髕上與髕下髓內(nèi)釘治療成人脛骨干骨折的Meta分析

柴巍浩 柴巍巍 金格勒 劉江偉 楊毅

脛骨骨折是成人最常見的骨干骨折，約占所有骨折的 2%[1]。這些損傷的手術(shù)治療方式多樣且靈活，包括切開復(fù)位內(nèi)固定、外固定和髓內(nèi)釘(intramedullary nail，IMN)。目前手術(shù)治療脛骨骨折的金標(biāo)準(zhǔn)是 IMN。IMN 對(duì)軟組織破壞更小，且能更好地保護(hù)骨膜血供，可早期負(fù)重及活動(dòng)；也有報(bào)道稱愈合率更高，傷口并發(fā)癥更少[2-3]。傳統(tǒng)上，IMN通過髕下 (infrapatellar，IP) 入路插入，通常是在膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)完成的。IP 技術(shù)最早報(bào)道的并發(fā)癥是術(shù)后膝前痛，發(fā)生率為 10%～80%[4-7]。此外，由于膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)伸肌復(fù)合體導(dǎo)致近端骨折移位，IP 入路在技術(shù)上也具有挑戰(zhàn)性。最近，髕上 (suprapatellar，SP) 置釘法被引入，并迅速成為一種成熟且可替代IP 入路的手術(shù)方式[8]。SP 入路涉及股四頭肌腱的分裂，然后在 SP 間隙和髕后間隙置入可彎曲的導(dǎo)管。這允許使用一個(gè)簡(jiǎn)單的夾具延伸插入一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)釘系統(tǒng)。該技術(shù)通過在整個(gè)手術(shù)過程中保持膝關(guān)節(jié)半伸展來解決近端骨折塊移位的缺點(diǎn)，F(xiàn)ranke 等[9]也認(rèn)為該入路有助于骨折復(fù)位和簡(jiǎn)化術(shù)中成像。

2018 年的一項(xiàng) Meta 分析表明，SP 比 IP 髓內(nèi)技術(shù)具有顯著優(yōu)勢(shì)；然而，作者也認(rèn)為現(xiàn)有證據(jù)質(zhì)量較低，需要進(jìn)一步高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) (randomized controlled trial，RCT)[10]。同年的一項(xiàng) Meta 分析也顯示，SP 方法具有顯著縮短透視時(shí)間、降低疼痛視覺模擬評(píng)分 (visual analogue scale，VAS) 和不增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)。Wang 等[11]認(rèn)識(shí)到低樣本量和數(shù)據(jù)的顯著異質(zhì)性，并建議謹(jǐn)慎處理結(jié)果。為了全面審查文獻(xiàn)并提供更有力的臨床建議，筆者進(jìn)行了最新的Meta 分析，評(píng)估 SP 和 IP IMN 置入技術(shù)的效果。

資料與方法

一、文獻(xiàn)檢索范圍及策略

本研究嚴(yán)格遵循系統(tǒng)評(píng)價(jià)和 Meta 分析的報(bào)告指南 PRISMA[12]進(jìn)行。檢索知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、CBM、PubMed、Embase 和 Cochrane Library 的電子數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為 2012 年 1 月至 2021 年 11 月，不受語(yǔ)言限制。2 位獨(dú)立研究人員使用英文主題詞及關(guān)鍵詞“tibial fractures”“suprapatellar approach”“infrapatellar approach”“intramedullary nailing”，中文主題詞及關(guān)鍵詞“脛骨骨折”“髕上入路”“髕下入路”“髓內(nèi)釘”及“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索。此外，對(duì)已發(fā)表的高質(zhì)量文獻(xiàn)及綜述中的參考文獻(xiàn)列表進(jìn)行了詳細(xì)閱讀，以確定能獲得更多高質(zhì)量數(shù)據(jù)。

二、文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 臨床診斷為脛骨骨折的患者(年齡 ＞ 18 歲)；(2) 脛骨 IMN 治療脛骨骨折或矯正畸形的重建手術(shù)；(3) IMN SP 入路和 IP 入路治療脛骨骨折；(4) RCT 研究。

