提高中醫(yī)院藥房實習生的中藥鑒別能力和西藥調(diào)劑審核能力 *

徐 婷 李詩慧 黃輝慶 黃運東 陳輝清 杜憬生

（廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院藥劑科，廣東 廣州 510370）

廣東省中醫(yī)院是全國知名的三級甲等中醫(yī)院，集醫(yī)療、教學和科研于一體，每年都要接納大批來自不同院校的實習生。藥學部在每年的實習生帶教工作中肩負著重要任務。為了增強學生求職的競爭能力，體現(xiàn)中醫(yī)院特色，藥房實習帶教會著重培養(yǎng)學生的中藥鑒別能力和西藥處方調(diào)劑、審核能力，強調(diào)藥房實習生專業(yè)技能和綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。筆者經(jīng)過多年的教學實踐工作，摸索出提高中醫(yī)院實習生中藥鑒別能力和西藥處方調(diào)劑、審核能力的幾種方法，均取得了良好的教學效果，總結(jié)如下。

1 在中藥房實習帶教過程中培養(yǎng)實習生中藥鑒別能力

1.1 遴選帶教老師 制定帶教計劃 提高帶教質(zhì)量在高校，中藥學專業(yè)學生已經(jīng)掌握基本的中藥鑒別理論知識，但其知識相對局限，在實際工作中會遇到書本知識以外的問題需要解決。中藥鑒定學本來就是一門理論與實際兼并的學科，如何將中藥鑒別知識做到橫向綜合和縱向深化，這需要在不斷的學習中逐步積累經(jīng)驗。為此，廣東省中醫(yī)院藥劑科注重實習生的帶教學習，安排資深帶教老師每周進行一次授課。帶教老師均具備中級職稱以上資質(zhì)，5 年以上工作經(jīng)驗，并通過科室每年的帶教考核。授課教材選定《中藥鑒定學》《廣東省中醫(yī)院飲片驗收標準》《常見中藥材》等，均在長期的藥房實際工作中發(fā)揮了很好的指導作用。以書本知識為依托，結(jié)合帶教老師在工作中處理過的實際問題，為學生們授課，更好地深化中藥鑒別的學習。

1.2 以考促學 讓技能掌握更扎實醫(yī)院實習階段能讓實習生快速鞏固所學基礎理論知識與技能，迅速提升能力。為了促進學生學習，提高其學習積極性，科室有一套完善的實習考核標準，以檢驗其階段性學習的成果?？己藘?nèi)容包括中藥功效考核、常用中藥材性狀鑒別、易混淆中藥品種鑒別、常用藥材炮制方法、中藥飲片處方應付標準、毒性中藥的管理與應用等。如給出一劑散味中藥，讓學生通過性狀觀察辨別出該方所含中藥品種；如檢驗生地黃與熟地黃的性狀鑒別要點掌握情況，生地黃表面棕黑色或棕灰色，黏性不大，而熟地黃表面烏黑有光澤，黏性較大，味甘甜；如檢驗生曬西洋參的性狀鑒別要點，生曬西洋參斷面可見明顯裂隙，西洋參質(zhì)地較密，斷面裂隙較不明顯；如處方上寫川烏，應付制川烏，非生川烏；如處方上寫云連，應付黃連；如調(diào)配毒性中藥，須經(jīng)有處方權(quán)的醫(yī)生簽名的正式處方，處方劑量按《處方管理辦法》執(zhí)行，配方時需要具有藥師以上職稱的復核人員雙簽名后方可發(fā)出。

通過考核培養(yǎng)學生理論聯(lián)系實際、獨立思考與解決問題的能力，讓實習生能在實習階段基本掌握藥房300余種常用中藥材飲片的性狀與功效，對數(shù)十種相似藥材有基本的辨別能力，同時對毒性中藥的管理辦法有實際的了解，全面提升學生自身的競爭力，亦強化其安全用藥意識。

