腰椎管狹窄癥行后路短節(jié)段融合術(shù)圍術(shù)期阿司匹林使用的病例對(duì)照研究

王耀輝 任洪軍

阿司匹林是一種抗血小板藥物，通過(guò)阻斷環(huán)加氧酶起作用抑制血小板的聚集[1]，其廣泛應(yīng)用于血管事件的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防[2]。盡管阿司匹林具有良好的抗血小板作用，但可能導(dǎo)致術(shù)中和術(shù)后大量失血。失血過(guò)多可導(dǎo)致低血容量癥、低血壓和輸血率增加[3-5]。在臨床上，擬行脊柱手術(shù)的患者如平素服用阿司匹林，需于術(shù)前 7 天停藥。然而，最近的文獻(xiàn)表明，停藥阿司匹林可能會(huì)帶來(lái)血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)于曾因冠脈疾病行支架置入的患者[6-10]。對(duì)于腰椎手術(shù)圍術(shù)期是否應(yīng)停用阿司匹林，目前仍存在爭(zhēng)議[11-12]。Cuellar 等[13]的研究結(jié)果表明，有心臟支架置入史的患者接受脊柱手術(shù)的，持續(xù)使用阿司匹林與間斷使用阿司匹林相比不會(huì)增加預(yù)估失血量、輸血量或圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率。然而 Park等[12]提出，阿司匹林顯著增加腰椎融合術(shù)患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)于阿司匹林的應(yīng)用必須慎重。一項(xiàng)既往研究表明，在擇期骨科手術(shù)中持續(xù)使用阿司匹林似乎是安全的[14]。在被診斷患有腰椎管狹窄癥 (lumbar spinal stenosis，LSS) 的患者中，服用阿司匹林作為血管事件的一級(jí)或二級(jí)預(yù)防并不罕見(jiàn)，然而，由于擔(dān)心失血過(guò)多和血腫形成等并發(fā)癥，脊柱外科醫(yī)師對(duì)服用阿司匹林的患者進(jìn)行手術(shù)猶豫不決，結(jié)果往往是手術(shù)推遲。本研究回顧分析 2018 年9 月至 2021 年 12 月，診斷為單純 LSS 或繼發(fā)于腰椎滑脫的 LSS 患者的臨床資料，評(píng)估阿司匹林在接受不超過(guò) 3 個(gè)節(jié)段的初次后路腰椎融合術(shù)圍術(shù)期中的實(shí)際影響，報(bào)道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 有腰椎后路減壓融合植骨內(nèi)固定術(shù)指征者；(2) 融合節(jié)段不超過(guò) 3 個(gè)者；(3) 年齡 ≥ 18 歲者。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 未行椎管減壓的單純椎體間融合術(shù)者；(2) 未行內(nèi)固定的單純椎間盤切除術(shù)者；(3) 合并需矯形固定的脊柱側(cè)凸者；(4) 年齡 ＜18 歲者；(5) 術(shù)前存在貧血 (即女性血紅蛋白 ＜110 g/ L，男性血紅蛋白 ＜ 120 g/ L) 者；(6) 活化部分凝血活酶時(shí)間 (activated partial thromboplastin time，APTT) 延長(zhǎng)至正常值 1.4 倍以上者；(7) 已知血栓栓塞性疾病病史者；(8) 月經(jīng)期女性患者；(9)發(fā)生硬膜撕裂等手術(shù)并發(fā)癥者。

二、一般資料

本組共納入 92 例，其中男 33 例，女 59 例；年齡 47～82 歲；所有患者均行初次后路腰椎減壓內(nèi)固定融合術(shù)，融合節(jié)段不超過(guò) 3 個(gè)。根據(jù)圍術(shù)期是否停用阿司匹林分為阿司匹林組 (圍術(shù)期繼續(xù)服用阿司匹林，n=46) 和對(duì)照組 (圍術(shù)期停用阿司匹林，n=46)，兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù) (body mass index，BMI)、手術(shù)節(jié)段、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (表 1)。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general information

