某老年病醫(yī)院綜合管理對(duì)使用抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢效果的研究

李蘭川,王逸菲,吉利春,楊 柳,黃承琴△

(重慶市第十三人民醫(yī)院:1.醫(yī)院感染管理科;2.呼吸內(nèi)科,重慶 400053)

近年來,不合理使用抗菌藥物導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加的問題已成為全球日益嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題之一[1]。合理、規(guī)范地使用抗菌藥物的前提是抗菌藥物使用前標(biāo)本的及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范采集及送檢。為此我國(guó)從2011年起每年在全國(guó)范圍內(nèi)持續(xù)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng),將微生物標(biāo)本送檢率作為抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的重要質(zhì)量控制指標(biāo)之一[2],每年11月第三周為“世界提高抗菌藥物認(rèn)識(shí)周”。2021年國(guó)家3個(gè)專業(yè)質(zhì)量控制中心聯(lián)合提出“提高住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率”專項(xiàng)行動(dòng)指導(dǎo)函,并將其作為國(guó)家10個(gè)醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)之一[3]。為加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理、有效遏制細(xì)菌耐藥本院于2022年1月開始實(shí)施抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率等指標(biāo)綜合干預(yù)措施及相關(guān)監(jiān)測(cè),將抗菌藥物使用前病原微生物標(biāo)本送檢率等指標(biāo)納入醫(yī)院感染管理工作重點(diǎn)內(nèi)容之一,取得良好成效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取2020年1月至2022年12月某院治療性使用抗菌藥物的住院患者20 285例作為研究對(duì)象,其中2020年1月至2021年12月為綜合管理前(13 156例),2022年1月開始實(shí)施提高臨床微生物標(biāo)本送檢質(zhì)量的綜合管理干預(yù)措施,2022年1-12月為綜合管理后(7 129例)?？咕幬锸褂梅绞綖殪o脈輸注等全身用藥方式。剔除同一患者重復(fù)檢出菌株。

1.2方法 2022年1月開始實(shí)施綜合管理,具體方法如下。

1.2.1召開多部門協(xié)調(diào)會(huì) 由醫(yī)院感染管理科牽頭,召集醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥劑、檢驗(yàn)、信息等部門召開關(guān)于開展綜合管理工作協(xié)調(diào)會(huì),根據(jù)國(guó)家文件要求結(jié)合醫(yī)院實(shí)際明確各自職能職責(zé)[3]。

1.2.2健全利用信息化系統(tǒng) 為促進(jìn)抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢等指標(biāo)的準(zhǔn)確監(jiān)控及數(shù)據(jù)提取使用醫(yī)惠系統(tǒng)使用的移動(dòng)護(hù)理掃碼終端(PDA)掃描與住院醫(yī)師站、住院標(biāo)本采集系統(tǒng)相結(jié)合的方式,信息化記錄標(biāo)本送檢信息及抗菌藥物具體使用時(shí)間:(1)完善所有病區(qū)網(wǎng)絡(luò)設(shè)置,滿足掃描需要;(2)配齊配足醫(yī)惠系統(tǒng)PDA掃描儀;(3)在系統(tǒng)上安裝專門的板塊用于各類數(shù)據(jù)的提取。

1.2.3建立專項(xiàng)行動(dòng)方案 印發(fā)《提高住院患者使用抗菌藥物治療前送檢專項(xiàng)行動(dòng)方案》,綜合各科室前2年標(biāo)本送檢的基礎(chǔ)值與各科室充分溝通后根據(jù)科室特點(diǎn)分別制定不同的臨床微生物標(biāo)本送檢考核標(biāo)準(zhǔn),共設(shè)4項(xiàng)考核指標(biāo),包括住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率(≥25%、≥40%、≥50%、≥70%)、醫(yī)院感染診斷相關(guān)病原學(xué)送檢率(≥70%、≥80%、≥90%)、重點(diǎn)藥物聯(lián)合使用前病原學(xué)送檢率(100%)、逐步提高無(wú)菌標(biāo)本送檢率。同時(shí),建立獎(jiǎng)懲制度,每低于1個(gè)百分點(diǎn)扣績(jī)效200元,全年達(dá)標(biāo)獎(jiǎng)勵(lì)績(jī)效1 000元。

1.2.4開展相關(guān)知識(shí)培訓(xùn) (1)檢驗(yàn)科定期開展系統(tǒng)性臨床微生物標(biāo)本采樣、送檢全員培訓(xùn)、考核等,強(qiáng)化“規(guī)范操作,及時(shí)送檢,合理用藥”理念;(2)根據(jù)每月考核結(jié)果對(duì)病原學(xué)送檢率較低的科室,醫(yī)院感染專職人員與臨床科室一起查找原因,針對(duì)性再次培訓(xùn),重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)微生物標(biāo)本送檢范圍、要求及注意事項(xiàng)等。