三、數(shù)據(jù)提取

將選定研究的主要結(jié)果數(shù)據(jù)輸入 WPS Office(2021)。所有的數(shù)據(jù)提取都是由 2 位獨(dú)立的合著者進(jìn)行，沒有任何差異。使用 Review Manager 5.3 軟件進(jìn)行所有數(shù)據(jù)合成和后續(xù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)所有連續(xù)結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)估，并確定 IP 組和 SP 組之間的平均差異。所有離散數(shù)據(jù)通過評(píng)估 IP 組和 SP 組之間的風(fēng)險(xiǎn)比進(jìn)行評(píng)估，計(jì)算并記錄每個(gè)主要結(jié)果指標(biāo)的P值。

“隨機(jī)效應(yīng)”模型僅適用于各項(xiàng)研究結(jié)果之間存在高度異質(zhì)性。異質(zhì)性由I2確定，其表示可歸因于研究異質(zhì)性的方差百分比。0%～25% 為低異質(zhì)性，25%～75% 為中度異質(zhì)性，＞ 75% 為高度異質(zhì)性。每項(xiàng)研究測(cè)量的最終結(jié)果顯示在森林圖中，并帶有相關(guān)的置信區(qū)間 (confidence interval，CI)。

四、方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù) Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)和干預(yù)手冊(cè)[13]，由 2 位合著者各自獨(dú)立評(píng)估所有 RCT 質(zhì)量和相關(guān)偏倚風(fēng)險(xiǎn)。為了評(píng)估 RCT 的質(zhì)量，采用以下評(píng)估的參數(shù)：(1) 隨機(jī)化；(2) 分配的隱藏；(3) 研究參與者的盲法；(4) 結(jié)局評(píng)估的盲法；(5) 結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)不完整；(6) 選擇性結(jié)局報(bào)告；(7) 其它偏倚。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 Review Manager 5.3 軟件進(jìn)行 Meta 分析。在每項(xiàng)研究中，計(jì)算二分變量的風(fēng)險(xiǎn)比 (risk ratio，RR)。計(jì)算連續(xù)變量的標(biāo)準(zhǔn)化平均差或加權(quán)平均差(weighted mean difference，WMD)，并確定所有效應(yīng)大小的 95%CI。Meta 分析前采用檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析 (P=0.05)。固定效應(yīng)模型適用于無(wú)異質(zhì)性的數(shù)據(jù)，隨機(jī)效應(yīng)模型 (P＜ 0.05) 適用于存在異質(zhì)性的數(shù)據(jù)。對(duì)于異質(zhì)性數(shù)據(jù)，還需通過逐步移除數(shù)據(jù)集進(jìn)行敏感性分析，并進(jìn)一步分析數(shù)據(jù)集在刪除時(shí)會(huì)導(dǎo)致匯集結(jié)果發(fā)生重大變化，以評(píng)估原因。如果結(jié)果的穩(wěn)定性和強(qiáng)度較差，將導(dǎo)致異質(zhì)性過大，進(jìn)而無(wú)法進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，則只能對(duì)該數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析。

結(jié)果

一、文獻(xiàn)檢索結(jié)果

本研究共檢索到 234 篇與 IMN 治療脛骨骨折相關(guān)的研究，剔除重復(fù)文獻(xiàn) 40 篇，在閱讀標(biāo)題、摘要及全文后，排除 22 項(xiàng)研究，最終納入 2012 年至2022 年間發(fā)表的 12 項(xiàng) RCT 研究[7,14-24]。其中試驗(yàn)組(SP 組) 440 例，對(duì)照組 (IP 組) 434 例，具體納入研究的特點(diǎn)詳見表 1。檢索過程如圖 1 所示。

二、納入文獻(xiàn)的方法學(xué)評(píng)估

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Fig.1 Literature screening flowchart

