閉合性軟組織潛行脫套傷一例報告

景少博 王小強 謝興文 趙軍 王興盛 徐世紅 王博 柳博 姜朝陽 張麗娟

閉合性軟組織潛行脫套傷，又稱 Morel-Lavallée 損傷(Morel-Lavallée lesion，MLL)。最早在 1863 年，法國醫(yī)師Morel-Lavallée 描述了一位不慎從行駛的火車上掉落的患者，該患者大腿近側(cè)軟組織受到損傷后，人體的體液積聚導致淺層軟組織從深筋膜剝脫，致使機體出現(xiàn)獨特的創(chuàng)傷積液現(xiàn)象，后來 Letournel 和 Judet 將所有這種潛行脫套損傷均稱為 MLL[1]。創(chuàng)傷引起的軟組織疾患在臨床上十分常見，而閉合性軟組織潛行脫套傷比較少見。本報告就我科接診的 1 例由外傷引起的 MLL 患者進行報道，并分析該疾病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、影像學檢查、鑒別診斷及預(yù)后等，旨在為臨床診療該疾病提供參考。

病例資料

患者，女，21 歲，職員，因“右大腿后外側(cè)疼痛腫脹伴活動受限 8 h 余”以“下肢皮膚脫套傷”收治入院。患者于 2022 年 5 月 7 日交通事故中被汽車撞擊，摔倒時出現(xiàn)一過性昏迷伴胸悶氣短，右下肢持續(xù)性劇烈疼痛，腫脹伴活動受限，疼痛視覺模擬評分 (visual analogue scale，VAS) 9 分，左側(cè)臥休息時疼痛稍有緩解，受傷約 8 h 后送至我科。患者既往行剖腹產(chǎn)手術(shù)，無食物藥物過敏史。

體格檢查：雙下肢未見明顯畸形，皮膚完整性良好，右大腿后外側(cè)見一皮膚紅腫、瘀青，高于皮膚的腫塊，大小約為 20 cm×15 cm 左右，腫脹部位觸痛、壓痛，皮溫高于正常皮膚組織；左膝關(guān)節(jié)局部皮膚擦傷，足背動脈可觸及，踝關(guān)節(jié)活動正常，末梢血運及皮膚感覺正常。

影像學檢查：生化全項示：肌酐 38 μmol/ L，二氧化碳結(jié)合力 21.0 mmol/ L，載脂蛋白 B 0.51 g/ L。凝血系列：血漿纖維蛋白原測定 1.6 g/ L。尿常規(guī)化學分析，尿沉渣定量示：黏液絲 40 μl，草酸鈣結(jié)晶 4 HPF。入院后查右股骨中上段 MRI 示右股骨上段外后緣皮下軟組織異常改變，考慮脫套傷。體表腫物彩超示右大腿背側(cè)皮下組織水腫并混合性回聲區(qū) (多考慮血腫形成)。

患處情況變化 (圖 1)：患者入院時腫脹較輕，紫青瘀斑不明顯，入院第 2 天早查房時腫脹加重，皮溫高于對側(cè)，囑患者冷敷患處，密切關(guān)注病情變化情況，晚 6 點查房時患者自述腫脹更甚，皮膚即將撐破感覺，查體見：皮膚毛孔增大、淺層靜脈曲張清晰可見，皮下黑紫，皮溫高。輔助檢查：右股骨全長 X 線片、胸部 X 線片、骨盆X 線片、左膝關(guān)節(jié) X 線片未見明顯異常；彩超檢查 (雙下肢血管) 未見明顯異常；常規(guī)心電圖檢查顯示竇性心律，電軸正常；右股骨中上端 MRI 顯示有股骨上段外后緣皮下軟組織異常改變，多考慮脫套損傷；體表腫物彩超顯示右大腿背側(cè)皮下組織水腫并混合性回聲區(qū) (多考慮血腫形成)；尿沉渣定量 (尿液) ：草酸鈣結(jié)晶 4/ HPF ↑，黏液絲40 μl ↑。生化全項 (靜脈血)：載脂蛋白 B 0.51 g/ L ↓，二氧化碳結(jié)合力 21.0 mmol/ L ↓，肌酐 38 μmol/ L ↓。凝血系列 (靜脈血)：血漿纖維蛋白原測定 1.60 g/ L ↓?；颊卟∏樽兓杆?，表明創(chuàng)腔中持續(xù)有體液滲出，患者無明顯手術(shù)禁忌證，完善相關(guān)術(shù)前準備，急行清創(chuàng)縫合引流術(shù)。