1.2.5每月反饋,指標(biāo)納入質(zhì)量考核 每月匯總反饋各科室指標(biāo)完成情況,下發(fā)持續(xù)整改記錄單,按《提高住院患者使用抗菌藥物治療前送檢專項(xiàng)行動(dòng)方案》進(jìn)行績(jī)效考核,每季度在醫(yī)院各級(jí)各類會(huì)議上進(jìn)行通報(bào)。

1.2.6評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.2.6.1抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率 包括住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率、限制級(jí)抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率、特殊級(jí)抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率等。

1.2.6.2醫(yī)院感染診斷相關(guān)病原學(xué)送檢率 指醫(yī)院感染診斷相關(guān)病原學(xué)送檢病例數(shù)占同期發(fā)生醫(yī)院感染病例總數(shù)的百分率。

1.2.6.3重點(diǎn)藥物聯(lián)合使用前病原學(xué)送檢率 指接受2個(gè)或以上重點(diǎn)藥物聯(lián)合使用前病原學(xué)送檢病例數(shù)在同期住院患者中接受2個(gè)或以上重點(diǎn)藥物聯(lián)合使用病例數(shù)的百分率。

1.2.6.4無(wú)菌標(biāo)本送檢率 指無(wú)菌標(biāo)本在所有微生物標(biāo)本所占百分率。無(wú)菌標(biāo)本包括血液、胸腔積液、腹腔積液、腦脊液、關(guān)節(jié)穿刺液等。

1.2.6.5住院患者抗菌藥物使用情況 包括住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度、抗菌藥物使用率等。

1.2.6.6病原學(xué)送檢項(xiàng)目 包括微生物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)、顯微鏡檢查、免疫學(xué)檢測(cè)、分子快速診斷、相關(guān)標(biāo)志物等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1綜合管理前后各項(xiàng)病原學(xué)送檢情況比較 綜合管理后住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率、限制級(jí)抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率、醫(yī)院感染診斷相關(guān)病原學(xué)送檢率均明顯高于綜合管理前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);重點(diǎn)藥物聯(lián)合使用前病原學(xué)送檢率高于綜合管理前,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。綜合管理前后特殊級(jí)抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率均為100.00%。見表1。

表1 綜合管理前后各項(xiàng)病原學(xué)送檢情況比較[%(n/n)]

2.2綜合管理前后無(wú)菌標(biāo)本送檢率、陽(yáng)性率比較 綜合管理后無(wú)菌標(biāo)本送檢率較綜合管理前略微提升,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);總體標(biāo)本陽(yáng)性率較綜合管理前略有下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 綜合管理前后無(wú)菌標(biāo)本送檢率、陽(yáng)性率比較[%(n/n)]

2.3綜合管理前后住院患者抗菌藥物使用情況比較 2020-2022年住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度分別為39.16、38.75、40.27,綜合管理前后無(wú)明顯變化,甚至未達(dá)到目標(biāo)值(≤40);住院患者抗菌藥物使用率逐年增加,分別為46.32%(5 703/1 2312)、46.68%(5 898/12 635)、46.79%(4 889/10 449),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.566,P=0.753)。

3 討 論

抗菌藥物在治療病原學(xué)微生物感染中發(fā)揮著重要作用,但由于長(zhǎng)期不合理使用導(dǎo)致細(xì)菌耐藥日益嚴(yán)重[4],大大增加了感染性疾病治療的難度[5]。多年來的實(shí)踐證明,我國(guó)在臨床實(shí)踐中加強(qiáng)抗菌藥物合理使用的措施是有效的[6]。

本研究結(jié)果顯示,采取綜合管理措施后住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率、限制級(jí)抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率、醫(yī)院感染診斷相關(guān)病原學(xué)送檢率、重點(diǎn)藥物聯(lián)合使用前病原學(xué)送檢率、無(wú)菌標(biāo)本送檢率均有所提升,但綜合管理前后重點(diǎn)藥物聯(lián)合使用前病原學(xué)送檢率、無(wú)菌標(biāo)本送檢率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