圖2 是方法學(xué)評(píng)估各項(xiàng)條目的占比統(tǒng)計(jì)圖。對(duì)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量方法學(xué)評(píng)估 (圖 3)，所納入的 12 篇文獻(xiàn)均達(dá)到低度偏移風(fēng)險(xiǎn)，其中 1 篇不存在任何高風(fēng)險(xiǎn)，基于手術(shù)方式及費(fèi)用差別，均須與患者溝通并簽署手術(shù)知情同意書，故無(wú)法絕對(duì)盲法，排除此因素后，文章質(zhì)量較高，其中有 9 篇文獻(xiàn)達(dá)到5 分。其余的 2 篇文獻(xiàn)均達(dá)到中度偏倚風(fēng)險(xiǎn)，在圖 2中：達(dá)標(biāo)為“+”，未達(dá)標(biāo)“-”。

圖2 本研究文獻(xiàn)方法質(zhì)量評(píng)估各項(xiàng)占比圖Fig.2 The proportion of each item in the quality evaluation of the literature method in this study

圖3 本研究文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估示意圖Fig.3 Schematic diagram of methodological quality evaluation for this research literature

圖4 兩組術(shù)中出血量對(duì)比森林圖Fig.4 Comparison of intraoperative bleeding between the two groups by forest plot

圖5 兩組術(shù)中透視次數(shù)對(duì)比森林圖Fig.5 Comparison of intraoperative fluoroscopy frequency between the two groups by forest images

圖6 兩組手術(shù)時(shí)間對(duì)比森林圖Fig.6 Comparison of surgical time between the two groups by forest plot

圖7 兩組住院時(shí)間對(duì)比森林圖Fig.7 Comparison of hospitalization time between the two groups by forest map

圖8 兩組術(shù)后切口感染發(fā)生率對(duì)比森林圖Fig.8 Comparison of the incidence of postoperative incision infection between the two groups by forest map

圖9 兩組再手術(shù)率對(duì)比森林圖Fig.9 Comparison of reoperation rates between the two groups by forest plot

圖10 兩組術(shù)后 Lysholm 評(píng)分對(duì)比森林圖Fig.10 Comparison of postoperative Lysholm scores between the two groups by forest plots

圖11 兩組術(shù)后 ROM 對(duì)比森林圖Fig.11 Comparison of postoperative ROM between the two groups by forest images

圖12 兩組術(shù)后 VAS 評(píng)分對(duì)比森林圖Fig.12 Comparison of postoperative VAS scores between the two groups by forest plots

圖13 兩組術(shù)后 HSS 評(píng)分對(duì)比森林圖Fig.13 Comparison of postoperative HSS scores between the two groups by forest chart

圖14 兩組骨折愈合時(shí)間對(duì)比森林圖Fig.14 Comparison of fracture healing time between the two groups by forest plot

三、Meta 分析結(jié)果

1.術(shù)中出血量：9 篇文獻(xiàn)[7,16-21,23-24]對(duì)術(shù)中出血量進(jìn)行了研究，經(jīng)過異質(zhì)性檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)本次研究選擇的文獻(xiàn)之間沒有異質(zhì)性，可以選擇固定效應(yīng)進(jìn)行 Meta 分析，為了保證研究的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性，對(duì) 9 篇文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，無(wú)任何一篇文獻(xiàn)對(duì)本次 Meta 分析的結(jié)果造成很大的干擾，意味著本次研究具有較好穩(wěn)定性 (MD：0.14，95%CI：-1.26～1.55，P=0.84，圖 4)。Meta 分析結(jié)果表明，SP 組與 IP 組的術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 hsPDA組和nhsPDA組早產(chǎn)兒在宮內(nèi)情況比較 對(duì)hsPDA組及nhsPDA組早產(chǎn)兒的宮內(nèi)情況進(jìn)行單因素分析：胎膜早破、胎盤病變、羊水異常與hsPDA相關(guān)聯(lián)，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；宮內(nèi)窘迫和臍帶異常均與hsPDA無(wú)關(guān)聯(lián)，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表1 納入文獻(xiàn)的特點(diǎn)Tab.1 Characteristics of inclusion in literature

