兩種術(shù)式治療輕度退行性腰椎滑脫的療效比較

余會(huì)林,馬 勝,李渠蓬,高 嘯,鄧 斌,潘 彬,孫 偉,馮 虎

腰椎滑脫癥根據(jù)病因可分為退行性、發(fā)育性、外傷性、病理性,其中以退行性最為常見。退行性腰椎滑脫(DLS)是一種常見的病理狀態(tài),當(dāng)小關(guān)節(jié)和椎間盤退變導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)時(shí),椎體相對(duì)于下方椎體向前滑動(dòng),但后弓未斷裂。DLS的常見臨床癥狀包括:退行性變引起的機(jī)械性腰痛、椎管狹窄引起的神經(jīng)源性跛行、側(cè)隱窩或椎間孔內(nèi)神經(jīng)根受壓引起的神經(jīng)根型疼痛等。DLS經(jīng)至少6個(gè)月非手術(shù)治療癥狀仍不緩解可考慮手術(shù)治療,手術(shù)的目的是穩(wěn)定運(yùn)動(dòng)節(jié)段、解除神經(jīng)壓迫、重建椎間隙高度(IH)和恢復(fù)矢狀面平衡[1]。研究[2-5]表明,經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)(TLIF)可實(shí)現(xiàn)復(fù)位滑脫椎體及緩解患者臨床癥狀的目的。1946年Jaslow首次將自體棘突插入-旋轉(zhuǎn)技術(shù)用于腰椎后路融合術(shù)治療腰椎間盤突出癥。2005年Sears提出改良Jaslow技術(shù),即使用不同型號(hào)的鈍性椎間撐開器在椎間隙中插入和旋轉(zhuǎn)來(lái)實(shí)現(xiàn)滑脫椎體的復(fù)位,臨床效果滿意。2018年9月～2021年6月,我科采用改良Jaslow技術(shù)TLIF和傳統(tǒng)TLIF治療95例輕度DLS患者,本研究比較兩種術(shù)式的療效,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn):① Meyerding Ⅰ度或Ⅱ度的單節(jié)段DLS,相鄰節(jié)段無(wú)退行性病變;② 有持續(xù)或復(fù)發(fā)的腰、腿痛,經(jīng)非手術(shù)治療6個(gè)月癥狀無(wú)明顯緩解;③ 臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):① 椎弓峽部裂性腰椎滑脫;② 有既往腰椎手術(shù)史;③ 存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、全身或局部感染;④ 有嚴(yán)重心、腦、血管疾病無(wú)法耐受手術(shù)。本研究共納入95例,X線檢查顯示:腰椎滑脫,上位椎體相對(duì)于下位椎體向前移位。按術(shù)式不同將患者分為傳統(tǒng)TLIF組(采用傳統(tǒng)TLIF治療,49例)和改良Jaslow組(采用改良Jaslow技術(shù)TLIF治療,46例)。① 傳統(tǒng)TLIF組:男11例,女38例,年齡32～80(58.43±10.12)歲?；撟刁w:L21例,L32例,L440例,L56例。腰椎滑脫Meyerding分度:Ⅰ度44例,Ⅱ度5例。病程12～45(20.92±12.13)個(gè)月。② 改良Jaslow組:男7例,女39例,年齡34～78(59.13±9.72)歲?；撟刁w:L31例,L438例,L57例。腰椎滑脫Meyerding分度:Ⅰ度43例,Ⅱ度3例。病程13～46(21.73±11.6)個(gè)月。兩組術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉?；颊吒┡P位。于腰椎后正中做切口,沿棘突行骨膜下剝離顯露雙側(cè)椎板和關(guān)節(jié)突,置入椎弓根螺釘。切除全椎板和部分小關(guān)節(jié),充分減壓滑脫椎體椎弓根下的神經(jīng)根。① 改良Jaslow組:將預(yù)彎的短節(jié)段鈦棒固定在椎弓根螺釘上,頭端螺釘螺母半活動(dòng),尾端螺釘螺母擰緊固定。將最小尺寸的椎間撐開器插入到相應(yīng)椎間隙內(nèi)后旋轉(zhuǎn)90°,擰緊頭端螺釘螺母以撐開椎間隙。用刮匙和髓核鉗清除髓核和軟骨終板,然后擰松頭端螺釘螺母,插入稍大一號(hào)的椎間撐開器,逐步撐開椎間隙使其高度接近上、下椎間隙的平均高度,并使纖維環(huán)前壁和前縱韌帶張力恢復(fù)正常。將碎骨粒置入椎間隙前方,用神經(jīng)根剝離子和腦棉片保護(hù)神經(jīng)根,然后置入填充松質(zhì)骨的融合器(Z-cage)。擰緊兩側(cè)的椎弓根螺釘螺母以固定鈦棒,必要時(shí)可放置橫連接桿以增加腰椎穩(wěn)定性。放置1根引流管,逐層縫合切口。② 傳統(tǒng)TLIF組:置入大小合適的Z-cage。擰緊兩側(cè)椎弓根頭端螺釘螺母,將椎弓根螺釘拉回到鈦棒上以恢復(fù)腰椎前凸、糾正滑脫。放置2根引流管,逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理兩組術(shù)后處理相同。術(shù)后引流量<50 ml/24 h時(shí)拔除引流管。術(shù)后3～5 d患者開始佩帶腰圍下地活動(dòng)。3個(gè)月內(nèi)除臥床休息外,需嚴(yán)格佩帶腰圍,禁止進(jìn)行彎腰及腰部負(fù)重、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。3個(gè)月后去除腰圍逐步開始康復(fù)鍛煉,避免彎腰負(fù)重和久坐。