手術(shù)經(jīng)過 (圖 2)：麻醉生效后患者取俯臥位，墊體位，腹部懸空，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪無菌巾單，取右腿后側(cè)損傷部位中心約 10 cm 為手術(shù)切口，依次切開皮膚及皮下組織，直達損傷肌層，清理血腫組織及游離脂肪組織，用大量鹽水沖洗創(chuàng)腔，直至引流液清晰，以無游離的脂肪碎片、無油性漂浮液為準，在創(chuàng)腔內(nèi)放置 2 根閉式引流管，縫合腔隙，最后緊密閉合切口，輔料包扎，術(shù)閉，返回病房。

術(shù)后情況 (圖 3)：術(shù)后第 1 天查房時患者自述疼痛稍有緩解，給予術(shù)部常規(guī)清潔換藥，觀傷口干燥無滲出，無紅腫，引流量約為 50 ml，調(diào)整引流管，持續(xù)負壓引流，囑患者彈力繃帶加壓腫脹患處 (目的是使分離的組織完全貼合)，復(fù)查血常規(guī) C 反應(yīng)蛋白 (C-reactive proten，CRP)：CRP 10.620 mg/ L，血紅蛋白 91 g/ L，紅細胞壓積 27.30%，紅細胞 3.01×1012/ L，嗜酸性粒細胞絕對值0.01×109/ L，嗜酸性粒細胞比例 0.10%。術(shù)后第 2 天查房患者自述疼痛緩解較明顯，引流量約為 200 ml，續(xù)觀病情變化。術(shù)后第 4 天換藥時傷口及周圍組織情況好轉(zhuǎn)，血常規(guī)+CRP：CRP 7.720 mg/ L，血紅蛋白 88 g/ L，紅細胞壓積 26.90%，紅細胞 2.96×1012/ L，嗜酸性粒細胞絕對值 0.01×109/ L，嗜酸性粒細胞比例 0.20%，右下肢活動稍受限，引流量 ＜ 30 ml，摘除引流管。引流管拔除時間與患者的病情密切相關(guān)，急性病變患者，術(shù)后引流管引流量 ＜ 30 ml 時則可拔除引流管，對于慢性病變患者，則需要更長的時間，具體拔除時間根據(jù)臨床實際引流量確定[2-3]。

圖1a：入院時；b：入院第 1 天查房；c：術(shù)前消毒后圖2a：術(shù)前準備；b：血性腫塊；c：清理游離組織；d：沖洗縫合；e：置引流管Fig.1a: Conditions on admission;b: Ward rounds on the first day after admission;c: The image after preoperative disinfectionFig.2a: Preoperative preparation;b: Bloody mass;c: Clean up free tissues;d: Irrigation and suture;e: Install a drainage tube

圖3a、b：第 1 天換藥情況，引流量約 30 ml；c：第 2 天引流量約 200 ml；d：拆除引流Fig.3a -b: Dressing change and drainage flow on the first day (about 30 ml);c: Drainage flow on the second day (about 200 ml);d: Remove drainage

討論

一、MLL 的特征

MLL 又有許多別名，如“閉合性內(nèi)部脫套傷”“創(chuàng)傷后軟組織囊腫”“更多的軟組織外滲或滲出”和“慢性擴張性血腫”[4-5]。機動車的碰撞往往是造成軟組織脫套損傷的主要原因，此外 MLL 也與足球和摔跤等接觸性的運動有關(guān)[6]。MLL 常見于外力較大的鈍性損傷所致的創(chuàng)傷患者[7]，主要原因在于較大的切向力使皮下脂肪組織和淺表筋膜從下層深部筋膜移位，但也有研究報道該疾病也可發(fā)生較小作用力之后[8-9]。該疾病 60% 以上的病例涉及下肢，包括大轉(zhuǎn)子、骨盆、大腿或膝蓋周圍等部位[10-11]，臀部、腰骶部[12-13]、腹壁 (通常與以前的腹部成形術(shù)有關(guān)) 及小腿[14-15]少見，肩胛周圍區(qū)、頭皮、手臂和手則屬罕見。Greenhill 等[16]將易損傷部位做了統(tǒng)計：發(fā)生于髖關(guān)節(jié)、大轉(zhuǎn)子部位的概率為 30.4%；發(fā)生在大腿處的概率為 26.5% (本患者即發(fā)生于右大腿后側(cè))；骨盆概率為18.6%；膝蓋的概率為 15.7%；腰骶部為 3.4%；腹部、小腿各 1.5%；頭面部為 0.5%[17]；剩余不可歸類的為 2.0%。

