肝/脾CT值、受控衰減參數(shù)（CAP）和磁共振質(zhì)子密度脂肪分數(shù)（MRI-PDFF）在慢性乙型肝炎脂肪變性患者中的應用價值

魯景楠，李巖松，溫 雅，王雄慧，屈兆宇，李建龍，張 煒

1 延安大學附屬醫(yī)院影像科，陜西 延安 716000

2 西安國際醫(yī)學中心醫(yī)院核醫(yī)學科，西安 710100

HBV 感染是一個嚴重的全球性公共衛(wèi)生問題［1-2］，肝脂肪變性是慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）患者常見的合并癥。隨著肥胖癥和2型糖尿病在世界范圍內(nèi)的流行，其患病率也在增加。肝脂肪變性和CHB的共存可能會加速疾病進展，并增加發(fā)展為肝硬化和肝細胞癌的風險［3-4］。因此，檢測和量化肝脂肪變性對CHB 患者的臨床研究與常規(guī)醫(yī)療診治具有重要意義。肝活檢是評估肝脂肪變性的金標準，但它具有侵襲性、并發(fā)癥、采樣變異性等局限性［5］。

肝脂肪變性可以通過非增強CT上的肝臟密度來定量評估，與MRI相比，CT應用范圍更廣，可以為肝脂肪變性提供客觀的評估［6］。受控衰減參數(shù)（controlled attenuation parameter，CAP）是一項基于肝瞬時彈性成像定量評估肝脂肪變性的技術，可快速評估脂肪變性［7-8］。在非侵入性成像方法中，磁共振質(zhì)子密度脂肪分數(shù)（magnetic resonance imaging estimated proton density fat fraction，MRIPDFF）目前對肝脂肪變性的診斷準確率最高，被認為是臨床試驗中檢測和量化肝脂肪的參考標準［9-10］。

目前少有研究詳細報道CT、CAP 和MRI-PDFF 在CHB 肝脂肪變性患者中的應用價值，并缺少CT 和CAP這兩種影像技術對CHB肝脂肪變性診斷效能的比較，本研究基于MRI-PDFF 為參考標準，探討肝/脾CT 值和CAP 對CHB 肝脂肪變性的診斷效能，并評估MRI-PDFF技術在CHB患者中的可重復性及穩(wěn)定性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018 年10 月—2022 年12 月在延安大學附屬醫(yī)院接受肝臟CT 檢查、CAP 和MRI-PDFF 的CHB 患者。納入標準：CHB 患者；年齡＞18 歲。排除標準：（1）同時感染其他肝炎病毒和HIV；（2）過量飲酒史（過去12 個月每周男性＞210 g，女性＞140 g）［11］；（3）肝臟CT、CAP 和MRI-PDFF 檢查資料不全；（4）合并肝細胞癌；（5）合并肝硬化；（6）1年內(nèi)接受過免疫抑制治療；（7）肝臟CT、CAP和MRI-PDFF檢查間隔2周以上。

1.2 肝臟CT 檢查 采用西門子SOMATOM Sensation 64 層螺旋CT 或聯(lián)影uCT760128 排螺旋CT 采集肝臟影像數(shù)據(jù)。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流400 mA，螺距1.0，掃描層厚5 mm。

1.3 CAP 檢查 所有患者均使用AIXPLORER 超聲診斷儀進行檢查。由一名經(jīng)驗豐富的操作醫(yī)師進行檢測?；颊呷⊙雠P位，充分暴露上腹部，右臂最大限度地高舉過頭部置于腦后，充分擴大肋間隙。檢查區(qū)域取右側腋前線至腋中線第7～9 肋間，避開囊腫、血管瘤等可能影響檢測結果的區(qū)域。CAP值以dB/m表示。

1.4 MRI-PDFF 檢查 使用3.0T 聯(lián)影磁共振成像系統(tǒng)，型號uMR770，具有八通道體部線圈并行采集技術（ASSET）。PDFF 序列參數(shù)為TR 120 ms，TE 10 ms，層厚6 mm，間距20 mm。MRI-PDFF＜5%為無脂肪變性，MRIPDFF 在5%～10%為輕度脂肪變性，MRI-PDFF≥10%為中度至重度脂肪變性［12］。