2.術(shù)中透視次數(shù)：3 篇文獻(xiàn)[17-19]對(duì)術(shù)中透視次數(shù)進(jìn)行了研究，對(duì)文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示：文獻(xiàn)之間存在異質(zhì)性，故需對(duì) 3 篇文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)對(duì)異質(zhì)性影響較大的文獻(xiàn)為李鈺軍等[18]，去掉該研究之后，再次進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示余下的 2 篇文獻(xiàn)不存在異質(zhì)性 (I2=0%，P=0.99)，排除之后采用固定效應(yīng)進(jìn)行 Meta分析 (MD：-13.61，95%CI：-15.13～12.09，P＜0.05，圖 5)。Meta 分析結(jié)果表明，SP 組術(shù)中透視次數(shù)少于 IP 組。

3.手術(shù)時(shí)間：10 篇文獻(xiàn)[7,16-24]對(duì)手術(shù)時(shí)間進(jìn)行了研究，對(duì)文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示：文獻(xiàn)之間存在異質(zhì)性，故需對(duì) 10 篇文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)對(duì)異質(zhì)性影響較大的文獻(xiàn)為李鈺軍等[18]，去掉該研究之后，再次進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示余下的 9 篇文獻(xiàn)不存在異質(zhì)性 (I2=27%，P=0.20)，排除之后采用固定效應(yīng)進(jìn)行 Meta分析 (MD：-2.30，95%CI：-3.44～-1.16，P＜0.05，圖 6)。Meta 分析結(jié)果表明，SP 組的手術(shù)時(shí)間顯著低于 IP 組。

4.住院時(shí)間：8 篇文獻(xiàn)[7,16-18,21-24]對(duì)住院時(shí)間進(jìn)行了研究，經(jīng)過異質(zhì)性檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)本次研究選擇的文獻(xiàn)之間沒有異質(zhì)性，可以選擇固定效應(yīng)進(jìn)行 Meta分析，為了保證研究的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性，對(duì)本次8 篇文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，無(wú)任何一篇文獻(xiàn)對(duì)本次Meta 分析的結(jié)果造成很大的干擾，意味著本次研究具有較好的穩(wěn)定性 (MD：-0.04，95%CI：-0.23～0.15，P=0.69，圖 7)。Meta 分析結(jié)果表明，SP 組與 IP 組的住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5.切口感染：5 篇文獻(xiàn)[7,17-19,21]對(duì)切口感染進(jìn)行了研究，經(jīng)過異質(zhì)性檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)本次研究選擇的文獻(xiàn)之間沒有異質(zhì)性，可以選擇固定效應(yīng)進(jìn)行 Meta 分析，為了保證研究的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性，對(duì)本次 5 篇文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，無(wú)任何一篇文獻(xiàn)對(duì)本次 Meta分析的結(jié)果造成很大的干擾，意味著本次研究具有較好的穩(wěn)定性 (MD：0.59，95%CI：0.25～1.39，P=0.23，圖 8)。Meta 分析結(jié)果表明，SP 組與 IP 組的切口感染率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

6.再手術(shù)率：2 篇文獻(xiàn)[7,14]對(duì)再手術(shù)率進(jìn)行了研究，經(jīng)過異質(zhì)性檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)本次研究選擇的文獻(xiàn)之間沒有異質(zhì)性，可以選擇固定效應(yīng)進(jìn)行 Meta 分析，為了保證研究的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性，對(duì)本次 2 篇文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，無(wú)任何一篇文獻(xiàn)對(duì)本次 Meta分析結(jié)果造成很大的干擾，意味著本次研究具有較好的穩(wěn)定性 (MD：0.85，95%CI：0.26～2.80，P=0.79，圖 9)。Meta 分析結(jié)果表明，SP 組與 IP 組的再手術(shù)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

7.Lysholm 評(píng)分：6 篇文獻(xiàn)[7,14-16,18,23]對(duì) Lysholm評(píng)分進(jìn)行了研究，經(jīng)過異質(zhì)性檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)本次研究選擇的文獻(xiàn)之間沒有異質(zhì)性，可以選擇固定效應(yīng)進(jìn)行 Meta 分析，為了保證研究的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性，對(duì)本次 6 篇文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，無(wú)任何一篇文獻(xiàn)對(duì)本次 Meta 分析結(jié)果造成很大的干擾，意味著本次研究具有較好的穩(wěn)定性 (MD：7.66，95%CI：6.25～9.07，P＜ 0.05，圖 10)。Meta 分析結(jié)果表明，SP 組對(duì)比 IP 組可獲得更高的 Lysholm 評(píng)分。

