超聲征象量化評(píng)分系統(tǒng)在產(chǎn)前胎盤植入性疾病診斷與分型中的臨床應(yīng)用

張 麗,杜 彬,袁紅梅,孫廣宏

胎盤植入是指胎盤絨毛于孕早期穿入部分子宮壁肌層,嚴(yán)重者可侵及膀胱甚至直腸,是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,可導(dǎo)致產(chǎn)婦大出血、休克、子宮穿孔、繼發(fā)感染等,嚴(yán)重時(shí)可致其死亡。依據(jù)絨毛浸潤(rùn)到子宮肌層深度的程度,根據(jù)病理結(jié)果將該疾病分為以下3種類型[1]：胎盤粘連、 胎盤植入和胎盤穿透。胎盤植入性疾病的診斷目前分產(chǎn)前診斷、產(chǎn)時(shí)診斷和產(chǎn)后診斷,目前產(chǎn)前診斷主要依賴超聲與 MRI,但2種檢查與個(gè)人經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān),可能給臨床處理帶來困惑[2-4]。本研究收集了130例疑似胎盤植入性疾病(PAS)的孕產(chǎn)婦,引入北京婦產(chǎn)醫(yī)院團(tuán)隊(duì)使用的“胎盤超聲征象量化評(píng)分系統(tǒng)”對(duì)胎盤植入程度進(jìn)行產(chǎn)前的評(píng)估,同時(shí)進(jìn)行核磁共振檢查,兩者對(duì)照金標(biāo)準(zhǔn)(病理結(jié)果),通過回顧性對(duì)比分析,旨在分析超聲征象量化評(píng)分在胎盤植入性疾病的診斷和分型在臨床中的應(yīng)用效能,為臨床制訂胎盤植入患者個(gè)體化手術(shù)方案提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2022年1月至2023年1月寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的130例疑似PAS的孕產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 單胎妊娠者;既往均有剖宮手術(shù)史者;該次妊娠為胎盤部分附著于子宮瘢痕處者;產(chǎn)前疑似為PAS的孕婦;簽署知情同意書者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除妊娠合并高血壓、糖尿病、嚴(yán)重肝腎功能障礙的孕婦;胎盤占位性病變。78例患者年齡為21～45 歲,平均年齡為(30.56±6.21)歲;孕周33～40 w,平均孕周為(36.45±1.05)w;孕次為1～3 次,平均孕次為(1.23±0.32)次。

1.2 儀器設(shè)備 采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的Voluson E8 型號(hào)超聲診斷儀,凸陣探頭頻率設(shè)置為2～7 MHz,經(jīng)陰道探頭頻率設(shè)置為 4～9 MHz。孕婦取仰臥位,以胎盤為中心,應(yīng)用超聲診斷設(shè)備對(duì)胎盤進(jìn)行橫切面、縱切面、冠切面連續(xù)掃描,觀察并記錄胎盤超聲影像學(xué)特征。核磁共振成像使用荷蘭飛利浦 3.0 T磁共振機(jī),掃查區(qū)域以胎盤為中心。

1.3 方法 參照采用國(guó)內(nèi)使用的超聲征象量化評(píng)分系統(tǒng),孕婦腹部脂肪層厚時(shí)采用經(jīng)陰道超聲檢查,根據(jù)胎盤的位置、厚度、胎盤后低回聲帶(連續(xù)、局部中斷、消失)、膀胱線(連續(xù)、中斷、消失)、胎盤陷窩(無、有、融合成片)、胎盤基底部血流信號(hào)(正常、增多、出現(xiàn)跨界血管)、宮頸血竇(無、有、融合成片)及宮頸形態(tài)(完整、不完整、 消失)等8個(gè)超聲影像學(xué)特征再加上剖宮產(chǎn)史(0次、1次、2次及以上)進(jìn)行量化評(píng)分,每個(gè)項(xiàng)目有3個(gè)條目,各條目分值0～2分,分值范圍0～18 分[5]。該評(píng)分系統(tǒng)中,超聲征象量化評(píng)分≥ 3分為胎盤植入陽性,3～5分為胎盤粘連型; 6～ 9分為胎盤植入型;評(píng)分≥10分為胎盤穿透型。

1.4 病理診斷標(biāo)準(zhǔn) 胎盤粘連型為胎盤絨毛直接附著在子宮肌層表面;植入型為胎盤絨毛嵌入到子宮肌層,但是沒有浸潤(rùn)漿膜層;穿透型為胎盤絨毛到達(dá)漿膜層,甚至穿透漿膜層累及鄰近器官組織。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),分析超聲征象量化評(píng)分系統(tǒng)診斷胎盤植入性疾病的診斷和分型效能,觀察指標(biāo)包括其診斷率、靈敏度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、 Kappa值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件,采用χ2檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以百分比(%)表示,采用Kappa進(jìn)行一致性檢驗(yàn),Kappa值≥0.75表示一致性良好;Kappa值在0.4～0.75時(shí)表示一致性一般;Kappa值<0.4則表示一致性較差,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲征象量化評(píng)分系統(tǒng)和磁共振成像診斷胎盤植入性疾病的比較 130例疑似PAS的患者病理證實(shí)胎盤植入112例,經(jīng)超聲征象量化評(píng)分診斷胎盤植入性疾病105例,診斷率為93.75%,核磁診斷110例,診斷率為98.21%,超聲評(píng)分系統(tǒng)與核磁共振成像診斷胎盤植入的診斷率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。超聲征象量化評(píng)分診斷胎盤植入性疾病靈敏度為90.18%、陽性預(yù)測(cè)值為96.19%、陰性預(yù)測(cè)值為56.00%、Kappa=0.584;核磁診斷胎盤植入性疾病靈敏度為96.43%、陽性預(yù)測(cè)值為98.18%、陰性預(yù)測(cè)值為80.00%、Kappa=0.815;超聲征象量化評(píng)分系統(tǒng)診斷胎盤植入性疾病的診斷率、靈敏度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值結(jié)果和核磁共振成像診斷相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 超聲征象量化評(píng)分系統(tǒng)與磁共振檢查診斷胎盤植入性疾病的比較[n(%)]

