改良跗骨竇切口入路鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折

李 靜,宋會中,李 森

有移位的跟骨骨折大多采用手術(shù)治療,跟骨外側(cè)L形切口入路是常用的手術(shù)入路,該入路顯露充分、內(nèi)固定放置容易,但術(shù)后易發(fā)生切口皮膚壞死、裂開、感染等并發(fā)癥。跗骨竇切口入路雖能減少切口并發(fā)癥發(fā)生,但存在骨折復(fù)位不良、內(nèi)固定置入困難等問題。2018 年1月～2019 年12 月,我科采用改良跗骨竇切口入路鋼板內(nèi)固定治療30例跟骨骨折患者,并與同期采用跟骨外側(cè)L形切口入路鋼板內(nèi)固定治療的30例跟骨骨折患者進行比較,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組60例,根據(jù)切口入路不同將患者分為微創(chuàng)組(采用改良跗骨竇切口入路鋼板內(nèi)固定治療,30例)和常規(guī)組(采用跟骨外側(cè)L形切口入路鋼板內(nèi)固定治療,30例)。① 微創(chuàng)組:男26例,女4例,年齡18～55(40.5±2.3)歲。左足13例,右足17例。致傷原因:墜落傷19 例,交通事故傷7例,扭傷4例。骨折Sanders分型:Ⅱ型18 例,Ⅲ型11 例,Ⅳ型1 例。傷后至入院時間3～20(4.2±1.2)h。② 常規(guī)組:男27例,女3例,年齡 20～50(36.6±2.7)歲。左足14例,右足16例。致傷原因:墜落傷18 例,交通事故傷10 例,扭傷2 例。骨折Sanders分型:Ⅱ型18 例,Ⅲ型10 例,Ⅳ型2例。傷后至入院時間2～26(5.1±1.5)h。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.2 手術(shù)方法① 常規(guī)組:腰硬聯(lián)合麻醉?；颊呓?cè)臥位。切口始于外踝尖上2～3 cm處,在跟腱前方平行于跟腱方向向下,達足背和足底皮膚紅白線交界處并沿皮膚交界向前,呈L形,遠端至第5跖骨底部。切開皮膚、皮下組織直至深筋膜,向足背銳性剝離皮瓣顯露跟骨外側(cè)壁,恢復(fù)跟骨寬度及關(guān)節(jié)面對位,并用鎖定鋼板進行內(nèi)固定。生理鹽水充分沖洗切口,放置1根引流管,全層縫合切口。② 微創(chuàng)組:硬膜外麻醉?；颊呓?cè)臥位。用髕骨鉗夾住跟骨結(jié)節(jié)處并向后下方牽引,以恢復(fù)跟骨高度并糾正內(nèi)、外翻畸形。自外踝尖下于腓骨肌腱前方處切開,大致平行于腓骨肌腱走行,遠端至跟骰關(guān)節(jié),于腓骨肌腱深層緊貼跟骨外側(cè)面行銳性分離,注意勿損傷腓骨肌腱及皮膚,若有骨質(zhì)阻擋不易分離時,可用骨膜剝離器進行分離。顯露跟骨外側(cè)壁及距下關(guān)節(jié),以距骨關(guān)節(jié)面及跟骨載距突為參照恢復(fù)跟骨關(guān)節(jié)面對位,使用1～2枚? 2.0 mm克氏針臨時固定骨折塊,若有明顯骨缺損導(dǎo)致固定不穩(wěn),可進行同種異體骨植骨。C臂機透視確認骨折復(fù)位滿意后,經(jīng)腓骨肌腱前方切口插入鋼板至跟骨外側(cè),先使用2 枚拉力螺釘通過鋼板擠壓恢復(fù)跟骨寬度,再在跟骰關(guān)節(jié)區(qū)、跟骨結(jié)節(jié)區(qū)各擰入2～3枚鎖定螺釘,在距下關(guān)節(jié)區(qū)擰入1～2枚鎖定螺釘,以固定骨折塊。C臂機透視確認骨折端復(fù)位及鋼板、螺釘位置滿意后,拔除臨時固定的克氏針。生理鹽水充分沖洗切口,放置1根引流管,全層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理兩組術(shù)后處理相同。抬高患肢并給予冰敷以減輕腫脹,根據(jù)患肢腫脹情況應(yīng)用消腫藥物3～7 d,手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后第1天靜脈滴注抗生素預(yù)防感染。術(shù)后第2天拔除引流管后患者開始踝關(guān)節(jié)屈伸活動,待患肢腫脹消退后開始拄雙拐不負重行走,切口拆線后開始加強踝關(guān)節(jié)屈伸活動,避免踝關(guān)節(jié)僵硬,并根據(jù)骨折愈合情況逐漸增加患肢負重,一般術(shù)后6周負重約30 kg,術(shù)后12周可完全負重。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評價① 術(shù)前準(zhǔn)備時間,手術(shù)時間,術(shù)后引流量,切口愈合時間,術(shù)后住院時間,骨折愈合時間,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。② 影像學(xué)指標(biāo)(跟骨寬度、高度,Gissane角,B?hler角),踝關(guān)節(jié)活動度(跖屈及背伸)。③ 采用MaryLand評分評價足部功能:優(yōu)——90～100分,良——75～89分,可——50～74分,差——<50分。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪,時間6～12(8.5±2.1)個月。