8.ROM：4 篇文獻(xiàn)[7,18-19,23]對(duì) ROM 進(jìn)行了研究，經(jīng)過異質(zhì)性檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)本次研究選擇的文獻(xiàn)之間沒有異質(zhì)性，可以選擇固定效應(yīng)進(jìn)行 Meta 分析，為了保證研究的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性，對(duì)本次 4 篇文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，無(wú)任何一篇文獻(xiàn)對(duì)本次 Meta 分析的結(jié)果造成很大的干擾，意味著本次研究具有較好的穩(wěn)定性 (MD：2.50，95%CI：0.70～4.30，P=0.006，圖 11)。Meta 分析結(jié)果表明，SP 組的 ROM顯著大于 IP 組。

9.VAS 評(píng)分：6 篇文獻(xiàn)[7,14,18-19,21,23]對(duì) VAS 評(píng)分進(jìn)行了研究，經(jīng)過異質(zhì)性檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)研究選擇的文獻(xiàn)之間的異質(zhì)性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用隨機(jī)效應(yīng)進(jìn)行 Meta 分析 (MD：-0.67，95%CI：-0.98～-0.35，P＜ 0.05，圖 12)。Meta 分析結(jié)果表明，SP 組的 VAS評(píng)分顯著低于 IP 組。

10.HSS 評(píng)分：3 篇文獻(xiàn)[16,19,21]對(duì) ROM 進(jìn)行了研究，經(jīng)過異質(zhì)性檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)本次研究選擇的文獻(xiàn)之間沒有異質(zhì)性，可以選擇固定效應(yīng)進(jìn)行 Meta 分析，為了保證研究的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性，對(duì)本次 3 篇文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，無(wú)任何一篇文獻(xiàn)對(duì)本次 Meta分析結(jié)果造成很大的干擾，意味著本次研究具有較好的穩(wěn)定性 (MD：6.47，95%CI：4.69～8.25，P＜0.05，圖 13)。Meta 分析結(jié)果表明，SP 組的 HSS 評(píng)分顯著高于 IP 組。

11.骨折愈合時(shí)間：8 篇文獻(xiàn)[16-22]對(duì)骨折愈合時(shí)間進(jìn)行了研究，對(duì)文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示：文獻(xiàn)之間存在異質(zhì)性，故需對(duì) 8 篇文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)對(duì)異質(zhì)性影響較大的文獻(xiàn)為陳琦等[19]，去掉該研究之后，再次進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示余下的 7 篇文獻(xiàn)不存在異質(zhì)性 (I2=0%，P=0.75)，排除之后采用固定效應(yīng)進(jìn)行 Meta 分析 (MD：-0.16，95%CI：-0.35～0.02，P=0.09，圖 14)。Meta 分析結(jié)果表明，SP 組與 IP 組的骨折愈合時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討論

Tornetta 等[25]和 Egol 等[26]首次將 SP 法 IMN 應(yīng)用于脛骨干骨折，此后，許多臨床醫(yī)師報(bào)告了 SP 法的實(shí)質(zhì)性優(yōu)勢(shì)，從而提高了其受歡迎程度。例如，它顯著降低了膝前疼痛和其它并發(fā)癥的發(fā)生率，并改善了膝關(guān)節(jié)功能[27]。然而，由于幾項(xiàng) RCT 未能得出一致結(jié)論，對(duì)于 IP 或 SP 這兩種更好的方法仍未達(dá)成共識(shí)。為了便于臨床決策，筆者進(jìn)行了本次Meta 分析，比較成人脛骨干骨折兩種治療方法的優(yōu)缺點(diǎn)。

