超聲聯(lián)合超聲造影對(duì)乳腺病變的診斷效能及影響因素

付乃芹，李俊康，姜瑩，李詩(shī)雨，牛瑞蘭，王知力

解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心超聲診斷科，北京 100853；*通信作者 王知力 wzllg@sina.com

乳腺癌是女性發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤，早期診斷對(duì)其治療和預(yù)后十分關(guān)鍵[1]。超聲是乳腺癌篩查和診斷的重要手段[2]。超聲造影（CEUS）作為常規(guī)超聲的補(bǔ)充檢查，是一項(xiàng)新興的血池顯像技術(shù)，能夠評(píng)估病變的微血流灌注情況，在國(guó)內(nèi)得到廣泛應(yīng)用[3-4]。超聲與CEUS聯(lián)合應(yīng)用對(duì)乳腺病變的良惡性鑒別具有重要意義[5]。然而乳腺良、惡性病變的增強(qiáng)模式重疊，在應(yīng)用中仍存在一定局限性[6-7]，既往研究多關(guān)注CEUS在乳腺疾病診斷中的效能，而對(duì)引起CEUS效能下降的影響因素研究較少，認(rèn)識(shí)不足。本研究擬探究超聲聯(lián)合CEUS在乳腺病變中的診斷效能，并深入分析與超聲聯(lián)合CEUS診斷乳腺病變準(zhǔn)確度相關(guān)的影響因素，明確超聲聯(lián)合CEUS在不同影響因素下的診斷價(jià)值，為提高乳腺病變?cè)\斷準(zhǔn)確度提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性納入2022年1月—2023年2月在解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心超聲診斷科行超聲和CEUS檢查的784例乳腺病變，均為女性，年齡18～77歲，平均（45±11）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均行超聲和CEUS檢查；②有明確的病理結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有乳腺手術(shù)史或放化療史；②圖像或資料不全。本研究經(jīng)解放軍總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（No.S2021-683-01）。

1.2 超聲和CEUS檢查 常規(guī)超聲和CEUS均由2名有5年以上乳腺超聲檢查經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成，采用ACUSON S2000超聲檢查系統(tǒng)，9L4線陣探頭及SonoVue造影劑。當(dāng)患者有多個(gè)病變時(shí)，選擇直徑最大的病變進(jìn)行分析。首先進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，存儲(chǔ)不同平面的圖像并記錄其大小及位置，避免探頭加壓。隨后CEUS檢查采用同一探頭，機(jī)械指數(shù)為0.06～0.08，采用脈沖反諧波成像。避開(kāi)含粗大鈣化的平面，選擇最大直徑或多普勒信號(hào)最豐富，且能顯示足夠周?chē)＝M織的平面作為造影的標(biāo)準(zhǔn)切面。經(jīng)肘前靜脈注射5.0 ml造影劑，隨后用5.0～10.0 ml生理鹽水沖洗。造影全程采用雙屏模式，實(shí)時(shí)顯示超聲和CEUS圖像。CEUS的動(dòng)態(tài)視頻儲(chǔ)存時(shí)長(zhǎng)至少3 min以便后續(xù)造影特征分析。

1.3 圖像分析 收集患者基本信息[年齡、病變位置、大?。ú∽冏畲笾睆剑⒉∽兙嗳轭^距離、病變距皮膚距離、腺體類(lèi)型]、常規(guī)超聲信息（病變超聲分型、形狀、邊緣、內(nèi)部成分、方向、后方回聲變化、鈣化、彩色血流、淋巴結(jié)改變）、CEUS信息（增強(qiáng)模式、增強(qiáng)速度、開(kāi)始時(shí)間、增強(qiáng)速度、消退速度、增強(qiáng)強(qiáng)度、增強(qiáng)均勻性、灌注缺損、CEUS形狀、CEUS邊界、體積增大、放射狀增強(qiáng)）。

