血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺早期失功的相關因素研究

殷效龍,葉建華,張 汀,陳孟華

維持性血液透析是終末期腎病患者重要的腎替代治療方法之一[1],自體動靜脈內(nèi)瘺(AVF)是血液透析病人最常用的血管通路[2],具有并發(fā)癥發(fā)生率低、通暢率更高、血管血流感染率低等多種優(yōu)勢[3-4]。因此,中國血管通路專家共識與美國腎臟基金會的腎臟病臨床實踐指南(KDOQI)均推薦自體動靜脈內(nèi)瘺為血液透析患者的首選血管通路,并建議,使用動靜脈內(nèi)瘺透析的患者數(shù)不應小于透析患者的70%[5]。但隨著近些年來血液透析患者越來越多,內(nèi)瘺功能障礙逐漸顯現(xiàn)出來,自體動靜脈內(nèi)瘺在1年內(nèi)的通暢率最高只有70%[6]。目前,關于動靜脈內(nèi)瘺早期失功的研究甚少,本研究旨在探討影響內(nèi)瘺早期失功的因素,以便對其影響因素進行及時干預,減少內(nèi)瘺早期失功的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2023年1月收治的擬進行血液透析首次建立自體動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的92例患者,術(shù)前主要通過物理查體確認其血管條件符合AVF術(shù)要求,均行腕部(左/右)頭靜脈、橈動脈端側(cè)吻合術(shù),根據(jù)術(shù)后1個月、未行透析前是否發(fā)生自體動靜脈內(nèi)瘺早期失功分成通暢組和失功組。通暢組有男性30例,女性15例,平均年齡(45.22±2.31)歲,糖尿病腎病11例、慢性腎小球腎炎28例、高血壓病腎損害2例、狼瘡性腎炎2例。失功組有男性29例,女性18例,平均年齡(49.89±3.31)歲,糖尿病腎病17例、慢性腎小球腎炎19例、高血壓病腎損害2例、狼瘡性腎炎3例,其他6例。2組患者在年齡、性別、原發(fā)病、造瘺部位方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 記錄所有患者的年齡、性別、原發(fā)病、造瘺部位、術(shù)后是否使用抗凝藥物、術(shù)前和術(shù)后收縮壓、舒張壓及術(shù)前血鈣、血磷、血全段甲狀旁腺激素、血尿酸、血肌酐、血紅蛋白、血清白蛋白等臨床指標。

1.3 自體動靜脈內(nèi)瘺早期失功的評估標準 評估標準為：①AVF發(fā)育不良,即超聲監(jiān)測其自然血流量不足;②內(nèi)瘺狹窄及血栓形成;③體格檢查未能觸及震顫,聽診血管雜音較弱或者無。存在以上任何一種情況,即可被認為是自體動靜脈內(nèi)瘺早期失功[7]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較 失功組患者術(shù)后未使用抗凝藥物患者人數(shù)與通暢組比較,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 2組患者的基本資料比較[n(%)]

2.2 2組患者血清學指標比較 失功組患者術(shù)前血鈣、血磷、血全段甲狀旁腺激素、血尿酸與通暢組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),失功組患者血肌酐、血紅蛋白、血清白蛋白、術(shù)后收縮壓、術(shù)前舒張壓、術(shù)后舒張壓與通暢組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 2組患者血清學指標比較

2.3 AVF早期失功的單因素Cox回歸分析 患者術(shù)后未使用抗凝藥物、血肌酐、血清白蛋白、血紅蛋白、術(shù)前舒張壓、術(shù)后收縮壓和舒張壓是血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺早期失功的危險因素(P<0.05),見表3。

2.4 AVF早期失功的多因素Cox回歸分析 術(shù)后未使用抗凝藥物、術(shù)后收縮壓是血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺早期失功的獨立危險因素(P<0.05),見表4。

表4 影響AVF早期失功的多因素Cox回歸分析

3 討論

AVF是通過手術(shù)將動脈與靜脈進行吻合,具有靜脈淺表、易于穿刺、容易止血、安全、能長期反復使用、血流量足夠、操作簡單、費用低廉等優(yōu)點,是血液透析患者的生命線[8-9]。良好的血管通路是血液透析患者治療和康復的前提與必備條件,能減少患者住院率和病死率,提高患者的生活質(zhì)量,延長其壽命[2],內(nèi)瘺失功嚴重影響血液透析治療的順利進行。

本研究發(fā)現(xiàn),AVF失功與術(shù)后未使用抗凝藥物有關。研究表明,動脈切口不宜過大,吻合口靜脈與動脈之間的角度應呈銳角,這樣才能保證最佳的血流量和最小的壁剪切力。應良好處理并固定術(shù)中靜脈分支,防止血管扭曲、打折,術(shù)后止血應徹底且無滲血,皮膚間斷縫合張力不可過大,傷口敷料不宜過緊等,注意這些均有利于內(nèi)瘺保持通暢,防止其出現(xiàn)功能障礙[10]。