通過 Meta 分析發(fā)現(xiàn) SP 組和 IP 組的幾個(gè)參數(shù)(術(shù)中出血量、住院天數(shù)、切口感染率、再手術(shù)率以及骨折愈合時(shí)間方面) 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11]。然而，與 IP IMN 相比，SP IMN 顯著降低了 VAS 評(píng)分、透視次數(shù)，同時(shí)改善了 HSS 評(píng)分、Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分、ROM 角度。

膝前疼痛是脛骨骨折 IMN 植入術(shù)最常見的并發(fā)癥[14]，由于其發(fā)生率較高，對(duì)其相關(guān)因素的研究也較多[2-3]。與 IP 相比，SP 后膝關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生率和VAS 評(píng)分顯著降低。Jones 等[28]和 Courtney 等[29]發(fā)現(xiàn) SP 組的 VAS 評(píng)分與 IP 組相當(dāng)，Chan 等[14]得出了類似的結(jié)論。然而，Katsoulis 等[6]報(bào)道，接受 IP 切口的患者中有 47.4% (范圍為 10%～86%) 出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，部分患者在取出 IMN 后仍存在疼痛。王喆等[30]發(fā)現(xiàn)，采用 IP 入路后，輕度、中度和重度膝關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生率較高 (分別約為 50.0%、31.6% 和53.3%)。聶小羊[23]對(duì) 45 例患者進(jìn)行了 2 年的隨訪，發(fā)現(xiàn)與 IP 相比，SP 治療后膝關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率和 VAS評(píng)分均有所下降 [ 2 年發(fā)生率：13.6%vs.43.5%；VAS評(píng)分：(0.29±0.41)vs.(0.79±0.68) ]。

筆者分析，術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛與醫(yī)源性隱神經(jīng)損傷以及 Hoffa 脂肪墊和髕腱切開后相關(guān)的瘢痕形成有關(guān)；此外，采用 SP 入路，IMN 可以通過股四頭肌肌腱插入，從而保持髕腱的完整，這與 Morandi 等[31]的研究是一致的，因此，SP 入路可以顯著降低釘后膝關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生率[32]。膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)無(wú)疑有賴于術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛的改善。接受 IP 方法治療的患者開始康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間更晚，因?yàn)轶x韌帶或軟組織損傷引起的膝關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生率和嚴(yán)重程度更高。而采用 SP 方法的患者，由于更早地恢復(fù)功能鍛煉，其膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分更好[33]。

對(duì)于術(shù)中透視，傳統(tǒng)的 IP 入路術(shù)中透視是將膝關(guān)節(jié)過度屈曲放置在透視可穿過的三腳架上進(jìn)行的，術(shù)中的透視相對(duì)困難[34]，需要改變肢體位置來獲得不同視角的 X 線片，增加了為獲得正確圖像而拍攝的 X 線片的數(shù)量，因此增加了輻射時(shí)間和曝光。此外，當(dāng)脛骨長(zhǎng)度超過 40 cm 時(shí)，很難獲得近端的透視圖像[34]。而 SP 入路將膝關(guān)節(jié)置于半伸展位置，便于術(shù)中透視。這種更準(zhǔn)確的進(jìn)釘點(diǎn)使影像增強(qiáng)器的 C 型臂 X 線機(jī)在術(shù)中更容易定位，因此需要更少的 X 線片來檢查釘子位置和維持骨折復(fù)位，這減少了前、后和側(cè)位 X 線片成像的時(shí)間，而不需要肢體重新定位，便可更容易獲得標(biāo)準(zhǔn)的正前方、后方和側(cè)方圖像[35]。目前的 Meta 分析一致表明，與 IP入路相比，SP 入路顯著減少了手術(shù)中的透視次數(shù)。在手術(shù)過程中，膝關(guān)節(jié)取半伸展的姿勢(shì)，不僅方便手術(shù)操作，使骨折更易復(fù)位，同時(shí)在置釘過程中可更好的維持復(fù)位，大大節(jié)約了手術(shù)時(shí)間，正如本次研究所得結(jié)果：SP 組對(duì)比 IP 組，術(shù)中透視次數(shù)更少及手術(shù)時(shí)間更短。輻射照射對(duì)患者和工作人員都很重要。盡管穿、戴上了鉛衣等防護(hù)裝置，但在創(chuàng)傷醫(yī)院經(jīng)常操作無(wú)疑會(huì)導(dǎo)致額外的輻射暴露，因此能夠?qū)⑦@種情況降至最低是可取的。

