21 例經(jīng)斜外側(cè)入路腰椎椎體間融合術(shù)治療單節(jié)段腰椎布氏桿菌脊柱炎的療效分析

張凱 劉華 李旭升 李松凱

大約 130 年前，大衛(wèi)·布魯斯首次描述了布魯菌病。世界衛(wèi)生組織報告，全世界有 50 萬布魯菌病新患者，因此，其仍然是一個嚴重的健康問題。該病主要的傳染途徑是職業(yè)接觸，以獸醫(yī)、畜牧業(yè)為主，或食用受污染的乳制品 (牛奶、黃油和奶酪)感染[1-3]，通過皮膚病變或結(jié)膜直接接觸感染性組織和傳染性氣溶膠也是傳播給人類的重要途徑。人類布魯菌病最常見的臨床表現(xiàn)是發(fā)熱、出汗、肌肉骨骼疼痛、淋巴結(jié)腫大或肝脾腫大[4-5]。布魯菌病的表現(xiàn)多變、具有欺騙性且通常無特異性，可與其它感染性和非感染性疾病相似[6-8]。目前臨床上抗菌療法仍為治療該病的核心，其目的是控制布魯菌病的急性癥狀，預(yù)防并發(fā)癥和復(fù)發(fā)。手術(shù)治療的目的是徹底清除感染病灶、緩解疼痛、矯正脊柱畸形及重建脊柱穩(wěn)定性[9]。目前，通過徹底病灶清除植骨融合聯(lián)合內(nèi)固定的應(yīng)用治療布氏桿菌性脊柱炎已被廣泛接受[9-12]，但標準的手術(shù)治療方法，臨床上仍無定論，對于采用何種手術(shù)入路更為簡便有效也沒有統(tǒng)一意見。2013 年 1 月至 2022 年 1 月，我院采用斜外側(cè)入路腰椎椎體間融合術(shù) (oblique lumbar interbody fusion，OLIF) 治療 21 例單節(jié)段腰椎布氏桿菌脊柱炎患者，術(shù)后療效滿意，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1.納入標準：(1) 布氏桿菌實驗室檢查呈陽性，明確診斷腰椎布氏桿菌性脊柱炎者；(2) 單節(jié)段病變，骨質(zhì)破壞在上下椎弓根平面之間，經(jīng)過正規(guī)保守治療，效果不佳者；(3) 脊柱不穩(wěn)或神經(jīng)功能障礙，經(jīng)保守治療后不能緩解的腰痛且影響日常工作或生活，手術(shù)指征明確者；(4) 具有術(shù)前及術(shù)后至少 1 年完整的隨訪資料者。

2.排除標準：(1) 診斷不明確者；(2) 既往行腰椎手術(shù)者；(3) 多節(jié)段布氏桿菌脊柱炎及骨質(zhì)破壞范圍超過了單節(jié)段兩個椎體的椎弓根平面者；(4) 合并其它部位布魯菌病者；(5) 合并其它腰部疾病者；(6) 隨訪資料不完整或失訪者。

二、一般資料

本組共納入 21 例，男 12 例，女 9 例；年齡21～68 歲，平均 (48.52±15.57) 歲。所有患者術(shù)前均有牛羊接觸史，病變累計節(jié)段 L1～24 例、L2～32 例、L3～46 例、L4～56 例、L5～S13 例?；⒓t平板凝集試驗 (Rose-Bengal plate agglutination test，RBPT) 陽性 19 例，陰性 2 例，所有患者試管凝集試驗 (slide agglutination test，SAT) 陰性，抗體滴度均大于 1∶160 (++)。

三、術(shù)前準備

患者入院后均采用規(guī)范化抗布氏桿菌治療 (口服鹽酸多西環(huán)素膠囊 0.1 g/ 次，每日 2 次，利福平膠囊 0.45 g/ 次，每日 1 次，同時服用保肝藥物)，完善相關(guān)檢查及檢驗，臥床休息，加強營養(yǎng)，對癥治療，當患者全身中毒癥狀減輕及紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C 反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP) 開始下降時，為患者進行手術(shù)治療。