1.5 圖像分析 在肝右葉和同一層面的脾臟位置進行測量，在肝臟（L）和脾（S）繪制感興趣區(qū)（約120 mm2），避開膽管、血管、偽影，計算肝/脾的CT 比值（CTL/S）（圖1）。在PACS系統(tǒng)中測量肝臟PDFF 值，在同一層面的肝左葉內(nèi)外段、肝右葉前后段繪制4個圓形感興趣區(qū)，大小約為120 mm2，避開膽管、血管、偽影，取4個感興趣區(qū)的平均值作為一次測量結果，由兩位醫(yī)師測量，取兩位醫(yī)師測量的平均值作為最終結果（圖2）。

圖1 CTL/S測量示例圖Figure 1 Sample figure of CTL/S measurements

圖2 MRI-PDFF測量示例圖Figure 2 Sample figure of MRI-PDFF measurements

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0 和R 4.2.3 軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料用表示，組間比較采用成組t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料用M（P25～P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。繪制Bland-Altman 圖評價兩位醫(yī)師測量MRI-PDFF 的一致性。采用Spearman 相關系數(shù)分析CTL/S和MRI-PDFF、CAP 和MRIPDFF的相關性。通過分析受試者工作特征曲線（ROC曲線），計算曲線下面積（AUC），評估CTL/S和CAP 對不同程度脂肪變性診斷價值，并使用DeLong檢驗比較兩種影像診斷方法的曲線下面積。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 共納入患者213 例。根據(jù)MRI-PDFF，將213 例患者分為單純CHB 組（MRI-PDFF＜5%，n=111）和CHB 合并脂肪變性組（MRI-PDFF≥5%，n=102），其中輕度脂肪變性69 例，中度至重度脂肪變性33 例。兩組間性別、BMI、CAP、CTL/S和MRI-PDFF 比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P值均＜0.05）（表1）。

表1 單純CHB組和CHB合并脂肪變性組的臨床特征、影像學特征比較Table 1 Comparison of clinical and imaging features between simple CHB group and CHB with steatosis group

2.2 MRI-PDFF檢查的可重復性及穩(wěn)定性 兩位醫(yī)師測量的MRI-PDFF 一致性見圖3。觀察者間測量的MRIPDFF 的差值大部分在95%一致性界限內(nèi)（-0.674～0.654）。差值的均值為-0.009 7，差異值的標準差為0.339。

圖3 測量者間的一致性分析（Bland-Altman圖）Figure 3 Interobserver agreement analysis（Bland-Altman plot）

2.3 CTL/S和CAP 與MRI-PDFF 之間的一致性 CTL/S和CAP 與MRI-PDFF 之間的相關性通過散點圖顯示，CTL/S和MRI-PDFF 之間呈顯著負相關（r=-0.800，P＜0.001），CAP與MRI-PDFF之間呈顯著正相關（r=0.692，P＜0.001）（圖4）。

圖4 MRI-PDFF與CTL/S、CAP的相關性分析Figure 4 Correlation analysis of MRI-PDFF with CTL/S and CAP

2.4 CTL/S和CAP 檢測不同程度脂肪變性的效能 CTL/S和CAP 用于評估肝脂肪變性的AUC、最佳截斷值、靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值如表2 和圖5 所示。CTL/S在檢測CHB 有無脂肪變性方面優(yōu)于CAP（P＜0.05），在檢測輕度和中重度脂肪變性方面，兩種方法均無明顯差異（P值均＞0.05）。

表2 CTL/S和CAP對慢性乙型肝炎不同程度脂肪變性的診斷效能Table 2 Diagnostic efficacy of CTL/S and CAP for different degrees of steatosis in chronic hepatitis B

圖5 CTL/S和CAP檢測不同程度脂肪變性的ROC曲線Figure 5 ROC curves of CTL/S and CAP to detect different degrees of steatosis

3 討論

在中國人群中，CHB 患者肝脂肪變性的患病率呈上升趨勢，并發(fā)脂肪變性會加劇患者的肝纖維化［13］。肝活檢被認為是評估肝病嚴重程度的“金標準”，然而，由于其侵入性和并發(fā)癥，在臨床實踐中并未得到廣泛應用［14］。隨著影像醫(yī)療設備的發(fā)展，為臨床對肝脂肪定量評估提供了更多可能。

