經(jīng)跗骨竇入路內(nèi)固定治療跟骨骨折的解剖學(xué)特征及臨床療效

徐 建,裴付來,劉 赟,萬(wàn)張輝,郭永杰,倪進(jìn)忠

跟骨骨折因其高能量損傷機(jī)制,多見于青壯年男性患者,B?hler角的塌陷與骨折嚴(yán)重程度相關(guān),治療不當(dāng)將導(dǎo)致嚴(yán)重后遺癥。因跟骨屬于不規(guī)則骨,獨(dú)特的解剖學(xué)形態(tài)增加了手術(shù)治療難度。傳統(tǒng)L形切口入路可充分顯露骨折并進(jìn)行有效復(fù)位固定,但對(duì)跟骨外側(cè)血管神經(jīng)及韌帶損傷較多,且切口并發(fā)癥較多,易出現(xiàn)切口皮瓣壞死[1-2]。近年來,隨著對(duì)跟骨外側(cè)解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)的加深及微創(chuàng)器械的發(fā)展,微創(chuàng)治療跟骨骨折取得了良好的臨床療效。2020年1月1日～2021年10月31日,我們對(duì)成人尸體的20個(gè)足部標(biāo)本進(jìn)行解剖學(xué)測(cè)量得到安全手術(shù)范圍,在此范圍內(nèi)采用經(jīng)跗骨竇入路內(nèi)固定治療32例跟骨骨折患者,療效滿意,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 安全手術(shù)范圍的解剖學(xué)測(cè)量取皖南醫(yī)學(xué)院解剖教研室保存的來源于成人尸體的20個(gè)足部標(biāo)本,定義外踝尖為基點(diǎn)標(biāo)記O,以外踝尖基點(diǎn)為中心,向跟腱后緣做水平線(OA線)、向足底做垂直線(OB線)、觸及第5跖骨基底并向外踝尖的對(duì)角線(OC線)。沿跟腱后緣垂直向下轉(zhuǎn)向足底水平解剖切除跟骨外側(cè)皮膚,清理脂肪組織后顯露腓骨長(zhǎng)短肌腱及跟骨外側(cè)腓腸神經(jīng)、血管束,標(biāo)記上述組織與3條參考線的交點(diǎn),測(cè)量外踝尖基點(diǎn)至腓骨長(zhǎng)短肌腱、跟骨外側(cè)腓腸神經(jīng)及血管束的距離(見表1),得到經(jīng)跗骨竇入路內(nèi)固定治療跟骨骨折時(shí)避免腓腸神經(jīng)損傷的安全手術(shù)范圍:水平方向?yàn)?1～28(16.90±4.93) mm,垂直方向?yàn)?2～25(17.55±4.51) mm,對(duì)角方向?yàn)?28～56(43.60±8.44) mm。在此安全范圍手術(shù)可有效減少跟骨外側(cè)腓腸神經(jīng)損傷發(fā)生,但需要注意安全范圍內(nèi)仍有損傷腓骨長(zhǎng)短肌腱及血管束可能,術(shù)中對(duì)切口范圍內(nèi)的腱性組織應(yīng)予以保護(hù)。

表1 外踝尖基點(diǎn)至腓骨長(zhǎng)短肌腱、跟骨外側(cè)腓腸神經(jīng)及血管束的距離

1.2 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn):影像學(xué)檢查明確診斷為跟骨骨折,且為Sanders分型Ⅱ、Ⅲ型。排除標(biāo)準(zhǔn):① 開放跟骨骨折;② 伴下肢血管、神經(jīng)損傷及足踝部急、慢性感染;③ 既往有足踝外傷史或先天畸形影響踝部功能;④ 伴足踝部多處骨折或脫位;⑤ 合并影響手術(shù)療效的內(nèi)科疾病;⑥ 患者有長(zhǎng)期吸煙史或年齡<18周歲。本組32例,男25例,女7例,年齡25～60(34.57±7.85)歲。左側(cè)11例,右側(cè)21例。骨折Sanders分型:Ⅱ型11例,Ⅲ型21例。傷后至手術(shù)時(shí)間4～7 d。