四、手術(shù)方法

患者全身麻醉后，取右側(cè)臥位，調(diào)整手術(shù)床位置使患者腰椎略凸向左側(cè)，常規(guī)消毒、鋪無菌單。C 型臂 X 線機透視定位相應(yīng)的椎間隙，在透視定位椎間隙中心點向前約 2 cm 做 4～6 cm 長斜切口，逐層分離，顯露腰大肌后，將腰大肌向背側(cè)牽開，并插入導針透視確認目標節(jié)段，逐級置入通道，切開相應(yīng)椎間盤，骨刀、刮匙交替進行徹底清除椎間炎性壞死組織及死骨，直至肉眼觀正常椎體滲血骨面，生理鹽水沖洗后，將利福霉素包裹的明膠海綿，植入相應(yīng)的椎間隙，選用合適大小的椎間融合器其中填充異體骨及骨形態(tài)發(fā)生蛋白 (bone morphogenetic protein，BMP) 后植入相應(yīng)椎間隙的減壓槽，融合器與椎體側(cè)緣平齊，并進行前外側(cè)螺釘 -板固定，常規(guī)留置引流管后，逐層關(guān)閉傷口。

五、術(shù)后處理

術(shù)后嚴格觀察患者生命體征，觀察雙下肢的運動及感覺情況。術(shù)后給予抗生素抗感染治療，同時繼續(xù)行抗布氏桿菌治療。密切觀察傷口及引流情況，引流量 ＜ 50 ml 時拔除引流管。根據(jù)癥狀改善情況，盡早行支具保護下下床活動。術(shù)后密切檢測患者實驗室感染指標變化，并及時復(fù)查術(shù)后影像學資料。出院后，繼續(xù)口服抗布氏桿菌藥物 (口服鹽酸多西環(huán)素膠囊 0.1 g/ 次，每日 2 次，利福平膠囊 0.45 g/ 次，每日 1 次，同時服用保肝藥物) 至少6 個月。

六、療效評定

觀察患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、引流時間、住院天數(shù)，術(shù)前、術(shù)后隨訪時各時間點 ESR、CRP、IL-6 感染指標的變化，骨愈合的情況及術(shù)后并發(fā)癥；采用疼痛視覺模擬評分 (visual analogue scale，VAS) 和日本骨科協(xié)會 (Japanese Orthopaedic Association，JOA) 評分評價患者疼痛改善的情況；Bridwell 植骨標準評價植骨愈合情況 ；改良的 MacNab 療效評定來評價末次隨訪患者腰椎活動情況。治愈標準：體溫恢復(fù)正常，其它臨床癥狀消失；SAT 2 次化驗均轉(zhuǎn)陰；臨床化驗檢查，各臟器功能均正常。好轉(zhuǎn)：(1) 體溫恢復(fù)正常，主要臨床癥狀、體征消失；(2) 勞動能力明顯恢復(fù)，可遺留輕度肢體活動受限；(3) SAT 2 次化驗均轉(zhuǎn)陰。無效：治療前、后癥狀無顯著變化；治療后有短時的癥狀改善，但停藥 2 周或以上又復(fù)發(fā)，SAT 仍陽性。

七、統(tǒng)計學處理

應(yīng)用 Excel 2019 軟件收集整理數(shù)據(jù)，采用 SPSS 21.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料用表示，組內(nèi)計量資料比較采用配對t檢驗，VAS 評分、JOA 評分采用單因素方差分析。計數(shù)資料用例數(shù)或百分比 (%) 表示，統(tǒng)計方法采用成組χ2檢驗分析；P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

21 例患者均完成手術(shù)治療，術(shù)后療效滿意。手術(shù)時間 170～280 min，平均 (229.47±56.45) min；術(shù)中出血量 30～150 ml，平均 (71.42±32.44) ml；術(shù)后引流量 30～150 ml，平均 (63.09±30.18) ml；引流時間 1～5 天，平均 (2.85±1.31) 天；住院天數(shù) 7～16 天，平均 (9.80±2.46) 天。所有患者均獲得 20～25 個月隨訪，平均 22 個月，末次隨訪時，所有患者 ESR、CRP、IL-6 感染指標均恢復(fù)正常。出院口服抗布氏桿菌藥物 6 個月后及末次隨訪時RBPT、SAT 結(jié)果均陰性。術(shù)后 3 個月患者疼痛及功能已明顯改善，術(shù)后 3 個月及末次隨訪時，VAS評分、JOA 評分同術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計學意義(P＜ 0.05) (表 1)。根據(jù) Bridwell 植骨標準，所有患者植骨均完全愈合，無相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。末次隨訪時改良 MacNab 評分，19 例優(yōu)，2 例良，優(yōu)良率達100%。典型病例見圖 1。

表1 21 例患者臨床資料比較 ()Tab.1 Comparison of clinical data of 21 patients ()