1.3 組織外出學習 加強交流 提高實踐技能中藥中普遍存在同名異物、同物異名的現(xiàn)象，這是由中藥來源眾多、歷史記載及地區(qū)使用習慣不同等導致的。如豆蔻，有白豆蔻、草豆蔻、肉豆蔻等；石斛有金釵石斛、鐵皮石斛、霍山石斛、流蘇石斛等；苦參為豆科植物苦參的根，別名有地槐、山槐、苦骨等；天麻別名有明天麻、赤箭、石箭等。在臨床應用之中，同名異物、同物異名在使用上是有所區(qū)別的，因此掌握同名異物、同物異名中藥的注意事項及區(qū)別點，才能更好地應對臨床工作。

在實習帶教期間，科室會安排實習生到中藥材研討學習會旁聽學習，如廣東省藥材商品鑒定會、廣州十大知名廠家會議等，會上有很多從業(yè)已久的專家進行中藥鑒別經(jīng)驗分享與現(xiàn)場教學。此外，帶教老師每月組織學生到清平中藥材市場和中藥飲片生產(chǎn)廠家進行現(xiàn)場教學，了解市面上各種藥材同名異物、同物異名的情況，以及中藥材商品等級與鑒別、中藥材的炮制經(jīng)驗等。

1.4 提供高質(zhì)量學習平臺 在學習中開拓視野廣東省中醫(yī)院藥學部是全國中藥特色技術(shù)傳承人才基地，全國中藥炮制技術(shù)傳承基地，全國中藥臨床藥師培訓基地。在廣東省中醫(yī)院實習期間，這些平臺能為實習生提供多樣化的學習交流機會。同時，廣東省中醫(yī)院藥劑科聘請了國醫(yī)大師金世元和炮制泰斗王孝濤兩位名老藥師。兩位專家為國家級非物質(zhì)文化遺產(chǎn)“中藥炮制技術(shù)”項目代表性傳承人，他們在傳統(tǒng)中藥鑒別和中藥炮制方面都有十分深厚的造詣。由他們?yōu)閷W生傳授自身經(jīng)驗，這些都是十分難能可貴的學習機會。這些學習平臺，反映出廣東省中醫(yī)院在帶教學習方面的優(yōu)勢和特色，也保持和提升了廣東省中醫(yī)院在全國高等中醫(yī)藥人才培養(yǎng)方面的影響力。

1.5 安排臨方炮制學習 理論與實踐并行中藥炮制通常有兩種，一種是常規(guī)炮制，主要由中藥飲片廠加工生產(chǎn)；另一種是醫(yī)療機構(gòu)的臨方炮制。中藥飲片的臨方炮制指醫(yī)師開具處方時，根據(jù)藥物性能和治療需要，要求調(diào)劑人員按醫(yī)囑臨時將生品中藥飲片進行炮制操作的過程，簡稱“臨方炮制”，例如中藥材切片、打粉、榨汁服務等。如干人參需要先潤濕、蒸軟后切片；像當歸、川芎、金銀花等含揮發(fā)油較多的飲片，打粉過程中高溫易令揮發(fā)油蒸發(fā)，影響藥效，因此是不宜打粉的；熟地黃、天冬等含糖量較高或黏性藥材，打粉易吸潮發(fā)黏，應進行低溫干燥等前處理。這些知識，源于課本，又高于課本，能讓學生將理論知識結(jié)合到實際工作中，對中藥材有更多感性方面的認知。

1.6 傳統(tǒng)與現(xiàn)代化有機結(jié)合 接觸中藥調(diào)劑新技術(shù)中藥調(diào)劑模式曾是比較傳統(tǒng)、單一的工作模式。隨著科技的發(fā)展，中醫(yī)藥和信息化的結(jié)合是必然趨勢，而中藥調(diào)劑在近年也已經(jīng)從傳統(tǒng)的手工稱散味藥模式，轉(zhuǎn)化為使用飲片小包裝，再升級為自動配藥模式，互聯(lián)網(wǎng)+是其未來發(fā)展的趨勢［1］。廣東省中醫(yī)院藥劑科在全國范圍內(nèi)首創(chuàng)智慧藥房，通過傳統(tǒng)藥房融合互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)進行系統(tǒng)再造和模式創(chuàng)新，實現(xiàn)了處方審核、藥品調(diào)劑、中藥煎煮、個體化用藥服務、送藥上門、用藥咨詢等一站式藥事服務，解決了中醫(yī)門診傳統(tǒng)服務模式面臨的“候藥難、煎藥難、煎藥品質(zhì)保障難”的三難問題。學生在實習期間，可以接觸到廣東省中醫(yī)院智慧藥房的工作，初步了解智慧藥房的運作模式，包括智慧藥房下設的中藥處方審核中心、中藥飲片調(diào)劑中心、現(xiàn)代化煎煮中心等［2］。