1.4觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 切口長(zhǎng)度,術(shù)中出血量,手術(shù)時(shí)間。② 影像學(xué)指標(biāo):IH,滑脫度(SP),腰椎前凸角(LL),椎間融合器沉降值(CS,術(shù)后即刻IH與末次隨訪IH的差值),椎間融合器沉降率(SR,末次隨訪時(shí)CS>2 mm的例數(shù)/總例數(shù)×100%)。③ 采用疼痛VAS評(píng)分、ODI評(píng)分及JOA評(píng)分評(píng)價(jià)臨床療效。④ 并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪,時(shí)間12～46(21.13±11.80)個(gè)月。

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較見表1。切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組影像學(xué)指標(biāo)比較見表2。① SP:兩組術(shù)后1年均低于術(shù)前(P<0.01);術(shù)后1年兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。② LL:兩組術(shù)后1年與術(shù)前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后1年兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。③ IH:兩組術(shù)后1年均高于術(shù)前(P<0.01);術(shù)后1年改良Jaslow組高于傳統(tǒng)TLIF組(P<0.01)。④ 末次隨訪時(shí)CS:改良Jaslow組小于傳統(tǒng)TLIF組(P<0.01),手術(shù)節(jié)段均骨性融合。⑤ 末次隨訪時(shí)SR:改良Jaslow組為6.5%,低于傳統(tǒng)TLIF組的18.4%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組影像學(xué)指標(biāo)比較

2.3 兩組臨床療效指標(biāo)比較見表3。疼痛VAS評(píng)分、ODI評(píng)分及JOA評(píng)分:末次隨訪時(shí)兩組均優(yōu)于術(shù)前(P<0.01);兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組臨床療效指標(biāo)比較[分,

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況兩組均未出現(xiàn)硬膜外血腫、螺釘斷裂、cage退出等并發(fā)癥。① 傳統(tǒng)TLIF組:術(shù)中1例腦脊液漏,立即以普理靈6-0縫線直接修補(bǔ),術(shù)后引流管不接負(fù)壓,并采取頭低腳高位,延長(zhǎng)拔管時(shí)間,拔管后深縫2針閉合引流口,14 d 后切口一期愈合;術(shù)后2例下肢麻木,給予脫水和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療3周后癥狀緩解。② 改良Jaslow組:術(shù)后1例切口脂肪液化,經(jīng)加強(qiáng)換藥后愈合良好;術(shù)后1例切口感染,經(jīng)抗感染治療后痊愈,未發(fā)生神經(jīng)損傷。

2.5 兩組典型病例見圖1～4。

圖1 患者,女,54歲,L4椎體DLS,采用傳統(tǒng)TLIF治療 A、B.術(shù)前X線片及MRI,顯示L4椎體DLS(箭頭所示),L4～5椎間盤突出,椎管狹窄;C.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示內(nèi)固定在位;D.術(shù)后1年X線片,顯示L4～5節(jié)段椎間隙融合良好,IH為11.4 mm 圖2 患者,女,44歲,L4椎體DLS,采用傳統(tǒng)TLIF治療 A、B.術(shù)前X線片及MRI,顯示L4椎體DLS(箭頭所示),L4～5椎間盤突出壓迫硬膜囊;C.術(shù)后10個(gè)月X線片,顯示L4椎體滑脫復(fù)位,內(nèi)固定在位;D.術(shù)后1年X線片,顯示L4～5節(jié)段椎間隙融合良好,IH為10.2 mm 圖3 患者,女,50歲,L4椎體DLS,采用改良Jaslow技術(shù)TLIF治療 A、B.術(shù)前X線片及MRI,顯示L4椎體DLS(箭頭所示),L4～5椎間盤突出,椎管狹窄;C.術(shù)后1個(gè)月X線片,顯示內(nèi)固定在位;D.術(shù)后1年X線片,顯示L4～5節(jié)段椎間隙融合良好,IH為11.4 mm 圖4 患者,女,59歲,L4椎體DLS,采用改良Jaslow技術(shù)TLIF治療 A.術(shù)前X線片,顯示L4椎體DLS(箭頭所示),L4～5椎間盤突出,椎管狹窄;B.術(shù)后6個(gè)月X線片,顯示L4～5節(jié)段椎間隙融合良好,內(nèi)固定在位;C.術(shù)后1年X線片,顯示L4～5節(jié)段椎間隙融合良好,L4椎體滑脫復(fù)位較完全,IH為11.2 mm