表1 21 例患者臨床資料比較 ()Tab.1 Comparison of clinical data of 21 patients ()

討論

布魯菌病在中國的發(fā)病率為 1/ (10 萬·年)，該疾病可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎、脊柱炎、椎間盤炎、骨髓炎、腱鞘炎及滑囊炎[13]，最常見的涉及脊柱，并且是使人體虛弱和致殘的并發(fā)癥的首要原因，嚴重危害人類健康[14]?；颊叱３Ｒ詣×业难淳驮\，因此，早期發(fā)現(xiàn)并及時診斷和采取有效的治療措施，對于改善患者預(yù)后具有重要的意義。

圖1 患者，女，57 歲，L3～4 布氏桿菌脊柱炎 a：術(shù)前側(cè)位 X 線片示 L4～5 椎體相鄰關(guān)節(jié)面骨質(zhì)破壞，椎間隙狹窄；b、c：術(shù)前 CT 示L3～4 椎體內(nèi)可見蟲蝕狀骨質(zhì)破壞，其內(nèi)多發(fā)死骨形成，椎間隙變窄；d：術(shù)前 MRI (T2WI) 示 L3～4 椎體形態(tài)異常，相應(yīng)椎周軟組織腫脹，布氏桿菌脊柱炎可疑；e、f：術(shù)后 3 個月 X 線片示腰椎生理曲度存在，L3～4 椎體呈融合狀，內(nèi)固定位置良好；g、h：術(shù)后 3 個月 CT示 L3～4 椎體內(nèi)可見骨質(zhì)密度影填充，內(nèi)固定未見明顯斷裂、松動；i、j：末次隨訪 X 線片示 L3～4 椎體內(nèi)固定中，相應(yīng)椎體呈融合狀；k、l：為末次隨訪時 CT 示腰椎術(shù)后，L3～4 椎體已骨性融合Fig.1 A 57-year-old female patient with brucella spondylitis at L3-4 a: Preoperative lateral X-ray film showed bone destruction on the adjacent articular surfaces of L4-5 vertebrae,and narrowing of the intervertebral space;b -c: Preoperative CT showed erosive bone destruction in L3-4 vertebrae,with multiple sequestrum formation,and narrowing of the intervertebral space;d: Preoperative MRI (T2WI) showed abnormal morphology of L3-4 vertebrae,corresponding soft tissue swelling around the vertebrae,and suspected brucella spondylitis;e -f: X-ray films 3 months after surgery showed the presence of physiological curvature of the lumbar spine,fused L3-4 vertebrae,and good position of internal fixation;g -h: 3 months after surgery,CT showed visible bone density shadows in L3-4 vertebrae,and no obvious fracture or loosening of internal fixation;i -j: X-ray films at the last follow-up showed internal fixation in L3-4 vertebrae,and the corresponding vertebrae was fused;k -l: CT at the last follow-up showed that the lumbar spine had been fused after surgery,and L3-4 vertebrae had been bony fused

布氏桿菌病的診斷始于病史，全面并詳細的詢問病史具有重要的意義，在詢問時應(yīng)密切關(guān)注患者的職業(yè)及有無與動物互動的情況[15]。其次，在實驗室檢查中，布魯氏菌感染的診斷可通過血培養(yǎng)、血清學試驗和核酸擴增試驗進行，血清學試驗特異性較低，并且提供的結(jié)果可能難以解釋重復(fù)感染的個體，但在資源貧乏的國家仍然是診斷的基石[16]。在影像學檢查中，X 線上常表現(xiàn)為椎間隙變窄，骨質(zhì)增生，對于布氏桿菌脊柱炎的診斷，相對于 CT、MRI 檢查，X 線特異性較低。CT 可作為主要的影像學檢查，對于骨質(zhì)破壞及椎體周圍的侵蝕，CT 具有獨特的意義，CT 可以很好地彌補 MRI 上因廣泛炎性水腫所掩蓋的骨質(zhì)破壞、椎體形態(tài)改變等特征。在 CT 上該疾病早期通常主要表現(xiàn)為終板和椎體板層骨溶解破壞，而中晚期患者通常在 CT 上的特征是椎體增生、骨贅增生、骨橋形成、終板硬化和椎體成骨[17]。對于該病最佳的影像學檢查為 MRI，且 MRI在鑒別其它化膿性脊柱炎上可提供有用的信息[18]。有關(guān)學者提出，布氏桿菌脊柱炎在 MRI 上常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面下或椎體內(nèi)片狀低密度影，表現(xiàn)為浸潤性骨破壞，但對病變椎體的信號無特異性，T1WI 上表現(xiàn)為低信號，T2WI 上呈等或稍高信號，壓脂像上呈高信號，病灶常累積椎體邊緣，病灶周圍可見增生及硬化，死骨的形成較少見[19]。該疾病診斷的金標準是血培養(yǎng)或組織 (例如滑液、骨髓) 培養(yǎng)；然而，分離微生物相當困難，骨髓穿刺培養(yǎng)具有侵入性，臨床上不實用。目前國內(nèi)對于該病的診斷標準為：(1) 有明確的流行病學接觸史或生活在布魯氏菌流行區(qū)域；(2) 符合相關(guān)臨床表現(xiàn) (如發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)疼、乏力等)；(3) SAT 抗體滴度 ≥ 1/ 100 或 ≥1/ 50，病程半年以上或在血液等其它臨床標本中分離出布魯氏菌屬或補體結(jié)合實驗 (complement fix test，CFT) 效價 ≥ 1/ 10 并出現(xiàn)顯性凝集，RBPT 可用于疾病的初篩[20]。也有學者提出滿足以下條件者可確診：(1) 影像學符合布魯氏菌病表現(xiàn)；(2) 除了布魯氏菌病之外，不存在任何可以解釋脊柱受累的病因；(3) SAT 的結(jié)果顯示抗體滴度布魯氏菌 ≥1/ 160[21]。