2 在西藥房實習帶教過程中培養(yǎng)實習生處方調(diào)劑和審核能力

隨著醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保改革的不斷深入以及國家藥品監(jiān)督體制的健全和完善，藥學人員的職責發(fā)生了較大的變化。目前，我國醫(yī)院藥學正經(jīng)歷從“藥品的保障供給中心”轉(zhuǎn)向“以患者為中心的臨床藥學服務”的延伸與發(fā)展階段。如何順應深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求，積極轉(zhuǎn)變觀念和工作模式，以迎接新形勢下藥學發(fā)展的全新挑戰(zhàn)和機遇，是我們應該重點思考的問題［3］。所以在帶教過程中，不僅要注重培養(yǎng)實習生傳統(tǒng)處方調(diào)劑和用藥交代能力，也要結(jié)合目前處方前置審核的要求，培養(yǎng)實習生處方審核的能力。西藥房帶教老師在教學過程中需要注意的方面，主要歸納為以下兩點。

2.1 重視實習前崗位培訓和崗位教育由于西藥藥品的特殊性，在進行西藥房實習前，首先應對實習生進行藥學職業(yè)道德教育，讓實習生明白藥品調(diào)配工作直接關(guān)系到患者的健康和安危，使其感受到職業(yè)責任感。同時，進行專門的崗前培訓，主要內(nèi)容包括：（1）掌握各項規(guī)章制度，如《藥品管理法》《處方管理辦法》《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》《麻醉藥品和精神藥品管理條例》等法律法規(guī)。（2）掌握各崗位的工作制度和操作流程，包括門診處方調(diào)配崗位、門診發(fā)藥崗位、擺藥機補充崗位、處方審核崗位、住院藥房片劑調(diào)劑崗位等。同時把各崗位工作職責、特點和易發(fā)生錯誤的工作環(huán)節(jié)向?qū)嵙暽磸蛷娬{(diào)，以減少醫(yī)療差錯。（3）注重培養(yǎng)實習生良好的藥學職業(yè)道德、嚴謹細致的工作作風和強烈的工作責任感。

2.2 多層次培養(yǎng)實習生處方調(diào)配與用藥交代能力處方調(diào)配和用藥交代，分別是目前調(diào)配崗位和發(fā)藥藥師最基本的工作。為了保證實習生在實習期間能迅速、正確地掌握調(diào)配基本流程和技巧，首先，在調(diào)配前，帶教老師會向?qū)嵙暽敿氈v解藥品的藥理作用分類，熟悉藥品的貨柜號。同時，針對目前大多數(shù)高校教材中所學的藥品品種少、更新慢的特點，開展每周一次的講課學習，由帶教老師向?qū)嵙暽v解目前藥房中治療各類疾病的藥物的最新品種和進展。其次，對一些易混淆的藥品進行介紹，包括看似、聽似以及一品多規(guī)、多劑型的藥品，如多拉司瓊注射液有1 mL 和5 mL 兩種規(guī)格、硫酸氫氯吡格雷片有國家集采和原研廠家兩個品種等。同時，組織實習生學習藥房內(nèi)部的藥品調(diào)配差錯登記記錄本，對日常工作中容易出現(xiàn)調(diào)配錯誤的藥品進行集中學習。這樣實習生在實際調(diào)配藥品時，就能提高警惕，減少差錯發(fā)生。再次，要求培訓實習生嚴格按照“四查十對”的原則進行處方調(diào)配，同時帶教老師向?qū)嵙暽敿氈v解一些調(diào)配注意事項，如避光藥品需使用避光袋（如注射用硝普鈉、注射用維生素K1等）；拆零藥品嚴禁用手直接拿取，以及調(diào)配拆零藥品過程中需帶教老師校對確認后方可調(diào)配；出院帶藥有冷藏藥品的，需注明“冷藏保存”以提醒患者。帶教老師也要身體力行，認真做好示范教學，把每一項調(diào)配操作的標準化、規(guī)范化的流程教授給實習生。最后，實習期間舉行不定期考核，加強實習生處方調(diào)配的能力。