MRI-PDFF 技術可以評估整個肝臟或任意感興趣區(qū)域的脂肪含量，在與病理結果的比較中，MRI-PDFF 預測肝脂肪變性的診斷準確率為0.99，遠高于其他無創(chuàng)技術［15］。以往的研究多集中在非酒精性脂肪性肝病的定量研究，對CHB 的人群研究較少。本研究發(fā)現(xiàn)，在HBV 感染的背景下MRI-PDFF觀察者間差值的均值為-0.009 7，差異值的標準差為0.339，同樣具有很高的可重復性及穩(wěn)定性。

本研究中，CTL/S和CAP 診斷脂肪變性均有一定的準確性（AUC 分別為0.951 和0.902），且在檢測CHB 有無脂肪變性方面，CTL/S優(yōu)于CAP。在檢測輕度和中重度脂肪變性時，CTL/S的AUC 為0.921和0.895，CAP 的AUC 為0.859 和0.825，CTL/S的診斷效能略高于CAP，但無顯著差異。與診斷輕度脂肪變性相比，CTL/S和CAP診斷中重度脂肪變性的靈敏度提高，與以往在非酒精性脂肪性肝病中的研究結果一致［16］。

比較肝和脾的CT 值（CTL/S）有助于脂肪肝的早期診斷。當肝臟由于脂肪堆積增加而導致肝臟的CT值低于脾臟時，可以診斷為脂肪肝［17］。以往研究［18］表明，CTL/S＜1為診斷脂肪肝的標準，CTL/S為0.7～1.0 時為輕度，CTL/S為0.5～0.7 時為中度，CTL/S＜0.5 時為重度。本研究結果顯示，CTL/S診斷CHB 有無脂肪變性的最佳截斷值為1.09，與既往研究結果基本一致，在診斷中重度脂肪變性時，最佳截斷值為0.97，高于以往的研究結果，可能是因為本研究人群中每個脂肪變性階段的患者分布不均勻。此外，部分CHB 患者若出現(xiàn)脾臟的淤血腫大，可能會影響脾臟的CT值，這需要進一步研究證明。

根據(jù)組織學上脂肪變性結果，將肝脂肪變性分為0～3級：S0為＜5%；S1為5%～33%；S2為34%～66%；S3為＞66%。一項薈萃分析［19］提出，CAP 檢測各等級肝脂肪變性（脂肪變性程度＞S0、＞S1 和＞S2）的最佳閾值分別為248（237～261）dB/m、268（257～284）dB/m 和280（268～294）dB/m。在本研究中CAP 診斷CHB 輕度脂肪變性的最佳截斷值為251.5 dB/m，診斷中重度脂肪變性的最佳截斷值為285.5 dB/m，符合既往的研究結果［19-20］。本研究結果顯示，CAP 檢測不同程度脂肪變性的效能略低于CTL/S，可能是因為CAP 的檢測準確性會受到肥胖等因素的影響［21］，本研究中合并脂肪變性的患者BMI 偏高，這可能是導致CAP的診斷效能略低于CTL/S的原因。

本研究也存在一定局限性，首先，研究人群不同程度的脂肪變性分布不均，因此，需要在脂肪變性等級更均勻的研究中來確認CTL/S和CAP 對CHB 肝脂肪變性的診斷價值。此外，沒有與其他成像方法（如傳統(tǒng)超聲、定量超聲等）進行比較，未來可進一步研究比較其診斷CHB肝脂肪變性的效能。

綜上所述，MRI-PDFF 技術在CHB 人群中同樣具有較高的可重復性及穩(wěn)定性，CTL/S和CAP 對不同程度的CHB 脂肪變性均具有較高的診斷價值，在診斷有無脂肪變性時，CTL/S優(yōu)于CAP，診斷輕度和中重度脂肪變性時，CTL/S和CAP的診斷效能無明顯差異。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：魯景楠、張煒對研究的思路或設計有關鍵貢獻；李巖松、溫雅、王雄慧、屈兆宇參與了研究數(shù)據(jù)的獲取分析解釋過程；魯景楠、張煒、李建龍參與起草及修改文章關鍵內(nèi)容。