該病由布氏桿菌感染椎體或椎間盤引起的脊柱感染，其中腰椎最易感染。由于椎間盤組織的解剖特征，腰椎布魯氏菌性脊柱炎的治療非常復(fù)雜?？咕熑匀皇悄壳爸委熢摬〉暮诵?，世界衛(wèi)生組織建議抗菌化療應(yīng)包括多西環(huán)素和利福平或多西環(huán)素和鏈霉素。雖然抗生素治療是最關(guān)鍵和最重要的方面，但是血流不足和感染擴散易使其無效[22]。手術(shù)對布氏桿菌脊柱炎治療的作用，目前仍存在爭議。但患者存在以下情況時，手術(shù)治療是必要的：(1)保守治療失?。?2) 脊髓或神經(jīng)根受壓；(3) 脊椎不穩(wěn)定；(4) 嚴重畸形[23]。手術(shù)治療的目的是徹底病灶清除、減壓椎管、矯正畸形及重建脊柱穩(wěn)定性、改善患者臨床癥狀[9]。

OLIF 是一種微創(chuàng)外科技術(shù)，被用于治療腰椎退行性疾病，具有競爭性的臨床效果和較小的侵入性[24]。OLIF 是從極外側(cè)凸椎間融合 (extreme lateral interbody fusion，XLIF) 和前路腰椎間融合 (anterior lumbar interbody fusion，ALIF) 發(fā)展而來的。它于1997 年被首次描述，首字母縮略詞于 2012 年首次使用[25-26]。OLIF 通過主動脈 (髂總血管) 和腰肌之間的天然間隙進入腰椎，以避免血管和腰叢神精損傷。這種微創(chuàng)方法最近在治療退行性腰椎疾病中獲得了廣泛的應(yīng)用，其臨床療效已得到證實[27]。目前，OLIF 入路也逐漸被應(yīng)用于治療腰椎感染方面，Zhuang 等[28]采用 OLIF 治療腰椎結(jié)核，結(jié)果表明OLIF 能降低并發(fā)癥發(fā)生率，可很好地矯正畸形并改善神經(jīng)癥狀。Du 等[29]對 60 例單節(jié)段腰椎結(jié)核患者分為 OLIF 組 (n=23) 和后路經(jīng)椎間孔或經(jīng)椎弓根入路 (posterior transforaminal or transpedicular approach，PTA) 組 (n=37)，證實 OLIF 技術(shù)具有很好的臨床療效。Mayer 等[25]采用 OLIF 技術(shù)對 14 例保守治療無效的腰椎感染患者進行治療，術(shù)后療效滿意，預(yù)后良好。布氏桿菌脊柱炎和腰椎結(jié)核一樣，在腰椎感染中，也屬于一種特異性感染，故理論上，OLIF入路應(yīng)用于腰椎布氏桿菌脊柱炎方面具有可行性。