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較術(shù)前準(zhǔn)備時間、手術(shù)時間、術(shù)后引流量、切口愈合時間、術(shù)后住院時間微創(chuàng)組均短(少)于常規(guī)組(P<0.05);骨折愈合時間兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);以上指標(biāo)見表1。微創(chuàng)組切口均一期愈合,術(shù)后無皮膚壞死、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生,1例足部疼痛,至末次隨訪時無好轉(zhuǎn),術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率1/30。常規(guī)組3例皮緣壞死,經(jīng)清創(chuàng)縫合、換藥等對癥治療后均愈合;2例神經(jīng)損傷,口服甲鈷胺治療,至末次隨訪時已恢復(fù);2例足部疼痛,至末次隨訪時均無好轉(zhuǎn);術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率7/30。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率微創(chuàng)組低于常規(guī)組(P<0.05)。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組影像學(xué)指標(biāo)及踝關(guān)節(jié)活動度比較① 跟骨寬度、高度及Gissane角、B?hler角:兩組術(shù)后均優(yōu)于術(shù)前(P<0.05);術(shù)后兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);見表2。② 術(shù)后6個月踝關(guān)節(jié)跖屈及背伸活動度:兩組患側(cè)與健側(cè)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);見表3。

表2 手術(shù)前后兩組影像學(xué)指標(biāo)比較

表3 術(shù)后6個月兩組踝關(guān)節(jié)活動度比較

2.3 兩組足部功能比較術(shù)后6個月采用MaryLand評分對足部功能進行評價:微創(chuàng)組優(yōu)17例、良12例、可1例,優(yōu)良率29/30;常規(guī)組優(yōu)16例、良11例、可3例,優(yōu)良率27/30;優(yōu)良率兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 兩組典型病例見圖1～6。

圖1 患者,男,45歲,左跟骨骨折,Sanders Ⅳ型,采用跟骨外側(cè)L形切口入路鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示跟骨關(guān)節(jié)面塌陷,跟骨體粉碎性骨折,跟骨明顯增寬;B.術(shù)后X線片,顯示跟骨關(guān)節(jié)面對位好,跟骨寬度恢復(fù);C.術(shù)后6個月X線片,顯示骨折對位好,骨折已愈合 圖2 患者,男,40歲,左跟骨骨折,Sanders Ⅳ型,采用跟骨外側(cè)L形切口入路鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示跟骨后關(guān)節(jié)面塌陷,有舌狀骨折塊,跟骨體粉碎性骨折,跟骨明顯增寬;B.術(shù)后X線片,顯示跟骨關(guān)節(jié)面對位尚可;C.術(shù)后6個月X線片,顯示骨折已愈合,復(fù)位未丟失 圖3 患者,男,44歲,右跟骨骨折,Sanders Ⅲ型,采用跟骨外側(cè)L形切口入路鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示跟骨體骨折,有舌狀骨折塊,稍累及距下關(guān)節(jié),跟骨明顯增寬;B.術(shù)后X線片,顯示骨折對位好,B?hler角、Gissane角已恢復(fù);C.術(shù)后6個月X線片,顯示骨折已愈合,復(fù)位未丟失

圖4 患者,男,50歲,右跟骨骨折,Sanders Ⅲ型,采用改良跗骨竇切口入路鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示跟骨體及距下關(guān)節(jié)面骨折,B?hler角明顯變小,跟骨增寬不明顯;B.術(shù)后X線片,顯示B?hler角、Gissane角已恢復(fù),距下關(guān)節(jié)對位好,跟骨寬度恢復(fù),共使用5枚鎖定螺釘,分別是距下關(guān)節(jié)區(qū)1枚、跟骰關(guān)節(jié)區(qū)和跟骨結(jié)節(jié)區(qū)各2枚;C.術(shù)后6個月X線片,顯示骨折已愈合,復(fù)位未丟失 圖5 患者,男,35歲,左跟骨骨折,Sanders Ⅳ型,采用改良跗骨竇切口入路鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示跟骨體粉碎性骨折,跟骨關(guān)節(jié)面嚴重塌陷,跟骨增寬明顯;B.術(shù)后X線片,顯示關(guān)節(jié)面對位好,跟骨高度及寬度恢復(fù),B?hler角、Gissane角恢復(fù);C.術(shù)后6個月X線片,顯示骨折對位好,骨折已愈合 圖6 患者,男,60歲,右跟骨骨折,Sanders Ⅲ型,采用改良跗骨竇切口入路鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示跟骨骨折,距下關(guān)節(jié)面塌陷,跟骨增寬明顯;B.術(shù)后X線片,顯示距下關(guān)節(jié)對位好,B?hler角恢復(fù);C.術(shù)后6個月X線片,顯示骨折已愈合,復(fù)位未丟失

