特定運(yùn)動療法對青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸矯正效果的 Meta 分析

吳欣靜 魯春曉 白金柱

脊柱側(cè)凸一般是指脊柱的側(cè)屈旋轉(zhuǎn)并伴有胸腔的扭曲以及脊椎在矢狀面上的紊亂排序[1]。在矢狀面上，它是指胸椎和腰椎的反向位移。在冠狀面上，它是指脊柱的側(cè)向彎曲并伴隨椎體的同向旋轉(zhuǎn)。脊柱通常形成幾個相對方向的弧形，它們相互代償，以維持身體的平衡[2]。脊柱側(cè)凸的原因大多是未知的，因此被稱為特發(fā)性脊柱側(cè)凸，其中青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸 (adolescent idiopathic scoliosis，AIS) 超過 80%，AIS 的患病率約為 2.0%～2.5%[3]。在青春期 (平均年齡為 11～12 歲) 的群體中，脊柱側(cè)凸會有顯著惡化的風(fēng)險。在這個年齡段，女孩脊柱側(cè)凸的發(fā)生率為 2.22%，比同齡男孩高 4 倍[4-5]。AIS 患者首先考慮的治療方式多為非手術(shù)治療，特定運(yùn)動療法作為 AIS 的治療手段包括施羅斯療法(Schroth method)、巴塞羅那物理治療體系 (Barcelona scoliosis physical therapy school，BSPTS) 療法、脊柱側(cè)凸科學(xué)鍛煉 (scientific exercises approach to scoliosis，SEAS) 療法、脊柱側(cè)凸功能性個體化 (functional individual therapy of scoliosis，F(xiàn)ITS) 療法、里昂法(Lyon) 療法、DoboMed 療法和側(cè)移 (side shift) 療法[3]。為此，本研究擬選取國內(nèi)外關(guān)于特定運(yùn)動療法(physiotherapeutic scoliosis specific exercises，PSSE) 干預(yù) AIS 的隨機(jī)對照試驗 (randomized controlled trial，RCT) 進(jìn)行 Meta 分析，為 PSSE 干預(yù)治療 AIS 提供理論依據(jù)。

資料與方法

一、文獻(xiàn)來源與檢索策略

檢索維普、萬方、知網(wǎng)、PubMed、Web of Science、Springerlink、IEEE 數(shù)據(jù)庫中關(guān)于 PSSE 干預(yù) AIS 患者的 RCT 研究。中文檢索詞包括“青少年”“兒童”“脊柱側(cè)凸”“特定運(yùn)動療法”“施羅斯療法”“SEAS 療法”“BSPTS 療法”“側(cè)移療法”“里昂法療法”“巴塞羅那物理治療體系”；英文檢索詞包括“adolescents”“children”“scoliosis”“idiopathic scoliosis”“adolescent idiopathic scoliosis”“AIS”“PSSE”“physiotherapeutic scoliosis specific exercises”“Schroth”“SEAS”“BSPTS”“DoboMed”“Lyon”“FITS”“side shift”。檢索時限及最終納入文獻(xiàn)的年限主要為 2012-2023 年，檢索方式根據(jù)不同平臺作相對應(yīng)的調(diào)整。

二、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 受試對象均為 AIS 患者；(2) RCT 研究；(3) 干預(yù)手段包括 PSSE 中的一種或多種；(4) 對照組、試驗組分組表述明確，有可比性；(5) 結(jié)局指標(biāo)為連續(xù)型變量數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布并用表示。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 非 RCT 研究；(2) 自身對照研究；(3) 試驗對象接受過脊柱側(cè)凸手術(shù)治療；(4)干預(yù)手段為普通運(yùn)動干預(yù)或其它干預(yù)措施；(5) 結(jié)局指標(biāo)未用表示。

三、文獻(xiàn)質(zhì)量評估

本研究采用物理治療證據(jù)數(shù)據(jù)庫量表 (PEDro中文版量表)。共有 11 個項目標(biāo)準(zhǔn)，符合一項標(biāo)準(zhǔn)得 1 分，由 2 位研究員分別對文獻(xiàn)進(jìn)行打分。

四、數(shù)據(jù)提取

提取納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)，包括：(1) 作者、年份、國家；(2) 總樣本量和各組樣本量；(3) 受試者平均年齡、性別比例；(4) 各組的干預(yù)方式、干預(yù)周期；(5) 結(jié)局指標(biāo)：Cobb’s 角、軀干旋轉(zhuǎn)角 (angle of trunk rotation，ATR)、胸椎后凸角 (thoracic kyphosis，TK)、頂椎旋轉(zhuǎn)度 (apical vertebra rotation，AVR)、脊柱側(cè)凸研究學(xué)會 22 (Scoliosis Research Society-22，SRS-22) 問卷評分 (包括自我形象、疼痛、功能活動、心理健康、治療滿意度評分)。所有提取的結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)都以表示。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

