階梯序貫式椎體成形術(shù)在 Kummell 病治療中的臨床應(yīng)用

呂游 張超 劉玥

從 19 世紀(jì)末德國學(xué)者 Kummell 最早報(bào)道的一組病例算起，Kummell 病的概念已經(jīng)出現(xiàn)了百余年[1]，但早期由于對該病病理機(jī)制的認(rèn)識不深以及影像技術(shù)的限制，Kummell 病的發(fā)病機(jī)制以及治療方法并未在學(xué)術(shù)界達(dá)成共識。近年來，隨著對疾病的深入認(rèn)識以及影像學(xué)的快速發(fā)展，Kummell 病逐漸成為新興的研究熱點(diǎn)。目前，多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為 Kummell 病是由于椎體在發(fā)生新鮮壓縮骨折后，沒有得到及時(shí)正確的治療，繼發(fā)椎體缺血性壞死，而出現(xiàn)椎體骨折不愈合，椎體內(nèi)假關(guān)節(jié)形成的病理改變[2]。Kummell 病的治療方法各異，目前臨床上多數(shù)病例仍然采用椎體成形術(shù)進(jìn)行治療[3]。我科應(yīng)用階梯序貫式椎體成形術(shù)治療 32 例 Kummell 病患者，效果滿意，安全性高，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 年齡 18 周歲以上者；(2) 診斷為 Kummell 病，且病史在 3 個(gè)月以上者；(3) 首次接受椎體成形手術(shù)，且為擇期手術(shù)者。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 診斷為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折者；(2) 合并脊柱感染、腫瘤者；(3) 合并凝血系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；(4) 診斷為 Kummell病，并行開放脊柱內(nèi)固定、減壓、矯形手術(shù)者。

二、一般資料

收集本院 2018 年 6 月至 2022 年 6 月，共 32 例臨床連續(xù)病例，納入本組研究。其中男 12 例，女20 例；年齡 63～92 歲，平均 (74.5±6.0) 歲。所有患者經(jīng)病史采集、癥狀問詢、體格檢查、X 線片、CT、MRI 綜合診斷為 Kummell 病，病史 3～60 個(gè)月，平均 (12.3±13.3) 個(gè)月，經(jīng)保守治療無效。所有患者均為單節(jié)段病變，受累椎體包括：T6、T8、T10、L4各 1 例，T115 例，T128 例，L18 例，L24 例、L33 例。

三、手術(shù)方法

患者取俯臥位，墊高患者的胸部和髂部，使脊柱處于過伸體位，使椎體裂隙盡量張開。定位、麻醉同常規(guī)方法，以椎體裂隙為靶點(diǎn)進(jìn)行穿刺，穿刺方向盡量與裂隙的方向平行，確保穿刺針完全進(jìn)行椎體裂隙內(nèi)部。穿刺針到達(dá)椎體裂隙中央前方，靠近椎體前緣皮質(zhì)處，透視確認(rèn)，穿刺完成。然后分2 次或 3 次進(jìn)行骨水泥調(diào)制，調(diào)制時(shí)適當(dāng)增加粉劑或減少液劑，使骨水泥更加黏稠一些。連接骨水泥注射器，進(jìn)行第一次灌注，以 1 ml 為宜。等待 1～2 min，依次將穿刺針向后退針，在椎體裂隙的中部和后部進(jìn)行第 2 次或第 3 次骨水泥灌注，使骨水泥盡量充滿椎體裂隙。待骨水泥硬化后拔出穿刺針，常規(guī)無菌敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，手術(shù)結(jié)束 (圖 1)。

四、圍術(shù)期觀察指標(biāo)

術(shù)后患者根據(jù)疼痛情況均在 24 h 之內(nèi)下床活動(dòng)，同時(shí)積極進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。記錄手術(shù)時(shí)間、穿刺側(cè)別、骨水泥灌注量以及骨水泥滲漏等并發(fā)癥的發(fā)生情況。所有患者在術(shù)前、術(shù)后復(fù)查 X 線片觀察骨水泥在椎體內(nèi)的分布情況和滲漏情況，根據(jù)術(shù)前和術(shù)后拍攝 X 線片，測量傷椎前緣高度變化和后凸角度變化。前緣高度以影像學(xué)測量傷椎椎體前緣高度與后緣高度的百分比來表示，后凸角度以傷椎上終板與下終板連線的夾角表示[4]。同時(shí)在術(shù)前和術(shù)后記錄患者的疼痛視覺模擬評分 (visual analogue scale，VAS)和 Oswestry 功能障礙指數(shù) (oswestry disability index，ODI)，以此評估手術(shù)治療的臨床效果。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 24.0 軟件對所有記錄數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄處理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以表示。手術(shù)前后的各項(xiàng)指標(biāo)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