3 討論

3.1 跟骨骨折的治療原則跟骨骨折臨床上常表現(xiàn)為跟骨高度降低、寬度增加及Gissane角增大,B?hler角縮小[1]。因此,治療跟骨骨折應(yīng)遵循以下原則[2]:① 重建后距下關(guān)節(jié)面的正常解剖結(jié)構(gòu);② 恢復(fù)跟骨正常寬度以避免發(fā)生腓骨肌腱撞擊綜合征和腓腸神經(jīng)損傷;③ 重建跟骨正常高度;④ 恢復(fù)B?hler角和Gissane角;⑤ 糾正跟骨內(nèi)翻畸形。

3.2 跟骨外側(cè)L形切口入路的優(yōu)、缺點Benirschke et al于1993年詳細描述了跟骨外側(cè)L形切口入路。該入路是目前治療跟骨骨折的金標(biāo)準(zhǔn),可顯露跟骨外側(cè)壁、后關(guān)節(jié)以及跟骰關(guān)節(jié)面,骨折線暴露充分,術(shù)者能在直視下完成復(fù)位,操作空間大,并可對鋼板適當(dāng)塑形,將腓骨長、短肌腱及腓腸神經(jīng)包含在皮瓣內(nèi),避免了神經(jīng)損傷。由于堅強固定,患者術(shù)后早期可進行足踝非負重功能鍛煉,有效減少了遠期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。但此入路也存在切口大、軟組織剝離較多、創(chuàng)傷較大、出血量多、并發(fā)癥多等缺點,這不僅增加了患者疼痛,而且會一定程度上影響治療效果[3]。究其原因是支配跟骨外側(cè)皮膚血運的血管為跟骨外側(cè)動脈,其在外踝尖上方由腓動脈發(fā)出,在外踝尖后下方跟骨外側(cè)壁迂曲走行,發(fā)出分支支配跟骨外側(cè)皮膚血運,達第5跖骨基底部附近與跗外側(cè)動脈形成血管網(wǎng),因此跟骨外側(cè)L形切口易損傷跟骨外側(cè)動脈,導(dǎo)致皮膚缺血甚至壞死[4]。

3.3 改良跗骨竇切口入路的優(yōu)、缺點跗骨竇切口入路是在足外側(cè)距外踝尖下后方1.0～1.5 cm處垂直于腓骨長軸做長3～4 cm的斜行切口,其可充分暴露后關(guān)節(jié)面、距下關(guān)節(jié)、前外側(cè)骨折塊、外側(cè)壁及腓骨肌腱,具有不易發(fā)生皮膚壞死、感染等并發(fā)癥的優(yōu)點[5]。但有切口范圍有限、骨折復(fù)位困難、內(nèi)固定置入困難等缺點[6]。本研究對跗骨竇切口入路進行改良,切口起自外踝尖下,斜向前下,緊貼腓骨肌腱前方,大致與腓骨肌腱平行,止于跟骰關(guān)節(jié),長約6 cm,這樣使跟骰關(guān)節(jié)及跟骨外側(cè)壁更易顯露,且不用剝離趾短伸肌,鋼板置入也較容易。本研究中,術(shù)前準(zhǔn)備時間、手術(shù)時間、術(shù)后引流量、切口愈合時間、術(shù)后住院時間微創(chuàng)組均短(少)于常規(guī)組(P<0.05);術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率微創(chuàng)組低于常規(guī)組(P<0.05)。

3.4 改良跗骨竇切口入路螺釘置入位置的選擇改良跗骨竇切口入路因不能充分顯露跟骨結(jié)節(jié),故對螺釘置入位置要求較高,不能像跟骨外側(cè)L形切口入路那樣隨意置釘。根據(jù)范錫海 等(2012年)的三點支撐理論,其將顯露區(qū)分為跟骰關(guān)節(jié)區(qū)、跟骨結(jié)節(jié)區(qū)、距下關(guān)節(jié)區(qū)、跟骨外側(cè)壁4個區(qū)域,通過劃分不同的區(qū)域使術(shù)中螺釘置入更有針對性,一般置入5～8枚螺釘。跟骰關(guān)節(jié)區(qū)、跟骨結(jié)節(jié)區(qū)骨質(zhì)多較完好,可為螺釘提供足夠把持力,決定了內(nèi)固定是否穩(wěn)定,因此可在此區(qū)域內(nèi)任意處擰入螺釘,一般每區(qū)螺釘控制為2～3 枚;距下關(guān)節(jié)區(qū)的作用是將移位的后關(guān)節(jié)面固定在載距突,一般擰入1枚螺釘,最多2枚;跟骨外側(cè)壁骨質(zhì)多較疏松,螺釘把持力差,故該區(qū)一般不擰入螺釘。

綜上所述,與跟骨外側(cè)L形切口入路鋼板內(nèi)固定相比,采用改良跗骨竇切口入路鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折不僅能達到與之相同的手術(shù)效果,而且有術(shù)前準(zhǔn)備時間及手術(shù)時間短、術(shù)后出血量少、住院時間短、并發(fā)癥少的優(yōu)勢。