三、手術(shù)方法

手術(shù)按照既往研究提供的方法進(jìn)行[15]。全身麻醉后，患者呈俯臥位，麻醉師術(shù)中嚴(yán)格控制血壓，并術(shù)中常規(guī)靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸，減少創(chuàng)面滲血。所有手術(shù)均由同一位高年資脊柱外科醫(yī)師完成。本研究所有患者都因嚴(yán)重的 LSS 而需要手術(shù)，因此都進(jìn)行了充分減壓，包括椎板切除、骨贅去除、小關(guān)節(jié)部分切除和椎間孔切開(kāi)術(shù)，并采用單極、雙極、腎上腺鹽水紗布等充分止血。所有患者均采用椎弓根螺釘和鈦棒固定，后外側(cè)植骨融合。用于融合的骨移植物是減壓手術(shù)中獲得的自體骨和異體骨的混合物。融合完成后沖洗切口，雙極射頻止血，筋膜下負(fù)壓引流，逐層縫合切口。所有患者術(shù)后均采用彈力襪預(yù)防深靜脈血栓形成。

四、阿司匹林用藥方案

阿司匹林組用藥劑量為每天 100 mg。在該組46 例患者中，8 例因既往有支架置入史，術(shù)后長(zhǎng)期服用阿司匹林。15 例服用阿司匹林治療冠狀動(dòng)脈疾病或腦血管疾病，未進(jìn)行支架置入或球囊成形術(shù)。其余 23 例因高血壓病，長(zhǎng)期服用阿司匹林預(yù)防血管意外。

五、輸血指征

(1) 血紅蛋白濃度 ＜ 70 g/ L，或出現(xiàn)貧血癥狀而血紅蛋白水平在 70～90 g/ L 之間，或持續(xù)失血時(shí)，予輸注懸浮紅細(xì)胞 1 U；(2) 凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 (international normalized ratio，INR) ＞1.5 或 APTT ＞ 正常值 1.5 倍并有持續(xù)出血時(shí)，輸注新鮮冰凍血漿 (fresh frozen plasma，F(xiàn)FP) 300 ml；(3)血小板計(jì)數(shù) (platelet，PLT) ＜ 100×109/ L 并持續(xù)出血時(shí)，予輸注血小板 1 U；(4) 其它基于臨床判斷需輸血的情況。

六、評(píng)價(jià)指標(biāo)

主要臨床評(píng)估指標(biāo)包括術(shù)中和術(shù)后失血量。次要指標(biāo)是整個(gè)圍術(shù)期的異體輸血量，包括紅細(xì)胞、血漿和血小板。術(shù)中失血量通過(guò)稱量手術(shù)海綿、測(cè)量負(fù)壓吸引器收集的血液以及減去所有打入手術(shù)野的沖洗液來(lái)估計(jì)。術(shù)后失血量的計(jì)算方法為：在術(shù)后 24 h、48 h 和 72 h 各測(cè)定血常規(guī)，每個(gè)時(shí)間點(diǎn)的失血量為引流液紅細(xì)胞壓積 (hematocrit，Hct)/ 外周血紅細(xì)胞壓積×引流液體積 (ml)。引流拔除標(biāo)準(zhǔn)為：24 h 內(nèi)引流量 ≤ 50 ml。記錄圍術(shù)期并發(fā)癥，所有患者在出院前均由資深超聲醫(yī)師常規(guī)進(jìn)行雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查，以篩查深靜脈血栓。

七、隨訪

所有患者均在術(shù)后 3 個(gè)月由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行門診隨訪，記錄血管意外、術(shù)后并發(fā)癥和阿司匹林相關(guān)不良反應(yīng)。

八、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)分類變量采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)連續(xù)變量酌情采用t檢驗(yàn)。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究的研究方法符合強(qiáng)外科隊(duì)列研究報(bào)告 (strengthening the reporting of cohort studies in surgery，STROCSS) 標(biāo)準(zhǔn)。

結(jié)果

阿司匹林組中 2 例女性患者，對(duì)照組中 1 例女性患者和 1 例男性患者未參加 3 個(gè)月的門診隨訪，但通過(guò)電話隨訪獲取相關(guān)信息，所有患者均完成了術(shù)后 3 個(gè)月的隨訪。阿司匹林組患者的術(shù)中失血量大于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。阿司匹林組術(shù)后第 2 天引流液 Hct 明顯高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。阿司匹林組術(shù)后第 2 天失血量顯著高于對(duì)照組。兩組患者術(shù)后總失血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組平均引流管拔除時(shí)間相近。所有患者都未出現(xiàn)圍術(shù)期輸血指征，輸血率為 0。兩組患者住院期間及術(shù)后 3 個(gè)月內(nèi)均未發(fā)生心肌梗死、腦血管意外、深靜脈血栓、肺栓塞、手術(shù)部位感染、椎管內(nèi)血腫形成等不良事件。所有患者均未出現(xiàn)與阿司匹林相關(guān)的藥物不良反應(yīng) (如胃腸道出血、惡心、哮喘等)。