病變位置、大?。ú∽冏畲笾睆剑?、病變距乳頭距離、病變距皮膚距離及腺體類(lèi)型均由超聲檢查測(cè)得。常規(guī)超聲信息根據(jù)美國(guó)放射學(xué)會(huì)乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)[8]分析并做出分類(lèi)診斷。病變超聲分型根據(jù)文獻(xiàn)[9]分為腫塊型和非腫塊型。CEUS根據(jù)既往研究中的造影特征分析，采用CEUS 5分法及常規(guī)超聲與CEUS聯(lián)合分級(jí)法，聯(lián)合診斷cut-off值為4A[10-11]。典型5分病變見(jiàn)圖1。

圖1 女，62歲，浸潤(rùn)性乳腺癌。左乳乳頭旁結(jié)節(jié)，最大直徑約3.4 cm，A.常規(guī)超聲示低回聲結(jié)節(jié)，邊界欠清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，邊緣呈毛刺狀；B.CEUS示不均勻高增強(qiáng)，增強(qiáng)形狀不規(guī)則，邊界不清晰，范圍增大，呈放射狀

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0和MedCalc 20.0軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)價(jià)診斷效能，曲線下面積采用Delong檢驗(yàn)比較；采用多因素Logistic回歸分析CEUS診斷效能的獨(dú)立影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病變信息與病理結(jié)果 病變大小0.3～14.1 cm，平均（1.9±1.3）cm。784例病變中，良性病變461例，包括45.3%（228/461）纖維腺瘤、37.7%（174/461）腺病、7.6%（35/461）導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、6.7%（31/461）炎性病變、0.2%（1/461）錯(cuò)構(gòu)瘤及0.7%（3/461）良性葉狀腫瘤；惡性病變323例，包括85.7%（277/323）非特殊類(lèi)型浸潤(rùn)性癌、10.2%（33/323）導(dǎo)管原位癌、1.5%（5/323）浸潤(rùn)性小葉癌、1.5%（5/323）黏液腺癌及0.6%（2/323）髓樣癌，見(jiàn)圖1。

2.2 超聲聯(lián)合CEUS對(duì)乳腺病變的診斷效能及其影響因素 超聲聯(lián)合CEUS診斷乳腺病變的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為89.2%、84.4%和88.7%，ROC曲線下面積為0.932，高于常規(guī)超聲和CEUS單獨(dú)使用（0.932比0.875，P=0.001，0.932比0.889，P=0.001）。

以超聲聯(lián)合CEUS診斷與病理結(jié)果不相符作為因變量，病變基本信息及影像學(xué)信息見(jiàn)表1。將單因素分析存在顯著差異的因素作為自變量進(jìn)行多因素分析。結(jié)果顯示：病變表現(xiàn)為非腫塊型（OR=1.927，P=0.047）、囊實(shí)混合性（OR=3.729，P=0.000）、超聲造影高增強(qiáng)（OR=1.937，P=0.023）時(shí)診斷錯(cuò)誤率高，病變?cè)酱笤\斷錯(cuò)誤率越低（OR=0.688，P=0.004），常規(guī)超聲探及可疑異常淋巴結(jié)的病變較未探及異常淋巴結(jié)的病變?cè)\斷診斷錯(cuò)誤率低（OR=0.143，P=0.011）。見(jiàn)表2及圖2。

表1 乳腺癌患者一般資料及影像學(xué)指標(biāo)比較[例（%）]

表2 單因素和多因素Logistic回歸分析乳腺病變超聲聯(lián)合超聲造影診斷效能的影響因素

圖2 乳腺病變CEUS診斷與病理結(jié)果不相符的獨(dú)立危險(xiǎn)因素森林圖

3 討論

CEUS使用血管內(nèi)造影劑，能夠更詳細(xì)地評(píng)估病變的微血流灌注情況[12]，與傳統(tǒng)超聲相比，可以顯著提高乳腺診斷的準(zhǔn)確度[13-14]，但其應(yīng)用的局限性也不容忽視。本研究結(jié)果顯示病變表現(xiàn)為非腫塊型、囊實(shí)混合性、CEUS高增強(qiáng)時(shí)診斷錯(cuò)誤率高，＞1.0 cm病變和常規(guī)超聲探及可疑異常淋巴結(jié)的病變時(shí)診斷錯(cuò)誤率低。