1.3 手術(shù)方法腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉。患者側(cè)臥于手術(shù)床上,患肢在上。標(biāo)記外踝尖基點(diǎn),做水平線、垂直線及指向第4跖骨基底的連線,標(biāo)記腓腸神經(jīng)可能位置,連接腓骨尖下0.5 cm至第4跖骨基底得到切口安全線。驅(qū)血后止血帶充氣。沿標(biāo)記的跗骨竇入路逐層銳性切開皮膚及皮下組織,顯露跟骨外側(cè)壁,注意外踝尖水平腓骨前緣是否有變異腓腸神經(jīng)分支發(fā)出,顯露腓骨長(zhǎng)、短肌腱并使用拉鉤向跟骨后下牽開,沿跟骨外側(cè)壁骨面銳性分離,使切口能充分顯露跟骨后關(guān)節(jié)面、跗骨竇、Gissane角及跟骰關(guān)節(jié),分離過程中注意保護(hù)腓腸神經(jīng)及腓骨長(zhǎng)短肌腱約束帶,跟骨后關(guān)節(jié)面腓骨長(zhǎng)短肌腱下方可見跟腓韌帶止點(diǎn)于跟骨后關(guān)節(jié)面外側(cè)壁,內(nèi)翻跟骨,可充分顯露跟骨后關(guān)節(jié)面,直視下復(fù)位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。由跟骨后下緣經(jīng)皮置入2枚? 4.0 mm克氏針進(jìn)行撬撥復(fù)位,糾正跟骨高度,恢復(fù)B?hler角及Gissane角并糾正跟骨內(nèi)、外翻。必要時(shí)用撐開器恢復(fù)跟骨長(zhǎng)度,再通過跗骨竇顯露的跟骨外側(cè)壁進(jìn)行擠壓復(fù)位以恢復(fù)跟骨寬度,復(fù)位滿意后用2枚? 2.0 mm克氏針臨時(shí)固定。C臂機(jī)透視下評(píng)估跟骨側(cè)位及軸位影像,觀察跟骨內(nèi)、外翻情況及B?hler角、Gissane角糾正情況,直視下觀察關(guān)節(jié)面平整度,對(duì)于關(guān)節(jié)面下較大的骨缺損可予以松質(zhì)骨植骨。跟骨外側(cè)用微型鋼板固定,必要時(shí)空心拉力螺釘輔助固定,修復(fù)腓骨肌腱腱鞘。放置1根引流管2～3 d,逐層縫合切口,加壓包扎。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 影像學(xué)指標(biāo):B?hler角,Gissane角,跟骨寬度,跟骨高度。② 并發(fā)癥發(fā)生情況。③ 采用踝關(guān)節(jié)MaryLand評(píng)分及AOFAS踝-后足評(píng)分評(píng)價(jià)臨床療效。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪,時(shí)間12～22個(gè)月。術(shù)后無(wú)切口感染、神經(jīng)損傷、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥發(fā)生。骨折均愈合,時(shí)間12～18周。B?hler角、Gissane角、跟骨寬度、跟骨高度:術(shù)后3、6個(gè)月均明顯優(yōu)于術(shù)前(P<0.01);術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);見表2。踝關(guān)節(jié)MaryLand評(píng)分、AOFAS踝-后足評(píng)分:術(shù)后3、6、12個(gè)月均高于術(shù)后1個(gè)月(P<0.05);術(shù)后6、12個(gè)月均高于術(shù)后3個(gè)月(P<0.05);術(shù)后12個(gè)月與術(shù)后6個(gè)月比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);見表3。

表2 手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)比較

表3 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)踝關(guān)節(jié)MaryLand評(píng)分及AOFAS踝-后足評(píng)分比較[n=32,分,

典型病例見圖1～6。

圖1 患者,男,45歲,右跟骨骨折,SandersⅡ型,采用經(jīng)跗骨竇入路內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示右跟骨骨折,骨折線累及關(guān)節(jié)面,跟骨高度丟失、寬度增加,B?hler角變小,Gissane角變小;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位良好,內(nèi)固定物在位可靠,跟骨高度、寬度及B?hler角、Gissane角恢復(fù)良好;C.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示骨折復(fù)位良好,內(nèi)固定物在位可靠,骨折線模糊,跟骨高度、寬度及B?hler角、Gissane角恢復(fù)良好;D、E.術(shù)后14個(gè)月內(nèi)固定取出前、后X線片,顯示跟骨高度、寬度及B?hler角、Gissane角恢復(fù)良好 圖2 患者,男,55歲,左跟骨骨折,Sanders Ⅲ型,采用經(jīng)跗骨竇入路內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示左跟骨骨折,骨折線累及關(guān)節(jié)面,跟骨高度丟失、寬度增加,B?hler角變小,Gissane角變小;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位良好,內(nèi)固定物在位可靠,跟骨高度、寬度及B?hler角、Gissane角恢復(fù)良好;C.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示骨折復(fù)位良好,內(nèi)固定物在位可靠,骨折線模糊,伴骨質(zhì)疏松表現(xiàn),跟骨高度、寬度及B?hler角、Gissane角恢復(fù)良好;D、E.術(shù)后12個(gè)月內(nèi)固定取出前、后X線片,顯示跟骨高度、寬度及B?hler角、Gissane角恢復(fù)良好