所有 32 例患者均順利完成手術(shù)，其中 26 例采取雙側(cè)穿刺，6 例采取單側(cè)穿刺。手術(shù)時(shí)間 25～50 min，平均 (36.6±5.9) min。術(shù)中均未出現(xiàn)心、腦、肺等相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥。32 例患者均獲得 12～36 個(gè)月隨訪，平均 (15.3±6.5) 個(gè)月。術(shù)后 7 例患者發(fā)生骨水泥滲漏，滲漏部位包括椎體前方 1 例，椎管內(nèi) 1 例，椎體側(cè)方 2 例，椎間盤內(nèi) 3 例，均未發(fā)生神經(jīng)損傷、肺栓塞等相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后 3 天和末次隨訪的傷椎前緣高度、后凸角度、VAS 評分、ODI 四項(xiàng)指標(biāo)與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，說明術(shù)后無論影像學(xué)指標(biāo)和臨床指標(biāo)均較術(shù)前獲得改善。術(shù)后 2 個(gè)時(shí)間點(diǎn)的傷椎前緣高度和后凸角度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞ 0.05)，VAS評分和 ODI 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜ 0.05)，說明術(shù)后遠(yuǎn)期的臨床隨訪情況較術(shù)后近期獲得進(jìn)一步改善 (表 1)。

表1 各個(gè)時(shí)間點(diǎn)各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較 ()Tab.1 Comparison of patient data at different time points ()

表1 各個(gè)時(shí)間點(diǎn)各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較 ()Tab.1 Comparison of patient data at different time points ()

注：t1，P1 為術(shù)后 3 天與術(shù)前比較；t2，P2 為末次隨訪與術(shù)前比較；t3，P3 為術(shù)后 3 天與末次隨訪比較；a與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P ＜ 0.05)；b與術(shù)后 3 天比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P ＜ 0.05)Notice: t1 and P1 values,compared the data 3 days postoperatively and preoperatively;t2 and P2 values,compared the data at the last follow-up and preoperatively;t3 and P3 values,compared the data 3 days postoperatively and at the last follow-up;aComparing with preoperative value,P ＜ 0.05;bComparing with 3-day postoperative value,P ＜ 0.05

圖1 階梯序貫式椎體成形術(shù)手術(shù)步驟 a：穿刺針沿裂隙方向到達(dá)椎體前部；b：進(jìn)行第一次骨水泥灌注，封堵裂隙前方；c：穿刺針向后退針至裂隙中部；d：進(jìn)行第二次骨水泥灌注，填充裂隙；e：穿刺針繼續(xù)向后退針至裂隙后部，并進(jìn)行骨水泥灌注Fig.1 Surgical procedure of graded sequential percutaneous vertebroplasty a: The puncture needle was put into the anterior part of the vertebral body along the direction of the cleft;b: The first infusion,the bone cement blocked the anterior cleft;c: The needle was moved back to the middle part of the cleft;d: The second infusion,the bone cement filled the cleft;e: The needle was moved back to the posterior part of the cleft,and bone cement was infused

討論

Kummell 病最早在 19 世紀(jì)末期以病例總結(jié)的方式被首次報(bào)道[5]，于 20 世紀(jì)初期被命名。但對于 Kummell 病的病理機(jī)制的認(rèn)識，在早期由于影像技術(shù)的局限并未得到公認(rèn)。直到 1971 年 Schmorl等[6]提出缺血性壞死機(jī)制，以及 1978 年 Maldague等[7]提出 Kummell 病的特征性影像學(xué)特點(diǎn)椎體裂隙征，這一疾病才逐漸受到重視并引發(fā)研究熱度。目前對 Kummell 病的病理機(jī)制認(rèn)識為發(fā)生于脊柱椎體創(chuàng)傷后由于骨壞死造成的遲發(fā)性椎體塌陷和假關(guān)節(jié)形成，Kummell 病的病理基礎(chǔ)是骨質(zhì)疏松，多繼發(fā)于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折 (osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)，但 Kummell 病究竟是一個(gè)獨(dú)立的臨床疾病還是 OVCF 的一個(gè)病理階段，目前學(xué)術(shù)界仍有爭議。

目前 Kummell 病的臨床治療方式各異，多數(shù)病例采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)進(jìn)行治療[8-9]。通過該微創(chuàng)術(shù)式，傷椎可獲得即刻穩(wěn)定，患者的臨床癥狀和生活質(zhì)量也能得到較好改善。但通過大量臨床實(shí)踐也能夠發(fā)現(xiàn)，相較于 OVCF 的微創(chuàng)治療，Kummell 病行經(jīng)皮椎體成形術(shù)的臨床效果較差[10]，諸如骨水泥滲漏的近期并發(fā)癥發(fā)生率和骨水泥塊下沉、脫出的遠(yuǎn)期并發(fā)癥率均較高，由此帶來了不甚滿意的臨床療效，并增加了相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用和社會(huì)負(fù)擔(dān)[11-12]。

