機器人導航內(nèi)鏡下經(jīng)椎間孔入路椎間融合術治療腰椎間盤突出癥

江麗強,岳亞玲,武 剛,賈曉川,李 毅,張 開,劉振武

隨著現(xiàn)代工作生活方式的改變,腰椎間盤突出癥的發(fā)病人群趨于年輕化,發(fā)病率趨于升高[1]。對于有手術指針者,理想的手術方案既要充分減壓、解除神經(jīng)壓迫,也要盡可能減少手術創(chuàng)傷,保障腰椎穩(wěn)定性,降低手術失敗綜合征的發(fā)生率,提高患者生活質(zhì)量[2]。目前常用的開放術式主要為經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(TLIF)和后路腰椎椎間融合術(PLIF)。近年來,脊柱內(nèi)鏡技術治療退變性脊柱疾病發(fā)展迅速,經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術因其創(chuàng)傷小、恢復快、減壓效果確切,已獲得臨床認可[3]。2019年1月～2021年3月,我科采用機器人導航椎間孔鏡下TLIF和PLIF治療98例腰椎間盤突出癥患者,本研究比較兩種方法的療效,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準:① 單節(jié)段腰椎間盤突出癥;② 神經(jīng)壓迫癥狀明顯,非手術治療無效;③ 隨訪資料完整。排除標準:① 有精神疾病;② 嚴重內(nèi)科基礎疾病不能耐受麻醉或手術;③ 腦血管疾病遺留神經(jīng)損傷;④ 嚴重脊柱畸形、重度骨質(zhì)疏松;⑤ 腰部有外傷、感染,或既往有腰椎手術史。

1.2 病例資料本研究納入98例,根據(jù)手術方式不同將患者分為觀察組(采用機器人導航椎間孔鏡下TLIF治療)和對照組(采用PLIF治療)。① 觀察組:32例,男18例,女14例,年齡32～75(56.3±2.8)歲。突出節(jié)段:L2～32例,L3～43例,L4～515例,L5～S112例。合并癥:高血壓病11例,糖尿病5例。病程1～20(2.8±1.5)年。② 對照組:66例,男36例,女30例,年齡30～78(54.8±2.5)歲。突出節(jié)段:L2～33例,L3～46例,L4～532例,L5～S125例。合并癥:高血壓病19例,糖尿病9例。病程 1～17(2.5±1.8)年。兩組術前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準,患者均簽署知情同意書。患者入院后完善血液檢驗及腰椎X線、CT、MRI等必要檢查,控制血糖、血壓。術前0.5～1 h靜脈滴注抗生素1次。兩組手術均由同一組醫(yī)師完成。

1.3 手術方法以L4～5為例。全身麻醉。患者俯臥位。① 觀察組:脊柱上安裝固定天璣骨科機器人導航系統(tǒng)的示蹤器,以配套的C臂機透視掃描獲取腰椎三維圖像,在電腦上精確設計經(jīng)皮椎弓根釘進針位置、方向及深度,然后在機器人導航下,取L4～5椎弓根4處縱行切口,均為1.5 cm左右長,置入4枚椎弓根釘,安裝2根固定鈦棒。透視定位L4～5椎間隙,患側(或較重側)中央旁開6 cm為進針點,穿刺至L4～5關節(jié)突關節(jié)?？v行切開皮膚、皮下約3 cm,逐級擴張后按導針方向進入經(jīng)皮椎間孔鏡系統(tǒng)。射頻止血并行軟組織成形,暴露L4～5關節(jié)突關節(jié),可視環(huán)踞切除L4～5患側(或較重側)關節(jié)突關節(jié),行關節(jié)突和椎間孔成形。切除增生的黃韌帶及部分L4～5椎板,進入椎管,探查椎間盤、硬膜囊及神經(jīng)根。用抓鉗摘除及低溫等離子射頻消融突出的髓核及盤內(nèi)髓核,鏡下鉸刀切除終板軟骨及殘存的髓核,徹底減壓椎管及側隱窩神經(jīng)根管。沖洗后在L4～5椎間隙植入碎骨塊及1枚載骨的融合器,適當撐開融合器并固定。切口放置1根引流管,逐層縫合。② 對照組:取腰部正中長約18 cm縱行切口,剝離兩側椎旁肌至關節(jié)突關節(jié)。采用C臂機透視,選擇L4～5兩側椎弓根,置入4枚椎弓根釘,安裝2根固定鈦棒。切除L4棘突及L4～5椎板,切除L4患側(或較重側)下關節(jié)突內(nèi)側半及其對應的L5上關節(jié)突內(nèi)側半,徹底減壓椎管及神經(jīng)根管。再向?qū)葼块_硬膜囊及神經(jīng)根,顯露突出的椎間盤,切開L4～5纖維環(huán)取出髓核,切除終板軟骨。沖洗后在椎間隙植入碎骨塊及1枚載骨的融合器,安裝橫連器。切口放置1根引流管,逐層縫合。