本研究也存在局限性：(1) 樣本量小，可能會(huì)降低結(jié)論的可靠性；(2) 所有 RCT 試驗(yàn)均存在方法學(xué)上的缺陷，可能影響結(jié)果；(3) 由于患者之間存在客觀差異，納入結(jié)果的異質(zhì)性不可避免；(4) 短期隨訪可能導(dǎo)致并發(fā)癥低估；(5) 納入的 RCT 文獻(xiàn)中，多數(shù)為中文出版物；因此，發(fā)表偏倚不可避免。

確實(shí)，SP IMN 和 IP IMN 在治療成人脛骨干骨折方面各有優(yōu)缺點(diǎn)。以下是對(duì)兩者優(yōu)缺點(diǎn)的深入討論：(1) SP IMN 的優(yōu)勢(shì)：首先，SP IMN 的固定方式接近生理力學(xué)，且固定在骨折線的上方，使得骨折端的應(yīng)力分布更接近正常生理狀態(tài)；此外，SP IMN對(duì)骨折端血運(yùn)干擾較小。相較于其它內(nèi)固定器材，SP IMN 對(duì)骨折端血運(yùn)的影響較小，有利于骨折愈合；最后，SP IMN 適應(yīng)證廣泛，可用于各種類型的脛骨干骨折，包括斜行、螺旋行和粉碎性骨折。SP IMN 的不足：手術(shù)操作過程較為復(fù)雜，對(duì)醫(yī)師的操作技術(shù)要求也相對(duì)較高；同時(shí)，所需學(xué)習(xí)曲線較陡峭，不熟練的操作可能對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍軟組織或軟骨造成損傷，進(jìn)而對(duì)膝關(guān)節(jié) ROM 產(chǎn)生較大的影響，術(shù)后可能出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬及 ROM 受限等情況。(2) IP IMN 的優(yōu)勢(shì)：首先，IP IMN 固定在髕骨下端，對(duì)骨折端具有良好的把持力，固定效果可靠，有利于骨折愈合。其次，IP IMN 是位于髕骨下端，對(duì)膝關(guān)節(jié)軟骨和髕韌帶的影響相對(duì)較小，有利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。IP IMN 的不足：IP IMN 手術(shù)過程中需要穿過髕骨，操作難度較大，對(duì)醫(yī)師的技術(shù)要求相對(duì)較高；IP IMN 的適應(yīng)證有限，多用于脛骨干中、下段骨折，對(duì)于上段骨折或骨折線靠近膝關(guān)節(jié)的患者，IP IMN 不能作為最佳選擇。

綜上所述，SP IMN 和 IP IMN 在治療成人脛骨干骨折方面各有優(yōu)缺點(diǎn)。目前的數(shù)據(jù)提示在治療成人不穩(wěn)定脛骨干骨折時(shí)，SP IMN 是比 IP IMN 更好的選擇，因?yàn)樵趦烧卟l(fā)癥相當(dāng)?shù)那疤嵯?，SP IMN 的患者手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛更輕，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好。然而，在實(shí)際臨床應(yīng)用中，醫(yī)師需要根據(jù)患者的具體情況、骨折類型、部位等因素綜合考慮，選擇最適合患者的內(nèi)固定方法。同時(shí)，術(shù)中操作技巧的熟練掌握也是提高治療效果的關(guān)鍵。在治療過程中，要密切關(guān)注患者術(shù)后康復(fù)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。由于這種選擇主要是基于樣本相對(duì)較小、隨訪時(shí)間短、亞組分析少的研究。因此，需要更大的樣本、更長(zhǎng)的隨訪和更精確的損傷分類的 RCT 研究來證實(shí)該結(jié)論。