2.2 超聲征象量化評(píng)分系統(tǒng)和核磁共振成像診斷胎盤植入性疾病分型的比較 經(jīng)病理結(jié)果證實(shí)112例胎盤植入性疾病中,有粘連型18例、植入型65例、穿透型29例。超聲征象量化評(píng)分系統(tǒng)在診斷胎盤植入性疾病的分型中粘連型、植入型、穿透型的準(zhǔn)確度分別為66.67%、96.92%、89.66%;核磁共振成像診斷胎盤植入性疾病的分型中粘連型、植入型、穿透型的準(zhǔn)確度分別為94.44%、98.46%、93.10%,對(duì)于粘連型胎盤植入,核磁共振成像的診斷率優(yōu)于超聲評(píng)分法(P<0.05)。對(duì)于植入型與穿透型胎盤植入超聲征象量化評(píng)分和核磁共振成像診斷檢查的診斷率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。在超聲征象量化評(píng)分系統(tǒng)中,3～5分為胎盤粘連型; 6～9分為胎盤植入型;評(píng)分≥10分為胎盤穿透型,分值越高,植入甚至穿透的可能性越大。

表2 超聲征象量化評(píng)分系統(tǒng)與磁共振檢查診斷胎盤植入性疾病分型的比較[n(%)]

3 討論

胎盤植入屬于產(chǎn)科危及孕婦及胎兒生命的一種嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥,近年來,人工流產(chǎn)人數(shù)、高齡產(chǎn)婦、 剖宮產(chǎn)人數(shù)增多,導(dǎo)致胎盤植入發(fā)病率不斷上升[5]。胎盤植入對(duì)產(chǎn)婦具有極高的危險(xiǎn)性,若處理不當(dāng)可引起產(chǎn)婦大出血,甚至需要切除子宮以止血,嚴(yán)重者導(dǎo)致孕婦及胎兒死亡,因此術(shù)前須為臨床提供胎盤植入的評(píng)估,為胎盤植入的患者制訂合適的分娩計(jì)劃、終止妊娠時(shí)機(jī)和方式。

胎盤植入型疾病對(duì)于臨床診斷和處理尤為重要,尤其是胎盤浸潤(rùn)的范圍和深度。診斷胎盤植入的手段較多,病理檢查是目前胎盤植入診斷的金標(biāo)準(zhǔn),但此方法只能在患者子宮切除后進(jìn)行,臨床應(yīng)用存在一定的局限性;目前產(chǎn)前診斷主要依賴于超聲與核磁共振成像,核磁共振成像診斷效能較高,但價(jià)格昂貴、受胎兒體位因素影響較大[6]。超聲可彌補(bǔ)以上不足,相比以往常規(guī)超聲對(duì)胎盤植入性疾病的診斷沒有量化分析,該評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行超聲量化評(píng)分,分值越高,植入甚至穿透的可能性越大。

輔助疾病診斷的同時(shí)還能對(duì)胎盤植入進(jìn)行分型,可有效幫助醫(yī)師確定合適的手術(shù)方案,改善母嬰預(yù)后[7]。臨床上對(duì)于不同分型的PAS,采取的治療方式不同。目前的臨床工作中,粘連型多采用保守治療,植入型和穿透型由于出現(xiàn)大出血、子宮穿孔和死亡的可能性比較大,一般會(huì)先采用介入動(dòng)脈栓塞術(shù),病情危重的孕產(chǎn)婦甚至需要切除子宮[8]。

本項(xiàng)研究結(jié)果顯示,將130例疑似PAS的患者超聲征象量化評(píng)分與核磁共振檢查相比較,超聲征象量化評(píng)分診斷胎盤植入的診斷率、靈敏度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值結(jié)果和核磁共振成像診斷檢查相比,結(jié)果無明顯差異,在臨床上診斷效能較高,可作為良好的輔助診斷工具,具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。在胎盤植入性疾病的分型中,粘連型胎盤植入,核磁共振成像的準(zhǔn)確率優(yōu)于超聲評(píng)分法,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,究其原因可能當(dāng)胎盤附著在非子宮前壁時(shí),受到胎兒及其附屬物的遮擋,超聲較難顯示以上8個(gè)超聲影像學(xué)特征,診斷的可靠性會(huì)降低;對(duì)于植入型與穿透型胎盤植入超聲征象量化評(píng)分和核磁共振成像診斷的診斷準(zhǔn)確率,兩者無顯著性差異,說明超聲征象量化評(píng)分系統(tǒng)對(duì)胎盤植入的分型具有較高的診斷依據(jù),幫助臨床醫(yī)師評(píng)估胎盤植入的情況,實(shí)施針對(duì)性治療、選擇合適分娩方式,降低大出血、子宮破裂等不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。有研究指出,利用陰道超聲及高頻探頭對(duì)既往有剖宮產(chǎn)史的女性妊娠早期胎盤植入進(jìn)行檢查,發(fā)現(xiàn)超聲檢測(cè)胎盤植入的敏感性、陽性預(yù)測(cè)值均較高,可作為良好的輔助診斷工具[9-11 ],這與本研究結(jié)果類似。