1.4 術后處理兩組術后處理方法相同。常規(guī)靜脈滴注抗生素24～48 h,術后48～72 h拔除引流管,然后指導患者進行腰背肌鍛煉。術后72 h開始佩帶腰圍下床活動,腰圍佩帶3個月。

1.5觀察指標及療效評價① 手術時間,術中出血量,術后引流量,住院時間,并發(fā)癥發(fā)生情況。② 采用疼痛VAS評分評價疼痛改善情況,采用ODI評分評價脊柱功能。

2 結果

手術均順利完成。患者均獲得隨訪,時間12～22個月。

2.1 兩組手術情況比較見表1。手術時間觀察組長于對照組(P<0.01),術中出血量、術后引流量及住院時間觀察組均少(短)于對照組(P<0.01)。

表1 兩組手術情況比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組共發(fā)生2例(6.25%)并發(fā)癥,均為神經(jīng)根牽拉擠壓損傷,表現(xiàn)為麻醉作用消失后患肢踝背伸、趾背伸肌力減弱,給予營養(yǎng)神經(jīng)、針灸電刺激等治療,分別于術后3、4周恢復正常。對照組共發(fā)生4例(6.06%)并發(fā)癥,其中神經(jīng)根牽拉擠壓損傷1例,臨床表現(xiàn)及處理方法同觀察組,術后6周恢復正常;硬膜囊破裂1例,術中給予硬膜縫合修復,術后給予局部加壓包扎,未發(fā)生嚴重腦脊液漏;椎管內(nèi)血腫形成1例,術后約3 h突發(fā)患肢疼痛劇烈、肌力減弱,急查MRI證實椎管內(nèi)血腫形成,立即靜脈滴注甲潑尼龍2 g,急診手術清理血腫,術后給予營養(yǎng)神經(jīng)、針灸電刺激等治療,于術后2周恢復正常;切口感染1例,經(jīng)細菌培養(yǎng)選擇敏感抗生素治療2周痊愈。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 兩組疼痛情況比較見表2。兩組術后1周及1、3、6、12個月疼痛VAS評分均較術前降低(P<0.05),觀察組均低于對照組(P<0.01)。

表2 兩組疼痛VAS評分比較[分,

2.4 兩組脊柱功能比較見表3。兩組術后1周及1、3、6、12個月ODI評分均較術前降低(P<0.05),觀察組均低于對照組(P<0.01)。

表3 兩組ODI評分比較[分,

2.5 兩組典型病例見圖1～6。

圖1 患者,女,50歲,L4～5椎間盤突出癥,采用機器人導航椎間孔鏡下TLIF治療 A.術前X線片,顯示腰椎退行性變;B.術前MRI,顯示L4～5椎間盤突出,壓迫L5右側神經(jīng)根;C.術中X線片,顯示L4～5椎弓根釘及椎間隙融合器位置良好;D.術后3 d X線片,顯示L4～5椎弓根釘及椎間隙融合器位置良好 圖2 患者,女,40歲,L4～5椎間盤突出癥,采用機器人導航椎間孔鏡下TLIF治療 A.術前X線片,顯示腰椎退行性變;B.術前MRI,顯示L4～5椎間盤突出,壓迫L5左側神經(jīng)根;C.術后即刻X線片,顯示L4～5椎弓根釘及椎間隙融合器位置良好 圖3 患者,女,47歲,L4～5椎間盤突出癥,采用機器人導航椎間孔鏡下TLIF治療 A.術前X線片,顯示腰椎退行性變,L4～5椎間隙變窄;B.術前MRI,顯示L4～5椎間盤突出,壓迫L5右側神經(jīng)根;C.術后即刻X線片,顯示L4～5椎弓根釘及椎間隙融合器位置良好