將提取的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行計算得到治療前后差值數(shù)據(jù)，然后用 Revman 5.4 進(jìn)行 Meta 分析。選擇MD(均數(shù)差) 和 95%CI為效應(yīng)尺度。按照步驟進(jìn)行數(shù)據(jù)分析：(1) 對納入文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢測，如果P＞0.1，I2≤ 50%，則異質(zhì)性可以接受，選用固定效應(yīng)模型；(2) 如果P≤ 0.1，I2＞ 50%，納入研究之間存在異質(zhì)性，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型；(3) 得到合并效應(yīng)量的P值，如果P＜ 0.05，則合并統(tǒng)計量有統(tǒng)計學(xué)意義，證明這些數(shù)據(jù)可以合并。如果P＞ 0.05，則合并統(tǒng)計量無統(tǒng)計學(xué)意義；(4) 異質(zhì)性處理：通過亞組分析和敏感性分析來處理異質(zhì)性。

結(jié)果

一、文獻(xiàn)的檢索與篩查

經(jīng)數(shù)據(jù)庫檢索以及大致閱讀摘要，收集到 265 篇中文文獻(xiàn)，267 篇英文文獻(xiàn)，最終納入 9 篇 RCT 文獻(xiàn)[6-14]。具體流程見圖 1。

二、納入文獻(xiàn)的基本特征

本研究納入的 9 篇 RCT 樣本量共計 422 例，試驗組 213 例，對照組 209 例。受試對象均為青少年，年齡 12～16 歲。試驗組干預(yù)方式包括 PSSE 聯(lián)合支具，PSSE 聯(lián)合正骨按摩，PSSE 聯(lián)合矯形器等。在干預(yù)周期方面，最短的周期為 12 周，最長的周期為 (28.3±8.6) 周。具體信息見表 1。

三、質(zhì)量評價與偏倚風(fēng)險分析

本研究納入 2 篇高質(zhì)量文獻(xiàn) (9～11 分)，7 篇中等質(zhì)量文獻(xiàn) (6～8 分) (表 2)。偏倚風(fēng)險分析見圖 2。本研究大多未采用治療師和受試者盲法，或許存在實施、測量偏倚。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Fig.1 Flow chart of literature screening

四、Meta 分析結(jié)果

1.PSSE 干預(yù)脊柱側(cè)凸對青少年脊柱 Cobb’s角的影響：共 7 篇文獻(xiàn)[6,8-13]報道了治療前后的Cobb’s 角。共 302 例，其中試驗組 153 例，對照組149 例。用治療前后的 Cobb’s 角的原始數(shù)據(jù)計算出差值，異質(zhì)性檢驗示P=0.53，I2=0%，說明不存在異質(zhì)性。合并統(tǒng)計量結(jié)果：MD=3.29，95%CI：2.24～4.33，P＜ 0.000 01，結(jié)局指標(biāo)差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜ 0.05)，表明 PSSE 能夠有效矯正 AIS 患者脊柱 Cobb’s 角 (圖 3)。

2.PSSE 干預(yù)脊柱側(cè)凸對青少年 ATR 的影響：共4 篇文獻(xiàn)[8-9,11,14]報道了治療前后的 ATR。共 138 例，其中試驗組 71 例，對照組 67 例。用治療前后的ATR 的原始數(shù)據(jù)計算出差值，異質(zhì)性檢驗示P=0.61，I2=0%，說明不存在異質(zhì)性。合并統(tǒng)計量結(jié)果：MD=1.65，95%CI：1.00～2.30，P＜ 0.000 01，結(jié)局指標(biāo)差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜ 0.05)，表明 PSSE能有效矯正 AIS 患者的 ATR。

表1 文獻(xiàn)基本信息一覽表Tab.1 List of basic literature information

圖2 偏倚風(fēng)險評估圖Fig.2 Bias risk assessment chart

3.PSSE 干預(yù)脊柱側(cè)凸對青少年 TK 的影響：共 3 篇文獻(xiàn)[9-11]報道治療前后的 TK。共 113 例，其中試驗組 59 例，對照組 54 例。用治療前后 TK 的原始數(shù)據(jù)計算出差值，異質(zhì)性檢驗示P=0.27，I2=24%，說明不存在異質(zhì)性。合并統(tǒng)計量結(jié)果：MD=3.60，95%CI：0.63～6.57，P=0.02，結(jié)局指標(biāo)差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜ 0.05)，表明 PSSE 能有效矯正AIS 患者的胸椎后凸角，防止平背的發(fā)生 (圖 5)。