綜合管理前本院已采取系列措施提高病原學(xué)標(biāo)本送檢率,送檢率雖已達(dá)到國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)相關(guān)要求[7-8],但由于信息系統(tǒng)不健全,導(dǎo)致部分治療性使用抗菌藥物的患者未全部納入統(tǒng)計(jì)范圍,結(jié)果可能不準(zhǔn)確。綜合管理后臨床微生物標(biāo)本送檢率進(jìn)一步提升。通過建立專項(xiàng)行動(dòng)方案等多項(xiàng)綜合干預(yù)措施增強(qiáng)了臨床醫(yī)務(wù)人員送檢意識(shí),對(duì)提高住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率具有良好效果,與周寧等[9]研究結(jié)果一致。但臨床微生物標(biāo)本送檢率高并不能代表送檢質(zhì)量好,高質(zhì)量的微生物標(biāo)本對(duì)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和合理應(yīng)用抗菌藥物至關(guān)重要,不合格標(biāo)本可能會(huì)誤導(dǎo)臨床治療[10-11]。推測(cè)病原學(xué)送檢率的提升部分原因可能為臨床醫(yī)務(wù)人員單純?yōu)橥瓿煽己酥笜?biāo)進(jìn)行病原學(xué)送檢?？己瞬≡瓕W(xué)標(biāo)本送檢率僅是手段,送檢率達(dá)標(biāo)并不能說明送檢標(biāo)本質(zhì)量高。為此本研究對(duì)每年無(wú)菌標(biāo)本送檢率、總體標(biāo)本陽(yáng)性率、重點(diǎn)藥物聯(lián)合使用前病原學(xué)送檢率、住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度、住院患者抗菌藥物使用率進(jìn)行了研究,結(jié)果顯示,綜合管理后無(wú)菌標(biāo)本送檢率及重點(diǎn)藥物聯(lián)合使用前病原學(xué)送檢率均較綜合管理前略微提升,大部分科室能達(dá)到年初目標(biāo)值,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。總體標(biāo)本陽(yáng)性率較綜合管理前略有下降,住院患者抗菌藥物使用率無(wú)明顯提高,住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度未達(dá)到目標(biāo)值(≤40)。綜合干預(yù)措施對(duì)抗菌藥物使用強(qiáng)度的降低無(wú)明顯作用,與劉波等[2]研究結(jié)果存在差異?？紤]原因:(1)送檢標(biāo)本質(zhì)量尚有待于進(jìn)一步加強(qiáng)。標(biāo)本采集送檢過程的正確性會(huì)影響微生物鑒定結(jié)果的正確性[12-14],加強(qiáng)無(wú)菌操作及標(biāo)本采集流程培訓(xùn)、強(qiáng)化環(huán)節(jié)管理、提高標(biāo)本合格率及結(jié)果準(zhǔn)確性也是合理指導(dǎo)臨床使用抗菌藥物的重要措施[15-16]。(2)臨床科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)病原學(xué)送檢重視程度仍不足,目前存在個(gè)別標(biāo)本護(hù)士未使用醫(yī)惠系統(tǒng)PDA掃描及檢驗(yàn)科未及時(shí)使用住院標(biāo)本采集系統(tǒng)錄入的情況。(3)信息化提取數(shù)據(jù)環(huán)節(jié)仍需加強(qiáng)。仍存在標(biāo)本名稱打印錯(cuò)誤、缺少臨床醫(yī)師開具抗菌藥物醫(yī)囑時(shí)病原學(xué)送檢是否完成的提示等問題。信息技術(shù)也是優(yōu)化抗菌藥物使用的策略之一[17]。張潔等[18]研究結(jié)果顯示,目前二級(jí)醫(yī)院病原學(xué)送檢相關(guān)信息系統(tǒng)及功能、病原學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目等還需繼續(xù)完善,以增強(qiáng)綜合監(jiān)測(cè)能力。(4)由于2022年新型冠狀病毒感染原因,病區(qū)患者病情較以前明顯加重,患者數(shù)量較前減少。此外綜合管理干預(yù)實(shí)施對(duì)醫(yī)院感染診斷相關(guān)病原學(xué)送檢率的提升有顯著效果。劉善善等[19]研究結(jié)果顯示,病原學(xué)送檢率的提高對(duì)降低醫(yī)院感染診斷漏報(bào)率具有積極影響,可為醫(yī)院感染診斷提供依據(jù)。下一步研究將對(duì)醫(yī)院感染診斷相關(guān)病原學(xué)送檢率提升后醫(yī)院感染漏報(bào)率等臨床效果評(píng)價(jià)指標(biāo)開展研究。

綜上所述,通過綜合管理有效提高了治療性使用抗菌藥物病原學(xué)送檢率及醫(yī)院感染診斷相關(guān)病原學(xué)送檢率,但對(duì)臨床抗菌藥物使用及細(xì)菌耐藥性暫未見明顯改善作用,需進(jìn)一步加強(qiáng)信息化平臺(tái)建設(shè),加強(qiáng)綜合管理措施實(shí)施,加強(qiáng)標(biāo)本送檢質(zhì)量,加強(qiáng)無(wú)菌標(biāo)本送檢,提高標(biāo)本陽(yáng)性率,提高病原學(xué)送檢結(jié)果對(duì)臨床用藥的指導(dǎo)意義,為我國(guó)老年病醫(yī)院提高病原學(xué)送檢率綜合管理制度制定提供理論依據(jù)。