表2 兩組相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較 ()Tab.2 Comparison of relevant evaluation parameters ()

表2 兩組相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較 ()Tab.2 Comparison of relevant evaluation parameters ()

討論

本研究評(píng)估了未停用阿司匹林的患者在后路短節(jié)段腰椎融合術(shù)的圍術(shù)期的失血情況，并與未使用阿司匹林患者進(jìn)行了比較。結(jié)果顯示阿司匹林不會(huì)導(dǎo)致術(shù)中或術(shù)后失血過(guò)多。阿司匹林組的平均術(shù)中失血量較大，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者認(rèn)為，由于短節(jié)段融合切口長(zhǎng)度短、軟組織剝離較少，手術(shù)時(shí)間較短，失血量本身有限，阿司匹林無(wú)論在統(tǒng)計(jì)學(xué)上還是臨床上都不會(huì)導(dǎo)致術(shù)中失血過(guò)多。幾乎所有研究在測(cè)量術(shù)后失血量時(shí)，都將其等同于切口引流量，但實(shí)際情況是，引流液的 Hct 水平明顯低于外周血的 Hct 水平，術(shù)后切口引流液的組分不僅僅血液，切口引流量并不等于術(shù)后失血量。本研究還比較了阿司匹林組和對(duì)照組的引流液 Hct 引流水平，在術(shù)后第 1 天和第 3 天，兩組引流液 Hct 水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但在術(shù)后第 2 天，阿司匹林組切口引流液 Hct 水平和失血量均高于對(duì)照組。盡管差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，阿司匹林組最大失血量為 60 ml，即失血量最大差值約 20 ml，該量級(jí)的差異在導(dǎo)致失血相關(guān)嚴(yán)重后果上的臨床意義不大。更重要的是，由于術(shù)后第 1 天引流占了術(shù)后引流量的大部分，術(shù)后第2 天引流量本身較少，因此其差異對(duì)于失血總量影響不大。阿司匹林作為抗血小板藥物被用于冠心病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防，在某些情況下也被用作血管意外的急救藥物[6,10,16]。伴有較高血管意外風(fēng)險(xiǎn)的人群如計(jì)劃行擇期手術(shù)，就必然要面臨選擇：如不停用阿司匹林，血小板減少有影響手術(shù)創(chuàng)傷愈合、增加失血量的可能性，而停用阿司匹林又可能導(dǎo)致圍術(shù)期血管意外風(fēng)險(xiǎn)升高，阿司匹林在不同手術(shù)圍術(shù)期對(duì)失血量的影響并未完全明了，因此本研究對(duì)于臨床抉擇具有一定的指導(dǎo)意義。以 LSS 為代表的腰椎退行性疾病在老年人群中相當(dāng)常見(jiàn)，而對(duì)于癥狀嚴(yán)重的 LSS，手術(shù)是惟一的解決方案。LSS 手術(shù)涉及鑿除骨贅、咬除增生黃韌帶、分離粘連等操作，良好的操作空間需要足夠的組織剝離，置入椎弓根螺釘時(shí)必然要形成釘?shù)?，植骨融合時(shí)創(chuàng)造植骨床難免要形成創(chuàng)面，因此失血量通常較多，此外對(duì)于中老年患者而言，造血功能的減弱使得失血更加危險(xiǎn)[17-18]。對(duì)于此類手術(shù)，抗血小板藥物如阿司匹林的使用必須要格外謹(jǐn)慎，以防失血過(guò)多和椎管內(nèi)血腫形成等并發(fā)癥。筆者的研究結(jié)果表明，接受不超過(guò) 3 個(gè)節(jié)段腰椎后路融合手術(shù)的患者圍術(shù)期繼續(xù)服用阿司匹林不會(huì)導(dǎo)致失血量增加。同時(shí)，服用阿司匹林并沒(méi)有增加輸血需求或延長(zhǎng)引流管拔除時(shí)間。本研究也證實(shí)了不停用阿司匹林在住院期間和術(shù)后 3 個(gè)月內(nèi)對(duì)血管保護(hù)的潛在益處。研究顯示，兩組患者術(shù)后均未發(fā)生心肌梗死、腦卒中或有癥狀的椎管內(nèi)血腫形成。值得一提的是，無(wú)一例患者在服用阿司匹林后出現(xiàn)胃腸道出血或切口感染等并發(fā)癥。