4.PSSE 對 AIS 患者 SRS-22 問卷得分的影響：共 5 篇文獻(xiàn)[7,9-11,14]報道治療前后的 SRS-22 量表得分。共 233 例，其中試驗組 119 例，對照組 114 例。用治療前后的 SRS-22 量表得分的原始數(shù)據(jù)計算出差值，異質(zhì)性檢驗示P＜ 0.000 01，I2=92%，說明存在較高異質(zhì)性。合并統(tǒng)計量結(jié)果：疼痛MD=0.08，95%CI：-0.2～0.37，P=0.57；功能活動MD=0.63，95%CI：0.01～1.25，P=0.05；心理健康MD=0.24，95%CI：-0.14～0.62，P=0.22；自我形象MD=0.30，95%CI：-0.20～0.80，P=0.24；治療滿意度MD=1.19，95%CI：0.47～1.91，P=0001。結(jié)果表明，各個研究間除了治療滿意度評分，其余4 項評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P≥ 0.05) (圖 6)。筆者后續(xù)進(jìn)行逐一剔除文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)剔除妙定坤等[7]后，SRS-22 疼痛評分異質(zhì)性檢驗示：P=0.24，I2=28%；SRS-22 功能活動評分異質(zhì)性檢驗示：P=0.34，I2=11%。異質(zhì)性均顯著性降低，推測原因為此研究干預(yù)周期為 12 周，較其它研究干預(yù)周期較短所致。SRS-22 心理健康評分，自我形象評分更多的是患者的主觀感受，異質(zhì)性較高，干預(yù)方式除了 PSSE 外加入支具的研究[9,11,14]，由于支具的影響評分較低。

表2 PEDro 物理治療質(zhì)量評估量表Tab.2 PEDro Physiotherapy Quality Assessment Scale

圖4 PSSE 干預(yù) AIS 患者 ATR 的 Meta 森林圖Fig.4 Meta analysis of spine ATR of AIS patients after PSSE intervention

圖5 PSSE 干預(yù) AIS 患者 TK 的 Meta 森林圖Fig.5 Meta analysis of thoracic kyphosis angle (TK) in AIS patients after PSSE intervention

圖6 PSSE 干預(yù) AIS 患者后 SRS-22 問卷得分 Meta 森林圖Fig.6 Meta analysis chart of PSSE improving AIS patients’ subjective feeling

5.亞組分析：本研究中納入的 9 篇文獻(xiàn)[6-14]包含了 PSSE 的三種方法，現(xiàn)根據(jù)不同的運(yùn)動療法對PSSE 干預(yù)脊柱側(cè)凸對青少年 Cobb’s 角影響的 7 篇文獻(xiàn)[6,8-13]進(jìn)行亞組分析。施羅斯組異質(zhì)性檢驗示：P=0.23，I2=31%，說明不存在異質(zhì)性。合并統(tǒng)計量結(jié)果：MD=3.36，95%CI：1.62～5.10，P=0.0002，結(jié)局指標(biāo)差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜ 0.05)。BSPTS 組異質(zhì)性檢驗示：P=0.45，I2=0%，說明不存在異質(zhì)性。合并統(tǒng)計量結(jié)果：MD=3.48，95%CI：1.85～5.11，P＜ 0.0001，結(jié)局指標(biāo)差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)?？傮w異質(zhì)性檢驗示：P=0.53，I2=0%，說明不存在異質(zhì)性。合并統(tǒng)計量結(jié)果：MD=3.29，95%CI：2.24～4.33，P＜ 0.000 01，結(jié)局指標(biāo)差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜ 0.05)，表明 PSSE 能有效矯正 AIS患者的 Cobb’s 角。

五、文獻(xiàn)偏倚與敏感性評估

1.文獻(xiàn)偏倚評估：用試驗對象治療前后 Cobb’s角矯正度數(shù)進(jìn)行文獻(xiàn)偏倚評估，所納入文獻(xiàn)分布不對稱，表明本研究存在發(fā)表偏倚，或許是由樣本量少或者試驗設(shè)計不嚴(yán)謹(jǐn)所致 (圖 7)。

圖7 PSSE 干預(yù) AIS 患者 Cobb’s 角的亞組分析 Meta 森林圖Fig.7 Subgroup analysis of Cobb’s angle in AIS patients with PSSE intervention using metaforest map

2.文獻(xiàn)敏感性評估：利用 RevMan 5.4 反復(fù)轉(zhuǎn)換效應(yīng)量，增減文獻(xiàn)，或者轉(zhuǎn)換效應(yīng)模型，最終的結(jié)果數(shù)據(jù)無顯著差別，說明此 Meta 分析的結(jié)果真實可靠。

