮功能，進(jìn)而改善心肌抑制，還可通過(guò)激活平滑肌細(xì)胞膜鉀離子通道，促使鈣離子外排而發(fā)揮心功能保護(hù)作用[13]。本研究分析兩組患者血清膿毒癥標(biāo)志物及心肌損傷指標(biāo)水平，結(jié)果顯示，治療后兩組患者血清sCD14、sCD163 及cTnI、BNP 水平較治療前均顯著降低，且研究組較對(duì)照組降低更顯著（P＜0.05），提示新活素聯(lián)合左西孟旦治療在降低膿毒癥標(biāo)志物及心肌損傷指標(biāo)水平方面效果顯著。sCD14、sCD163 均是感染性疾病的特異性標(biāo)志物，在機(jī)體嚴(yán)重感染狀態(tài)下，機(jī)體通過(guò)氧化應(yīng)激作用可見(jiàn)sCD14 與sCD163 水平明顯升高，且這兩種標(biāo)志物作為分布于單核/巨噬細(xì)胞膜上的糖蛋白，參與了細(xì)胞脂質(zhì)過(guò)氧化損傷及炎癥反應(yīng)損傷過(guò)程。有研究顯示，新活素具有升高血壓、增加心輸出量的作用，左西孟旦除改善心肌抑制外，還可調(diào)控膿毒性心肌病患者炎癥免疫紊亂情況，以降低機(jī)體炎癥應(yīng)激對(duì)心肌的損傷，降低cTnI、BNP 等心肌損傷指標(biāo)水平，其主要藥理作用機(jī)制在于這一藥物可直接與cTnI 的氨基酸末端結(jié)合以增強(qiáng)鈣與該物質(zhì)的構(gòu)象穩(wěn)定性，上述兩種藥物聯(lián)合用藥，不僅可減輕患者心肌損傷，還可改善患者血流動(dòng)力學(xué)[14]。血流動(dòng)力學(xué)異常也是膿毒性心肌病患者發(fā)病的重要病理機(jī)制，主要表現(xiàn)為體循環(huán)系統(tǒng)阻力改變，導(dǎo)致循環(huán)血量減少，以致影響組織器官灌注，造成器官損傷[15]。本研究觀察兩組治療前后患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平，結(jié)果顯示，治療后兩組MAP、CVP 水平較治療前顯著降低，且研究組較對(duì)照組降低更顯著（P＜0.05），也表明左西孟旦與新活素聯(lián)合治療方案更有助于改善膿毒性心肌病患者血流動(dòng)力學(xué)。

總之，左西孟旦聯(lián)合新活素治療膿毒性心肌病臨床效果顯著，有助于減輕患者病情并改善其預(yù)后，并在降低膿毒癥標(biāo)志物及心肌損傷指標(biāo)水平的同時(shí)顯著改善患者血流動(dòng)力學(xué)，值得推廣。