圖4 患者,男,38歲,L4～5椎間盤突出癥,采用PLIF治療 A.術前X線片,顯示腰椎退行性變;B.術前MRI,顯示L4～5椎間盤突出,椎管狹窄,壓迫L5兩側神經(jīng)根;C.術后3 d X線片,顯示L4～5椎弓根釘及椎間隙融合器位置良好 圖5 患者,女,53歲,L4～5椎間盤突出癥,采用PLIF治療 A.術前X線片,顯示腰椎退行性變;B.術前MRI,顯示L4～5椎間盤突出,椎管狹窄,壓迫硬膜囊及L5兩側神經(jīng)根;C.術后3 d X線片,顯示L4～5椎弓根釘及椎間隙融合器位置良好 圖6 患者,女,64歲,L4～5椎間盤突出癥,采用PLIF治療 A.術前X線片,顯示腰椎退行性變;B.術前MRI,顯示L4～5椎間盤突出,椎管狹窄,壓迫硬膜囊及L5兩側神經(jīng)根;C.術后3 d X線片,顯示L4～5椎弓根釘及椎間隙融合器位置良好

3 討論

3.1 腰椎間盤突出癥的特點及治療方法腰椎間盤突出癥是由于機體退變或外傷引起椎間盤變性、纖維環(huán)損傷破裂,導致髓核向后方突出,侵占神經(jīng)組織的空間,刺激或壓迫硬膜囊、馬尾神經(jīng)、神經(jīng)根、竇椎神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征,可導致腰腿痛。而脊柱腰骶段是人體最大負重區(qū)域,活動多,解剖結構復雜,受影響的因素較多,在日常工作生活中容易退變和受傷,最常遭受慢性積累傷,因此腰椎間盤突出癥以L4～S1椎間隙發(fā)病率最高[4]。當髓核與纖維環(huán)、終板軟骨一同進入椎管,突出物體積往往較大,椎體后緣微小骨折也較多,神經(jīng)壓迫較重,非手術治療效果不佳,多需要手術治療[5]。中老年人腰椎間盤突出癥常伴黃韌帶增生肥厚、關節(jié)突肥大內(nèi)聚,椎管、椎間孔狹窄,壓迫馬尾神經(jīng)、神經(jīng)根,刺激周圍竇椎神經(jīng),引起間歇性跛行、腰腿疼痛、大小便功能障礙等,最終多需手術治療[6]。傳統(tǒng)的開放椎間融合手術(如TLIF、PLIF等),目前仍是治療腰椎間盤突出癥的常用術式,但手術創(chuàng)傷較大,術中出血較多,術后恢復較慢,遠期可出現(xiàn)椎旁肌創(chuàng)傷性粘連、萎縮、醫(yī)源性腰痛、腰椎不穩(wěn)等,影響患者滿意度[7]。

3.2機器人導航椎間孔鏡下TLIF的優(yōu)點① 經(jīng)皮椎間孔鏡下減壓范圍類似TLIF、PLIF,可實現(xiàn)對目標椎管背側、腹側及側隱窩的全程松解減壓[8]。② 經(jīng)皮椎間孔鏡技術在有效減壓的同時,幾乎不損傷椎旁肌和后方韌帶復合體,最小化切除患側關節(jié)突關節(jié)或椎板,不損傷對側關節(jié)突關節(jié)和椎板,創(chuàng)傷小,術中出血少,患者術后恢復快[9]。本研究中術中出血量、術后引流量、住院時間觀察組均優(yōu)于對照組(P<0.01)。③ 機器人導航技術既提高了置釘?shù)臏蚀_性,也減少了術中透視和放射線曝露,且該技術已成功實現(xiàn)國產(chǎn)化[10]。本研究應用骨科機器人導航置釘,降低了椎弓根釘?shù)闹冕旊y度,將手術時間降至平均162.7 min,雖較傳統(tǒng)開放手術時間長,但可被臨床接受。受隨訪資料的限制,本研究未探討骨科機器人導航對置釘精準度的影響。④ 椎間孔鏡下微創(chuàng)減壓椎間融合技術,充分發(fā)揮了脊柱內(nèi)鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢和經(jīng)皮椎弓根釘、椎間融合器的融合固定優(yōu)勢,不僅創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少,而且在改善腰椎功能方面比傳統(tǒng)的開放手術效果更佳[11]。本研究顯示,兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),但兩組術后疼痛VAS評分和ODI評分較術前均明顯改善(P<0.05),且觀察組均低于對照組(P<0.01)。

綜上所述,采用機器人導航椎間孔鏡下TLIF治療腰椎間盤突出癥創(chuàng)傷小,疼痛改善情況好,脊柱功能恢復快。