產(chǎn)生這種差異的原因根源在于 Kummell 病的病理機(jī)制和病理變化。Kummell 病和 OVCF 雖然具有傷椎形態(tài)和臨床癥狀的相似性，但椎體內(nèi)的病理改變則極大不同。OVCF 的傷椎系椎體的均勻壓縮，而 Kummell 病的傷椎則為假關(guān)節(jié)形成的病理改變，椎體中間存在一個(gè)椎體裂隙，裂隙兩側(cè)的骨質(zhì)缺血硬化，形成極度不穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)，這種病理改變與四肢骨折骨不連具有一定相似性。OVCF 和 Kummell病不同的病理改變導(dǎo)致行椎體成形術(shù)時(shí)，骨水泥注入椎體內(nèi)會(huì)發(fā)生不同的結(jié)局。骨水泥在 OVCF 傷椎中可以獲得均勻廣泛的彌散，達(dá)到較好的椎體整體強(qiáng)化的效果。但在 Kummell 病中，骨水泥往往局限于傷椎的椎體裂隙內(nèi)，受裂隙兩側(cè)骨質(zhì)硬化的影響，骨水泥難以向兩側(cè)骨質(zhì)內(nèi)彌散，當(dāng)灌注壓力增高，骨水泥會(huì)沿著椎體裂隙滲漏出椎體，在椎體內(nèi)的骨水泥最終形成骨水泥團(tuán)塊，也導(dǎo)致晚期較高的骨水泥下沉和脫出的風(fēng)險(xiǎn)。

基于對 Kummell 病的病理機(jī)制和椎體成形術(shù)手術(shù)效果的認(rèn)識，先后有學(xué)者對 Kummell 病行椎體成形術(shù)進(jìn)行改進(jìn)，如楊惠林等[13]提出分次灌注技術(shù)，姚女兆等[14]提出序貫椎體成形術(shù)等。筆者在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步改進(jìn)，提出了骨水泥的階梯序貫式椎體成形術(shù)骨水泥灌注方法治療 Kummell 病。相比于傳統(tǒng)椎體成形術(shù)的骨水泥灌注方式，階梯序貫式椎體成形術(shù)中骨水泥并不是一次灌注完成的，而是分2～3 次進(jìn)行灌注的。第一次灌注點(diǎn)位于椎體裂隙的前方，靠近椎體前緣處，此處的灌注量僅 1 ml 左右即可，其可封堵于椎體裂隙前方，避免后續(xù)灌注的骨水泥從裂隙前方滲漏。而相比于其它分次灌注或者序貫灌注的椎體成形術(shù)式，階梯序貫式椎體成形術(shù)的分次灌注骨水泥位置有所不同，第一次灌注位于椎體前方，后續(xù)的灌注需要先移動(dòng)穿刺針的位置，在椎體中部和后方進(jìn)行灌注。進(jìn)行后續(xù)灌注時(shí)，裂隙前方的骨水泥受體溫影響，已經(jīng)更早發(fā)生硬化，骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)大大降低。骨水泥會(huì)逐漸填充椎體裂隙空間，待裂隙被完全填充后，可適當(dāng)增加灌注壓力，使骨水泥向裂隙上下方的椎體骨質(zhì)內(nèi)彌散。但由于上下方椎體骨質(zhì)多有硬化，彌散效果可能不理想，所以不必追求骨水泥的完全彌散。

不同于 OVCF，Kummell 病行椎體成形術(shù)的手術(shù)目的并不是均勻強(qiáng)化椎體，而是讓骨水泥填充在椎體裂隙中起到支撐黏合的作用，消除假關(guān)節(jié)的異?；顒?dòng)。因此，不必為了追求骨水泥的彌散而刻意增加骨水泥灌注的壓力和容量，少量的彌散主要起到錨定骨水泥塊的作用。椎體成形術(shù)已經(jīng)成為多數(shù) Kummell 病手術(shù)治療的有效方法，但與 OVCF 行椎體成形術(shù)不同，Kummell 病行椎體成形術(shù)確實(shí)存在技術(shù)難度高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大的特點(diǎn)。預(yù)防骨水泥滲漏是 Kummell 病行椎體成形術(shù)的要點(diǎn)，也是難點(diǎn)；在術(shù)后，特別是遠(yuǎn)期隨訪中，主要面臨骨水泥移位與脫出等并發(fā)癥。通過本研究的病例總結(jié)和短期隨訪，采用階梯序貫式椎體成形術(shù)能夠有效避免術(shù)中骨水泥的滲漏，提高手術(shù)優(yōu)良率。后續(xù)研究將進(jìn)一步增加隨訪時(shí)間，以明確這一術(shù)式對于預(yù)防骨水泥移位與脫出等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的效果。另外，限于目前對 Kummell 病發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識尚淺，有待于更大樣本量的臨床研究獲得更有說服力的研究結(jié)論。