圍術(shù)期缺血評(píng)估-2 (perioperative ischemic evaluation，POISE-2) 試驗(yàn)是迄今為止最大的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，旨在評(píng)估圍術(shù)期服用阿司匹林與安慰劑對(duì)接受非心臟手術(shù)的患者 30 天死亡或非致命性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)的影響[16,19]。該研究提出，術(shù)前停藥似乎不會(huì)增加圍術(shù)期心臟并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，但會(huì)增加手術(shù)部位出血。然而，該研究沒(méi)有提供脊柱手術(shù)的具體數(shù)據(jù)，因此無(wú)法為阿司匹林在腰椎手術(shù)中的應(yīng)用提供有價(jià)值的參考。此外，該研究劑量為每日 200 mg，這與本研究中提到的臨床實(shí)際情況不一致。此前也有研究報(bào)道脊柱融合術(shù)圍術(shù)期使用阿司匹林[20-21]。Kang 等[22]研究表明，阿司匹林組和對(duì)照組術(shù)中失血量相近，然而，阿司匹林組術(shù)后引流明顯增高。研究中的阿司匹林組包含了既往長(zhǎng)期服藥而在術(shù)前 7 天停藥的患者，這與本研究目的不同，本研究強(qiáng)調(diào)圍術(shù)期繼續(xù)使用阿司匹林的定義為從術(shù)前到術(shù)后貫徹始終的維持用藥。Park 等[12]認(rèn)為阿司匹林顯著增加腰椎融合患者出血的風(fēng)險(xiǎn)。然而，作者并沒(méi)有將失血量細(xì)分，也未能詳細(xì)解釋失血量的增加體現(xiàn)在具體哪一環(huán)節(jié)。Cuellar 等[13]觀察發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前停藥相比，圍術(shù)期繼續(xù)使用阿司匹林的患者出血相關(guān)并發(fā)癥沒(méi)有明顯增加。然而，由于術(shù)前停藥仍可能殘留阿司匹林的抗血小板效應(yīng)，本研究選擇完全不使用阿司匹林的患者作為對(duì)照組，可更直觀地評(píng)估阿司匹林對(duì)圍術(shù)期失血量的影響。

本研究的優(yōu)勢(shì)在于研究的主體是矛盾的統(tǒng)一體。阿司匹林組患者既面臨著失血過(guò)多的風(fēng)險(xiǎn)，又面臨著血管意外的風(fēng)險(xiǎn)，在防止失血的同時(shí)又要防止血小板凝聚，這種雙重矛盾使得研究更具有臨床應(yīng)用價(jià)值。但本研究也存在一些局限性：首先，納入的患者數(shù)量相對(duì)較少。其次，本研究未采用盲法，主刀醫(yī)師對(duì)停用阿司匹林的患者進(jìn)行手術(shù)操作可能會(huì)更加精細(xì)，這可能一定程度上減少了術(shù)中大量失血的風(fēng)險(xiǎn)。此外，本研究未考慮其它藥物對(duì)失血的潛在的綜合影響，如圍術(shù)期廣泛用于鎮(zhèn)痛的非甾體抗炎藥。盡管存在上述局限性，本研究仍然為持續(xù)使用阿司匹林對(duì)初次腰椎手術(shù)患者圍術(shù)期失血的影響提供了重要參考價(jià)值。

綜上所述，在不超過(guò) 3 節(jié)段的腰椎后路融合手術(shù)圍術(shù)期持續(xù)使用阿司匹林不會(huì)增加圍術(shù)期失血量、輸血需求或引流管拔除時(shí)間。持續(xù)服用阿司匹林對(duì)于血管意外風(fēng)險(xiǎn)人群可能具有潛在的保護(hù)益處。建議伴有血管意外風(fēng)險(xiǎn)的擬行腰椎后路融合術(shù)患者在圍術(shù)期應(yīng)繼續(xù)使用阿司匹林。