術(shù)后使用抗凝藥物,可減少血栓的發(fā)生,預防AVF失功。楊玲等[8]研究發(fā)現(xiàn),血液透析患者在透析完畢1 h、1/14 d,用三七粉、多磺酸基黏多糖結(jié)合微波理療,可有效地防止動靜脈內(nèi)瘺血栓的發(fā)生。歐陽南等[9]研究表明,患者從內(nèi)瘺術(shù)后第2 d起,聯(lián)合口服舒洛地特與雙嘧達莫2周,其內(nèi)瘺的通暢率明顯高于單用雙嘧達莫組。

本研究結(jié)果顯示,血清白蛋白、血紅蛋白水平是AVF失功的危險因素。血清白蛋白、血紅蛋白水平可反映營養(yǎng)不良,實驗室檢測血清白蛋白<35 g/L、血紅蛋白水平<120 g/L,提示營養(yǎng)不良[10]。尿毒癥患者容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良,營養(yǎng)不良會影響患者血管內(nèi)皮細胞修復能力。血管內(nèi)皮細胞在修復過程中需要機體為其提供一定的營養(yǎng)支持,當營養(yǎng)不良時,血管內(nèi)皮下組織暴露且無法再生,這會激活凝血系統(tǒng),形成血栓,從而導致內(nèi)瘺失功[11]。Premuzic V[12]研究發(fā)現(xiàn)血清白蛋白水平低是血管通路失敗的獨立、更敏感和判斷預后的指標。也有研究發(fā)現(xiàn)血紅蛋白水平低會增加血流量,增加了內(nèi)瘺處渦流情況的發(fā)生,渦流導致該處血管內(nèi)膜損傷,增加了血管閉塞的風險[13-14]。因此,尿毒癥患者要定期進行血清白蛋白、血紅蛋白水平監(jiān)測,有針對性地用藥,并根據(jù)個人喜好制訂合理飲食方案,計算飲食攝入能量,必要時可輔助腸內(nèi)營養(yǎng)干預[10],改善患者營養(yǎng),利于術(shù)后內(nèi)瘺的通暢性,減少并發(fā)癥發(fā)生。

本研究結(jié)果還顯示,術(shù)后收縮壓是導致AVF失功的危險因素,AVF失功組患者的術(shù)后收縮壓和舒張壓明顯高于通暢組。慢性腎衰竭患者常合并高血壓,高血壓病可導致內(nèi)皮功能損傷、完整性破壞,引起血管鈣化及彈性下降[15]。AVF是動靜脈血管的吻合,其功能也同樣受血管的彈性及張力的影響。血管鈣化可能會限制內(nèi)瘺動靜脈擴張和血流量增加[16],造成AVF血管流量不足、瘺口形成渦流導致血栓形成,發(fā)生AVF失功。低血壓也同樣可以造成AVF血管流量不足、血栓形成、AVF失功[11]。故在臨床工作中,管理好血壓,有利于保護AVF的功能。

尿毒癥患者普遍存在微炎癥狀態(tài),微炎癥狀態(tài)可破壞血管內(nèi)皮細胞結(jié)構(gòu),影響其正常生理功能,特別是血管局部炎癥因子的激活,可導致尿毒癥患者血管通路病變、功能喪失[17],主要表現(xiàn)為血管狹窄及血栓形成[18]。在本研究中AVF失功組患者血肌酐水平高于通暢組,有研究報道微炎癥狀態(tài)與血肌酐水平均呈正相關[19],因此,中國血液透析血管通路專家共識建議,如果患者選擇血液透析作為腎臟替代治療方式,且預計半年內(nèi)須進入維持性血液透析治療時,建議將患者轉(zhuǎn)診至血管通路醫(yī)師處接受相關評估,盡早建立AVF。同時采用血液灌流聯(lián)合血液透析濾過,有效清除機體炎癥因子,減輕毒素對機體影響,減輕尿毒癥患者微炎癥臨床癥狀,改善患者預后和提高其生活質(zhì)量[20]。

綜上所述,術(shù)后使用抗凝藥物為AVF的保護因素,而血肌酐水平高、血清白蛋白及血紅蛋白水平低、術(shù)后收縮壓高是內(nèi)瘺失功的危險因素,因此,慢性腎臟病門診醫(yī)生應管理好患者血壓、改善患者的營養(yǎng)狀態(tài),同時應成立專門通路和透析決策門診,提早實施AVF手術(shù),重視手術(shù)技巧培訓和預防性干預措施的實施,以減少患者AVF失功發(fā)生,保證后續(xù)透析治療的順利進行。