圖3 患者,男,35歲,右跟骨骨折,Sanders Ⅱ型,采用經(jīng)跗骨竇入路內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示右跟骨骨折,跟骨寬度增加;B.標(biāo)記手術(shù)切口,外踝尖至第4跖骨基底連線;C.沿標(biāo)記線切開可見跟骨后關(guān)節(jié)面骨折;D.術(shù)中透視顯示骨折復(fù)位良好,內(nèi)固定物在位;E.切口縫合后外觀 圖4 患者,男,28歲,右跟骨骨折,Sanders Ⅱ型,采用經(jīng)跗骨竇入路內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示右跟骨骨折,骨折線累及關(guān)節(jié)面,跟骨高度丟失、寬度增加,B?hler角變小,Gissane角變小;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位良好,內(nèi)固定物在位可靠,跟骨高度、寬度及B?hler角、Gissane角恢復(fù)良好;C.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示骨折復(fù)位良好,內(nèi)固定物在位可靠,骨折線模糊,跟骨高度、寬度及B?hler角、Gissane角恢復(fù)良好;D、E.術(shù)后10個(gè)月內(nèi)固定取出前、后X線片,顯示跟骨高度、寬度及B?hler角、Gissane角恢復(fù)良好 圖5 患者,男,39歲,右跟骨骨折,Sanders Ⅲ型,采用經(jīng)跗骨竇入路內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示右跟骨骨折,骨折線累及關(guān)節(jié)面,跟骨高度丟失、寬度增加,B?hler角變小,Gissane角變小;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位良好,內(nèi)固定物在位可靠,跟骨高度、寬度及B?hler角、Gissane角恢復(fù)良好;C.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示骨折復(fù)位良好,內(nèi)固定物在位可靠,骨折線模糊,跟骨高度、寬度及B?hler角、Gissane角恢復(fù)良好;D、E.術(shù)后12個(gè)月內(nèi)固定取出前、后X線片,顯示跟骨高度、寬度及B?hler角、Gissane角恢復(fù)良好 圖6 患者,男,31歲,右跟骨骨折,Sanders Ⅲ型,采用經(jīng)跗骨竇入路內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示右跟骨骨折,骨折線累及關(guān)節(jié)面,跟骨高度丟失、寬度增加,B?hler角變小,Gissane角變小;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位良好,內(nèi)固定物在位可靠,跟骨高度、寬度及B?hler角、Gissane角恢復(fù)良好;C.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示骨折復(fù)位良好,內(nèi)固定物在位可靠,骨折線模糊,伴骨質(zhì)疏松表現(xiàn),跟骨高度、寬度及B?hler角、Gissane角恢復(fù)良好;D、E.術(shù)后11個(gè)月內(nèi)固定取出前、后X線片,顯示跟骨高度、寬度及B?hler角、Gissane角恢復(fù)良好

