低T3綜合征并甲亢危象1例

田盼麗,尚 濤,虎金鵬,李艷萍,李紅梅

1 病例資料

患者,陸某,女性,52歲,主因“怕熱多汗25年,加重伴發(fā)熱15 d”于2021年2月10日收住我院內分泌科?；颊?5年前無明顯誘因出現(xiàn)怕熱多汗,伴有手抖、頸部增粗,偶感眼球酸痛不適,就診當?shù)蒯t(yī)院診斷為甲亢,給予甲巰咪唑片10 mg、2次/d治療,自覺上述不適較前緩解?；颊咂饺辗幉灰?guī)律,間斷用藥,期間未定期復查甲功,半年前自行停藥。3個月前患者再次出現(xiàn)心悸、手抖、乏力、怕熱、多汗,未重視、未診治,15 d 前自覺上述不適明顯加重,伴腹瀉,呈浠水樣便,3～4次/d,3 d 前自覺上述不適較前進一步加重,伴胸悶氣短、納差、惡心、嘔吐,嘔吐物為胃內容物,感焦慮、煩躁,于2021年2月9日就診我院急診,其體溫39.3 ℃,脈率189次/min,血壓196/81 mmHg,面罩吸氧狀態(tài)下血氧飽和度90%,急查血常規(guī)提示中性粒細胞計數(shù)7.49×109/L,血紅蛋白105g/L,血小板93×109/L,超敏C反應蛋白21.85 mg/L,生化示白蛋白30.1 g/L,心電圖提示心房顫動伴快速心室率,V1-V3呈Qr型,T波改變,甲狀腺彩超提示甲狀腺彌漫性腫大,急會診考慮甲亢危象,給予首劑氫化可的松300 mg靜脈滴注,后每8 h給予100 mg靜脈滴注,并給予首劑丙硫氧嘧啶500 mg口服,后每4 h給予丙硫氧嘧啶250 mg,普萘洛爾20 mg ,3次/d抗甲狀腺危象、降壓及低分子肝素預防血栓等治療,我院ICU科會診建議住院治療,患者家屬堅持拒絕住ICU,遂第2 d 以甲亢危象收住我科。入科查體：T36.3 ℃,P 99次/min,R 22次/min,BP 93/53 mmHg,神志清楚,精神差,亢奮,表情焦慮,甲亢面容,平車推入病房,營養(yǎng)不良,體形消瘦,不能平臥,骶尾部皮膚可見大小約11×11 cm的壓瘡,表面有破潰及少量滲液,無膿性分泌物,壓痛陽性,雙眼炯炯有神、瞬目減少,甲狀腺Ⅰ度腫大,質軟,無壓痛,心室率108次/min,心律絕對不齊,第一心音強弱不等,脈搏短絀,雙手細顫陽性。入院檢查：2021年2月10日查甲功,FT3 1.8 pg/mL(μIU 2.3～4.2),FT4 1.65 ng/dL(0.89～1.76), TSH 0.014 μIU/mL,甲狀腺球蛋白抗體59 IU/mL,甲狀腺微粒體抗體>1 300 IU/mL,促甲狀腺激素受體抗體,入院后給予氫化可的松靜滴、丙硫氧嘧啶口服、普萘洛爾及對癥補液補鉀、營養(yǎng)支持、抑酸護胃、糾正酸堿平衡紊亂、抗炎、抗凝等綜合治療,甲亢危象糾正后將激素改為口服甲潑尼龍8 mg、3次/d,2021年2月18日復查甲功FT3 7.4 pg/mL, FT4 3.26 ng/dL,TSH 0.014 μIU/mL,復查心電圖提示竇性心律。病情好轉出院后口服甲巰咪唑及普萘洛爾治療,激素逐漸減量至停用。

2 討論

甲狀腺功能亢進危象,簡稱甲亢危象,是甲亢的嚴重急性并發(fā)癥,發(fā)病率低,但病死率高達 20%以上,若搶救不及時,病死率可上升至 75%,故早期識別診治對甲亢危象的意義重大。

本例患者為中年女性,慢性病程,急性起病,甲亢病史多年,因長期服藥不規(guī)律,入院前半年停藥,且合并皮膚感染的誘因,入院時存在高熱及循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經精神系統(tǒng)的嚴重甲狀腺毒癥等,參考1993年Burch提出的計分方式,結果大于45分,故甲亢危象診斷明確?；颊呷朐簳r病情危重、有貧血及低蛋白血癥,甲狀腺激素水平偏低考慮存在低T3綜合征,待甲亢危象糾正及貧血低蛋白血癥好轉后,復查甲功提示甲狀腺激素水平較前升高,故甲亢危象時甲狀腺激素的水平和病情的嚴重程度不成正比。

甲亢危象臨床表現(xiàn)復雜多樣,累及器官多、臨床不易識別,起病急,病情變化快,尤其是既往無明確甲亢病史或甲狀腺激素水平升高不明顯而以甲亢危象起病者,極易漏診及誤診,且多數(shù)患者急診就診,故對于急性起病且不明原因的心律失常、休克及多器官功能不全等,急診醫(yī)生及?？漆t(yī)生應考慮甲亢危象可能。