討論

圖8 Cobb’s 角漏斗圖Fig.8 Cobb’s corner funnel

本研究就 PSSE 干預(yù) AIS 療效的 RCT 文獻(xiàn)進(jìn)行Meta 分析。共納入了 2 篇高質(zhì)量文獻(xiàn)，7 篇中等質(zhì)量文獻(xiàn)。本研究大多未采用治療師和受試者盲法，或許存在實施、測量偏倚。樣本量共計 422 例，試驗組 213 例，對照組 209 例。受試對象均為青少年，年齡 12～16 歲。試驗組干預(yù)方式包括 PSSE 聯(lián)合支具，PSSE 聯(lián)合正骨按摩，PSSE 聯(lián)合矯形器等。對青少年 Cobb’s 角、ATR、TK 的影響進(jìn)行分析，森林圖中異質(zhì)性檢驗示均無異質(zhì)性，說明 PSSE可有效改善 AIS 的 Cobb’s 角、ATR、TK。其中鐘煜等[6]、馮國棟[11]、李娜等[9]、Gao 等[13]、Yagci 等[14]干預(yù)方式除了 PSSE 外加上支具、矯形器干預(yù)，干預(yù)后的 Cobb’s 角改善的角度相較其它研究偏大一些。然而，加了支具組的 AIS 患者在 SRS-22 自我形象、心理健康得分偏低。在干預(yù)周期方面，最短的干預(yù)周期為 12 周，最長的干預(yù)周期為 (28.3±8.6) 周。經(jīng)過 SRS-22 評分亞組分析，發(fā)現(xiàn)干預(yù)周期影響 AIS疼痛評分和功能活動評分，干預(yù)周期越長，越能減輕患者疼痛并改善功能活動。

AIS 大多不明原因，青春期的患者在許多方面都很敏感，要想在這一階段最佳地促進(jìn)青少年的身心發(fā)展，與治療師的良好關(guān)系以及選擇適合他們年齡的治療手段至關(guān)重要[15-16]。通常在早期階段，最好是在青春期早期就穿戴矯形支具，以便盡早調(diào)整脊柱的生長方向[17]。如果不通過高強(qiáng)度矯形支具進(jìn)行矯正，脊柱側(cè)凸往往會惡化，但是 AIS 患者對支具的依從性卻不樂觀[18]，“依從性”可理解為治療忠誠度，這與年輕患者保守治療的成功與否密切相關(guān)。而且長期佩戴支具可能會造成背部疼痛，甚至可能會出現(xiàn)平背現(xiàn)象，這種方法會導(dǎo)致身體活動受限、皮膚問題、肺活量降低，還會對自尊產(chǎn)生負(fù)面影響[19]。由于這些限制，脊柱側(cè)凸的 PSSE 可能更容易被患者接受[20-22]。

本研究的局限之處：(1) 納入文獻(xiàn)的研究受試者多為女性，可能存在性別偏倚；(2) 納入文獻(xiàn)的干預(yù)方式除了 PSSE 外，另有支具、正骨按摩等，可能存在方法偏倚；(3) 納入文獻(xiàn)的隨訪時間不一致，或許造成發(fā)表偏倚；(4) 納入文獻(xiàn)只包含了PSSE 的三種方法，不夠全面。未來展望：(1) 增加其余四種 PSSE 干預(yù) AIS 的 RCT 研究；(2) 納入樣本的患者性別多遵循 1∶1 的比例；(3) 排除其它干預(yù)措施的影響。

PSSE 能有效地減輕青少年的脊柱側(cè)凸癥狀。對于彎曲度在 20°～45° 之間的患者，國際脊柱側(cè)凸矯形和康復(fù)治療協(xié)會 (International Scientific Society on Scoliosis Orthopaedic and Rehabilitation Treatment，SOSORT) 的指南推薦使用 PSSE 干預(yù)[23-27]。目前臨床上最常用的方法是施羅斯療法，基于三維的方法，以“旋轉(zhuǎn) -角度”呼吸的模式最終達(dá)到呼吸模式的矯正，特定姿勢的矯正以及本體感知能力的矯正[24-26,28]。青少年脊柱側(cè)凸問題應(yīng)當(dāng)首先加強(qiáng)預(yù)防控制，后續(xù)提高治療水平[29-34]。介入治療時應(yīng)選取合適的 PSSE。未來有關(guān) PSSE 防治青少年脊柱側(cè)凸相關(guān)研究應(yīng)加強(qiáng)實驗設(shè)計的嚴(yán)謹(jǐn)性。