3 討論

3.1 跟骨骨折的治療跟骨骨折多由垂直暴力引起,會(huì)導(dǎo)致跟骨高度丟失伴寬度增加、跟骨后關(guān)節(jié)面的骨折移位。由于跟骨外側(cè)軟組織血供的特殊性,傳統(tǒng)L形切口并發(fā)癥較多,容易出現(xiàn)皮瓣周緣壞死、鋼板外露及骨髓炎等嚴(yán)重并發(fā)癥,嚴(yán)重影響骨折的治療效果[3]。研究[4-5]顯示,跟骨骨折早期治療主要以撬撥復(fù)位為主,具有創(chuàng)傷小、不易損傷軟組織的優(yōu)勢(shì),且能完美糾正跟骨高度、B?hler角及Gissane角,臨床效果滿意。但該術(shù)式對(duì)跟骨外側(cè)壁的增寬、跟骰關(guān)節(jié)面及跟骨后關(guān)節(jié)面的塌陷、骨折移位等問題糾正較困難,術(shù)后距下關(guān)節(jié)炎、跟骰關(guān)節(jié)炎、腓側(cè)撞擊綜合征及腓骨長(zhǎng)短肌腱炎發(fā)生率較高。Ebraheim et al(2000年)提出經(jīng)跗骨竇入路內(nèi)固定治療跟骨骨折,該入路切口小,對(duì)軟組織和周圍血供損傷小,能顯著減少術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生。此后,隨著經(jīng)跗骨竇入路內(nèi)固定治療跟骨骨折的臨床應(yīng)用增多,其切口相關(guān)并發(fā)癥的報(bào)道也日益增多,主要是腓腸神經(jīng)損傷、腓骨長(zhǎng)短肌腱滑脫、肌腱炎導(dǎo)致疼痛等[6]。因此,從解剖學(xué)研究出發(fā),進(jìn)一步了解跟骨外側(cè)腓腸神經(jīng)、血管及腓骨長(zhǎng)、短肌腱的走行對(duì)手術(shù)治療跟骨骨折具有較大的臨床參考意義。

3.2 解剖學(xué)測(cè)量安全手術(shù)范圍的意義本研究對(duì)來源于成人尸體的20個(gè)足部標(biāo)本進(jìn)行解剖學(xué)測(cè)量,得到以外踝尖為基點(diǎn)作水平、垂直及指向第4跖骨基底連線的安全手術(shù)范圍:水平方向?yàn)?1～28(16.90±4.93) mm,垂直方向?yàn)?2～25(17.55±4.51) mm,對(duì)角方向?yàn)?8～56(43.60±8.44) mm。在此范圍內(nèi)做切口較為安全,對(duì)腓腸神經(jīng)損傷的概率較低。但另有文獻(xiàn)[7]報(bào)道,部分患者存在神經(jīng)變異可能,表現(xiàn)為腓腸神經(jīng)在外踝尖前下方發(fā)出分支并向外踝前上方走行。本研究20個(gè)足部標(biāo)本中均未見腓腸神經(jīng)變異情況,考慮可能與標(biāo)本數(shù)量不足有關(guān)。

3.3 經(jīng)跗骨竇入路內(nèi)固定治療跟骨骨折的優(yōu)勢(shì)① 在安全手術(shù)范圍內(nèi)經(jīng)跗骨竇入路輔以傳統(tǒng)撬撥復(fù)位治療跟骨骨折,可糾正跟骨高度、B?hler角及Gissane角,有效顯露跟骰關(guān)節(jié)、腓骨下方跟骨外側(cè)壁及跟骨后關(guān)節(jié)面。② 術(shù)中可直視下對(duì)跟骨后關(guān)節(jié)面及外側(cè)壁增寬移位進(jìn)行復(fù)位。③ 經(jīng)跗骨竇沿跟骨外側(cè)壁向下銳性剝離軟組織可有效保護(hù)腓骨長(zhǎng)、短肌腱的約束帶,防止術(shù)后肌腱激惹、滑脫及腓側(cè)撞擊綜合征的發(fā)生。④ 切口顯露的空間可有效置入跟骨外側(cè)鎖定鋼板及螺釘,達(dá)到滿意的固定效果,使患者早期恢復(fù)足踝關(guān)節(jié)功能鍛煉,更利于踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。文獻(xiàn)[8-10]顯示,經(jīng)跗骨竇切口治療跟骨骨折可取得與經(jīng)外側(cè)L形切口相似的療效,且前者切口并發(fā)癥發(fā)生率和距下關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率更低。本研究中,術(shù)后無(wú)切口感染、神經(jīng)損傷、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥發(fā)生;B?hler角、Gissane角、跟骨寬度、跟骨高度:術(shù)后3、6個(gè)月均明顯優(yōu)于術(shù)前(P<0.01);術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。踝關(guān)節(jié)MaryLand評(píng)分、AOFAS踝-后足評(píng)分:術(shù)后3、6、12個(gè)月均高于術(shù)后1個(gè)月(P<0.05);術(shù)后6、12個(gè)月均高于術(shù)后3個(gè)月(P<0.05);術(shù)后12個(gè)月與術(shù)后6個(gè)月比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述,在安全手術(shù)范圍內(nèi)經(jīng)跗骨竇入路內(nèi)固定治療跟骨骨折,可有效顯露跟骨關(guān)節(jié)面,利于骨折復(fù)位及鋼板固定,并能減少軟組織及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。