二、MLL 臨床表現(xiàn)

(1) MLL 患者臨床表現(xiàn)時間具有不確定性。疾病損傷初期、損傷數(shù)月乃至數(shù)年內(nèi)出現(xiàn)臨床癥狀的可能性皆存在，因此在診療該疾病時醫(yī)者應(yīng)做出準確的評估，交代患者關(guān)注病變部位，如有改變及時就診的意識。(2) 對稱分布特性。該疾病多見于人體兩側(cè)，呈現(xiàn)對稱性，但因其受傷時的體位不同而出現(xiàn)不確定性。(3) 伴隨疾病。MLL 損傷可以孤立發(fā)生 (該病例中患者只有 MLL 損傷，并未伴有骨折的發(fā)生)，也可伴隨著骨折的存在[18]，因此在處理該類疾病時需關(guān)注骨科疾病，防止漏診。(4) 主要癥狀體征。體格檢查可發(fā)現(xiàn)腫塊，大小不一，病變部位皮膚持續(xù)緊繃導致疼痛持續(xù)并表現(xiàn)出加重趨勢，腫塊增大到一定程度時毛孔清晰可見，腫脹程度與損傷程度呈現(xiàn)正相關(guān)。因皮膚缺血缺氧、血液及淋巴液的外滲，導致?lián)p傷部位皮膚顏色發(fā)生改變，出現(xiàn)青紫瘀斑；脫套區(qū)域的皮膚神經(jīng)受到剪切損傷導致皮膚感覺降低[19-20]。

三、病理進程

MLL 的發(fā)展具有順序性。當人體遭受創(chuàng)傷力的作用后，由于劇烈的剪切致使機體的皮膚、皮下組織和筋膜分離[21]，而皮下脂肪和皮膚從其下面牢固固定的筋膜上被撕開從而形成創(chuàng)腔 (圖 4a)，創(chuàng)腔形成的同時，下層肌肉的淋巴通道和血管被撕裂，并將其內(nèi)容物釋放到新形成的創(chuàng)腔中，由于筋膜的完整，使得創(chuàng)腔中的內(nèi)容物如血液、脂肪和壞死碎片不能從該空間內(nèi)部排出，表現(xiàn)為機體持續(xù)的腫脹。MLL 處于急性期時，血液被重新吸收，并被具有低凝血能力和高分子量的漿液和淋巴液取代[22]，當這些損傷沒有在急性環(huán)境中得到治療時，通常會出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，并隨后形成外周纖維包膜[23-24]，囊性腫塊持續(xù)紅腫熱痛最終導致皮膚缺血缺氧，最后導致組織壞死，這也是該創(chuàng)傷皮膚容易壞死的主要原因，因此盡早干預(yù)有益于患者的皮膚預(yù)后情況 (圖 4b)。

圖4 a：該患者軟組織脫套損傷之后形成的腔隙；b：患者出院后第 3 天換藥情況，皮膚顏色接近正常膚色Fig.4 a: Lacuna formed after soft tissue degloving injury;b: The patient changed the dressing on the third day after discharge,and the skin color was close to normal

四、分型

對于該疾病的分型，Mellado 等[23]通過不同的 MRI 特征進行區(qū)分，Ⅰ 型：血清瘤，存在于皮下脂肪組織、闊筋膜和髂脛束之間；Ⅱ 型：亞急性血腫，存在于闊筋膜和轉(zhuǎn)子區(qū)和大腿近端的皮下脂肪組織之間；Ⅲ 型：慢性機化血腫，長期的 MLL 病變，導致鄰近股外側(cè)肌受壓變形與正常相鄰的闊筋膜融合；Ⅳ 型：閉合性撕裂傷，與闊筋膜相鄰的筋膜周平面被切開，并伴有皮下脂肪組織的閉合性撕裂；Ⅴ 型：假結(jié)節(jié)，軸向脂肪抑制，淺筋膜周平面內(nèi)的一個小的假結(jié)節(jié)狀長期 MLL 病變，覆蓋的皮膚回縮和厚的不規(guī)則的周邊強化；Ⅵ 型：感染，大量淺筋膜周積液，導致鄰近闊筋膜張肌和臀肌輕度壓迫畸形，皮膚瘺引流。

五、輔助檢查

普通 X 線攝影可能顯示非特異性、非鈣化的軟組織腫塊[25-26]。MLL 病變的超聲表現(xiàn)為復(fù)雜的囊性腫塊，無回聲或輕度高回聲[26-27]，或表現(xiàn)為混合性回聲區(qū)。在 CT 上，MLL 病變表現(xiàn)為界限清楚的包裹性積液，偶爾顯示液體水平。MRI 成像比其它成像方式更適合評估 MLL 病變，因為它具有極好的軟組織對比度[28](圖 5)。