腫塊型乳腺病變定義為在兩個(gè)不同方向上具有占位效應(yīng)的乳腺病變。然而某些乳腺病變不符合腫塊的標(biāo)準(zhǔn)，如邊界模糊的低回聲區(qū)、結(jié)構(gòu)扭曲、鈣化等，表現(xiàn)為非腫塊型病變[9,15]。本研究中腫塊型病變的診斷假陽(yáng)性率高于腫塊型病變，與Zhang等[16]研究結(jié)果相似，可能是因?yàn)榉悄[塊型乳腺病變形狀不規(guī)則，邊界不清，導(dǎo)致乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分級(jí)高估。既往已有對(duì)非腫型病變CEUS的研究，主要表現(xiàn)為快進(jìn)慢退、不均勻高增強(qiáng)、伴滋養(yǎng)血管，增強(qiáng)后范圍增大，與腫塊型病變存在差異[17]。在進(jìn)行非腫塊病變CEUS時(shí)，考慮兩者的差異，避免造成誤診。

乳腺囊實(shí)性病變超聲聯(lián)合CEUS診斷的準(zhǔn)確度低于實(shí)性病變。根據(jù)既往研究[18-19]，常規(guī)超聲圖像中顯示的囊壁、囊內(nèi)分隔、實(shí)性成分所占比率等征象有助于囊實(shí)性腫物的鑒別診斷。然而，對(duì)乳腺囊實(shí)性病變的CEUS增強(qiáng)特點(diǎn)的研究較少[20-21]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)實(shí)性和囊實(shí)性乳腺病變的CEUS診斷采用相同的評(píng)估指標(biāo)效果較差。如何對(duì)囊實(shí)性病變的CEUS特征進(jìn)行分析，未來(lái)需要更多的數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證。

造影后呈高增強(qiáng)的病變超聲聯(lián)合CEUS診斷的準(zhǔn)確度低于等增強(qiáng)、低增強(qiáng)和無(wú)增強(qiáng)的病變。惡性病變、炎性病變、纖維腺瘤、腺病、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤均可表現(xiàn)為高增強(qiáng)[22]。既往研究顯示某些富含血管的腫瘤和炎性病變?cè)鰪?qiáng)動(dòng)力學(xué)與惡性腫瘤相似[23]，在CEUS中鑒別診斷較為困難。本研究中表現(xiàn)為低增強(qiáng)或無(wú)增強(qiáng)的病變，大多為良性病變，診斷錯(cuò)誤率較低。當(dāng)CEUS表現(xiàn)為高增強(qiáng)時(shí)，需要對(duì)病灶進(jìn)行詳細(xì)分析，并結(jié)合病史、家族性史等重要信息進(jìn)行綜合評(píng)估，提高診斷準(zhǔn)確度。

＞1.0 cm病變及常規(guī)超聲探及可疑異常淋巴結(jié)的病變時(shí)診斷錯(cuò)誤率低?！?.0 cm病變的CEUS特征不典型，Liu等[24]研究認(rèn)為小病變?cè)鰪?qiáng)強(qiáng)度及增強(qiáng)類(lèi)型鑒別困難，主要依靠主觀判斷對(duì)乳腺病變做出診斷。在超聲聯(lián)合CEUS應(yīng)用中，應(yīng)考慮病變大小對(duì)其診斷效率的影響。腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的出現(xiàn)表明乳腺癌細(xì)胞具有增殖活躍、侵襲能力強(qiáng)、預(yù)后嚴(yán)重的生物學(xué)行為[25]。因此當(dāng)常規(guī)超聲探及異常淋巴結(jié)時(shí)，CEUS對(duì)乳腺原發(fā)病變的診斷準(zhǔn)確度顯著提高。

本研究為回顧性研究，在納入樣本時(shí)存在一定的選擇偏倚。對(duì)于超聲聯(lián)合CEUS診斷乳腺病變的影響因素缺乏進(jìn)一步研究。

總之，乳腺病變表現(xiàn)為腫塊型乳腺，囊實(shí)混合性及CEUS高增強(qiáng)時(shí)超聲聯(lián)合CEUS診斷的錯(cuò)誤率較高，在應(yīng)用時(shí)需要進(jìn)一步探索不同病變的增強(qiáng)模式。