3 討論

3.1 腰椎滑脫的復(fù)位腰椎滑脫的嚴(yán)重程度可用SP表示,SP<50%的滑脫(MeyerdingⅠ、Ⅱ度)為輕度,SP≥50%的滑脫(Meyerding Ⅲ、Ⅳ度)為重度[6]。腰椎滑脫復(fù)位的有效性一直存在爭(zhēng)議,復(fù)位的優(yōu)勢(shì)是可恢復(fù)原始神經(jīng)孔形態(tài)而間接減壓,同時(shí)能矯正矢狀面畸形,缺點(diǎn)是可能損傷神經(jīng)。Bai et al[7]研究表明,退行性椎體滑脫手術(shù)原位融合和復(fù)位后融合的臨床效果相當(dāng)。Lehuec et al[8]認(rèn)為,腰椎前凸的恢復(fù)可促進(jìn)骨盆旋轉(zhuǎn)和脊柱骨盆參數(shù)的恢復(fù)。但前屈過度矯正和復(fù)位也可能會(huì)增加螺釘壓力導(dǎo)致螺釘置入失敗,后期不僅需行翻修處理,而且也會(huì)延長(zhǎng)骨融合時(shí)間[9]。本研究中,傳統(tǒng)TLIF組采用提拉復(fù)位技術(shù),平均SP由從術(shù)前的15.74%降低至術(shù)后1年的7.34%(P<0.01);改良Jaslow組在沒有施加任何向后平移力的情況下,依靠椎間隙的牽張和前縱韌帶的張力實(shí)現(xiàn)了滑移部分的自發(fā)減少,平均SP由術(shù)前的15.94%降低至術(shù)后1年的7.04%(P<0.01);術(shù)后1年兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說(shuō)明改良Jaslow組獲得了與傳統(tǒng)TLIF組同樣的滑脫復(fù)位效果。

3.2改良Jaslow技術(shù)TLIF治療輕度DLS的優(yōu)勢(shì)① 可將鈍性椎間撐開器在椎間隙中旋轉(zhuǎn)來(lái)臨時(shí)固定椎間隙,擴(kuò)大了手術(shù)視野,更利于清除椎間盤,實(shí)現(xiàn)椎間完全減壓。② 可有效恢復(fù)IH,改善矢狀面平衡。研究[10-11]顯示,IH的恢復(fù)可增加神經(jīng)根管容積,起到間接減壓及預(yù)防鄰近節(jié)段退變的目的。③ 能為植骨提供較大空間,早期植骨量越大,骨融合率越高,后期IH丟失越小。④ 更利于IH的維持。脊柱椎體間融合中cage沉降通常被認(rèn)為是生物力學(xué)負(fù)荷引起的骨愈合過程中終板重塑的正常過程,不會(huì)影響臨床療效。但>2 mm的沉降被認(rèn)為是高度沉降,會(huì)導(dǎo)致椎間高度丟失、椎間孔面積減小,引發(fā)復(fù)發(fā)性疼痛和神經(jīng)癥狀[12-13]。需要注意的是,合適大小cage的選取一直是臨床工作中的難點(diǎn)。若cage過小,椎間隙撐開不足會(huì)造成cage退出而發(fā)生神經(jīng)損傷;若cage過大,椎間隙過度撐開會(huì)使軟骨終板塌陷、cage沉降而影響椎間融合。本研究中,改良Jaslow組通過逐步撐開椎間隙使其高度接近上、下椎間隙的平均高度,椎間隙撐開更充分,故可選擇型號(hào)較大的cage,植骨量更大,進(jìn)一步減少cage的沉降。末次隨訪時(shí)CS、SR改良Jaslow組均低于傳統(tǒng)TLIF組(P<0.05),說(shuō)明改良Jaslow組椎間cage沉降值更小,更利于維持IH。

綜上所述,與傳統(tǒng)TLIF相比,改良Jaslow技術(shù)TLIF治療輕度DLS可以更有效地維持IH,同時(shí)能延緩椎間cage的沉降,臨床療效滿意。本研究的局限性是隨訪時(shí)間較短,樣本量較小,尚需大規(guī)模多中心前瞻性試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證改良Jaslow技術(shù)的療效。