六、鑒別診斷

該疾病需要與脂肪壞死、創(chuàng)傷后假脂肪瘤、凝血病相關(guān)的血腫、膿腫、挫傷等相鑒別。脂肪壞死的 MRI 特征因損傷年齡而異，在 MRI 上，皮下脂肪壞死可表現(xiàn)為小而清晰的線形毛刺，可呈球狀，也可呈層狀結(jié)構(gòu)[29]。創(chuàng)傷后假脂肪瘤可發(fā)生在先前鈍性創(chuàng)傷或外科手術(shù)的部位，通常先于軟組織血腫，假性脂肪瘤也可來自閉合性脫套傷，臨床上，皆表現(xiàn)為具有正常脂肪組織稠度的皮下腫塊，典型的 MRI 表現(xiàn)為無對比增強的非包裹性皮下脂肪塊[30]。凝血病相關(guān)的血腫常常與創(chuàng)傷的程度不成比例，甚至可能在沒有創(chuàng)傷原因的情況下出現(xiàn)。臨床鑒別通?；诓∈泛蛯嶒炇覚z查。

圖5 患者 MRI 影像Fig.5 MRI images of the patient

膿腫、挫傷或血腫可以根據(jù)壓痛、硬度、皮膚感覺和覆蓋皮膚的情況與之相鑒別。挫傷會增加皮膚張力，減少波動[31]。在膝蓋中，髕前囊在中高近端之前和中冠狀面中間和側(cè)面之前終止，而臨床診療中 MLL 病變常被誤診為髕前滑囊炎[32]，二者的主要區(qū)別特征在于膝蓋 MLL 病變的波動超出髕前囊的解剖邊界；此外，MLL 病變 (與髕前滑囊炎相反) 對類固醇注射沒有反應(yīng)，因為該疾病缺乏滑膜襯里。

七、并發(fā)癥

MLL 病變常見的并發(fā)癥有：脂肪栓塞、軟組織壞死等。目前報道的并發(fā)癥包括 1 例骶后病變出現(xiàn)肛周敗血癥[33]，1 例出現(xiàn)類似于深靜脈血栓形成的癥狀[34]。

八、治療

1.保守治療：保守治療方法主要包括加壓包扎，此方法只適用于面積小、損傷程度較輕的病灶，其作為必要的輔助手段，在保守治療和手術(shù)后治療中的作用已經(jīng)得到證明。在一項系統(tǒng)綜述中報道了 13 例保守治療的 MLL損傷，接受壓迫的損傷中有 62.5% 成功愈合[35]；Harma等[36]報告了 5 例急性損傷，其中 4 例損傷在平均 6.8 min后僅通過保守治療愈合；Parra 等[4]通過保守治療成功地治療了 3 例大的大腿損傷中的 2 例。但并不是保守治療的方法完全可以治愈疾病，研究表明保守治療的成功率不到50%，而這一統(tǒng)計數(shù)據(jù)實際上可能更高或更低，因此臨床診療中需要根據(jù)病灶的特征決定具體的治療方案[16]。

2.手術(shù)治療：腫塊連同包膜切除是治療 MLL 的有效方法之一[37-38]，手術(shù)過程包括褥式縫合以封閉創(chuàng)腔、負壓引流減少感染率及機體的吸收熱。鈍性傷或擠壓傷致使包塊皮膚出現(xiàn)破損、壞死情況時，需及時行切開引流或者包塊切除術(shù)，清理壞死組織清創(chuàng)及正常組織重建；如皮膚完整性良好無破損，則可通過一個縱向切口或近、遠側(cè)小切口進行切開引流，主要原則在于清除囊腔內(nèi)異物，封閉創(chuàng)腔以減少纖維化，持續(xù)的負壓引流，當 24 h 引流量 ＜30 ml 時則可拔除引流管。

九、總結(jié)

MLL 病變具有明確的外傷史、軟組織腫脹、伴或不伴瘀斑、皮膚輪廓不對稱、軟組織波動、輕微疼痛或無痛、位置不固定、皮膚感覺減退，干燥，開裂或變色、隨時間延長腫塊增大等特征，在臨床診療過程中，創(chuàng)傷外科醫(yī)師應(yīng)熟悉該類疾病的發(fā)生發(fā)展特征，及時有效地做出正確判斷并妥善處理，這將使患者受益。