通過本研究發(fā)現(xiàn)，OLIF 入路在治療腰椎布氏桿菌脊柱炎方面，具有創(chuàng)傷小、出血少、引流量低、易操作、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點。有學者認為，布氏桿菌性脊柱炎感染病灶分布局限[30]，而且主要表現(xiàn)為膿腫壓迫脊髓而造成的神經(jīng)功能障礙[7]。OLIF 入路可在直視下清理椎間盤、終板及植骨融合，因此，能夠更好地清除感染病灶，臨床實踐也表明，OLIF 入路在治療腰椎布氏桿菌脊柱炎方面是可行的。在行 OLIF 術(shù)后，輔助性給予后路椎弓根螺釘內(nèi)固定被認為是“金標準”。然而，額外的皮膚切口和后路固定的應(yīng)用必然會顯著增加患者的總手術(shù)時間和醫(yī)療費用。同時，與椎弓根螺釘置入相關(guān)的重大風險也不容忽視。之前有報道稱，在ALIF 或側(cè)向腰椎椎間融合術(shù) (lateral lumbar interbody fusion，LLIF) 后使用側(cè)向接骨板內(nèi)固定可以避免后路椎弓根螺釘固定[31]。Choi 等[32]報道了腰椎鄰近疾病翻修手術(shù)中的側(cè)向螺釘板固定，效果極佳。也有報道稱采用 OLIF 通過同一手術(shù)通道進行四孔前路接骨板固定[33]。使用前外側(cè)器械的一個主要問題是該結(jié)構(gòu)可能不夠堅固，不足以維持穩(wěn)定性、促進融合和防止椎間融合器下沉。目前的研究表明，與 OLIF加后路固定相比，OLIF 加前外側(cè)螺釘 -棒固定顯著減少了手術(shù)時間和放射暴露，前外側(cè)螺釘 -棒固定可以在 OLIF 術(shù)后提供足夠的穩(wěn)定性，以促進融合并防止融合器下沉。本研究的 21 例患者均采用 OLIF聯(lián)合前外側(cè)螺釘 -板固定，術(shù)后效果滿意，植骨均愈合，未出現(xiàn)椎間融合器下沉、內(nèi)固定松動、斷裂等，也證實了以上觀點。此外，有研究表明，這是一種非常方便和安全的固定方法，它最大限度地減少了暴露、手術(shù)時間、出血和軟組織破壞，并通過單一小切口實現(xiàn)了一期椎間融合和內(nèi)固定，它是現(xiàn)有前路手術(shù)的發(fā)展，結(jié)合了腰大肌前器械和腰大肌前間接減壓，作為一種替代的內(nèi)固定方法，前外側(cè)器械固定可與 OLIF 一起用于治療涉及一個或兩個節(jié)段的腰椎疾病，因為它最大限度地減少了手術(shù)時間、醫(yī)源性損傷和醫(yī)療費用，并具有提供有效脊柱節(jié)段穩(wěn)定性的潛力[34]。

因此筆者認為，在治療腰椎布氏桿菌脊柱炎方面，有以下情況者，可采用該手術(shù)治療：(1) 腰痛反復(fù)發(fā)作，保守治療效果不佳者；(2) 保守治療無效且嚴重影響工作及生活者；(3) 病灶較局限，以椎間隙為主，骨質(zhì)破壞不超過椎體 1/ 3 者；(4) 存在明顯腰大肌及椎體周圍膿腫，椎管內(nèi)無明顯死骨及膿腫者；(5) 骨質(zhì)破壞較嚴重且出現(xiàn)后凸畸形者；(6) 存在腰椎或腰椎節(jié)段性不穩(wěn)定，嚴重的神經(jīng)功能損害者。因此，在選擇該手術(shù)方式時，應(yīng)嚴格掌握手術(shù)指征。有研究發(fā)現(xiàn)，對于合并有骨性椎管狹窄、先天性椎管狹窄、椎管內(nèi)占位性病變 (如髓核脫出) 等嚴重椎管狹窄癥及存在自發(fā)性椎間隙或小關(guān)節(jié)融合的患者，不建議選擇 OLIF，是該手術(shù)的禁忌證。

綜上所述，OLIF 在治療腰椎布氏桿菌脊柱炎方面，是一種安全有效的手術(shù)方式，本研究中，所有患者術(shù)后均獲得滿意的治療效果。但本研究為回顧性研究，病例數(shù)相對較少，隨訪時間較短，后期仍需擴大樣本含量、進一步延長隨訪時間，觀察臨床治療效果，來驗證該手術(shù)的安全性及有效性，使該研究結(jié)果更加具有說服力。