藥師窗口發(fā)藥時，能否將藥品的適宜服藥時間、用藥注意事項、儲存方法等對患者進行簡單、清晰的用藥交代，也是目前體現(xiàn)藥師專業(yè)水平的評價指標。藥劑科的帶教老師在既往的工作中總結(jié)出了《發(fā)藥一句話》的小冊子，既方便藥師，也方便實習生迅速掌握發(fā)藥用藥交代的內(nèi)容。如質(zhì)子泵抑制劑需空腹服用、未開封胰島素類制劑注意冰箱保存、降糖藥阿卡波糖應在進食第一口飯時服用、易產(chǎn)生雙硫侖樣反應的藥物（如頭孢類、硝基咪唑類抗生素）用藥期間應戒酒、服用伐昔洛韋需空腹同時多飲水以促進藥物排泄等。另外，帶教老師定期以一對一情景模擬的方式，考核實習生的發(fā)藥交代能力。

3 系統(tǒng)化培訓住院藥房的片模辨認和復核能力

目前大部分醫(yī)院的住院藥房已引進自動藥品分包機以代替手工調(diào)劑，每日用藥以單劑量包裝的形式發(fā)放到患者手中，因此住院藥房日常工作時需核對每日口服藥袋中的藥品數(shù)量和種類。由于口服藥品在去除原包裝后只能依靠片形、顏色和厚度或片劑上的一些標識來進行核對，因此對藥師片模辨認和復核能力提出了要求。

藥劑科藥師在既往的口服藥片片模辨認工作中，按藥片上的特殊標識、顏色、形狀等進行了總結(jié)，形成了《片模辨認工作手冊》，作為藥劑科住院藥房特色培訓內(nèi)容。每年科室為實習生安排高年資且工作經(jīng)驗豐富的住院藥房藥師負責此部分內(nèi)容的帶教，以豐富和提升實習生的工作技能，滿足未來工作崗位的需求。

4 與時俱進 培養(yǎng)前置處方審核能力

國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳、國家中醫(yī)藥管理局辦公室、中央軍委后勤保障部辦公廳聯(lián)合制定的《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》［4］中明確賦予了藥師“審方權(quán)”，明確指出藥師是處方審核工作的第一責任人。

隨著信息化的迅速發(fā)展，目前大部分醫(yī)院已逐步要求上線處方前置審核系統(tǒng)，要求藥學畢業(yè)生在醫(yī)院實踐階段有針對性地加強合理用藥知識教育，增強審方能力，從而有利于其畢業(yè)后快速成為一名合格的審方藥師［5］。因此，藥劑科與時俱進，對實習生安排了140 學時的前置處方審核理論和實踐學習，以適應新形勢下藥學的發(fā)展。前置處方審核理論和實踐學習主要包括：（1）處方審核規(guī)則的理論學習：根據(jù)合理用藥知識庫和臨床指南，藥劑科梳理成冊《前置處方審核細則》。讓實習生對處方總量超天數(shù)、說明書禁忌證、妊娠用藥、超說明書用藥、藥物相互作用、不良反應的審核細則進行理論學習。（2）對前置處方審核系統(tǒng)的基本功能和操作進行培訓，包括不同處方問題嚴重程度的警示燈（黑燈、紅燈、黃燈、藍燈）的意義，藥師如何審核和判定合格處方，如何向醫(yī)生提出反饋意見等處方審核干預全過程的操作流程。

5 結(jié)語

總之，藥房實習是藥學專業(yè)學生走向就業(yè)道路的一個非常重要的階段，如何搞好實習帶教工作是藥房每位帶教藥師要面對的難題。為了提高帶教水平和探索適合中醫(yī)院特點的帶教模式，藥劑科所有的教師群策群力，科學合理地制定了教學計劃。經(jīng)過不斷的探索和總結(jié)，同時利用現(xiàn)代信息化技術(shù)和新的教學模式，最終達到了我們制定的實習帶教目標及教學效果，為社會培養(yǎng)了一批具有獨立思考能力、動手能力的合格藥學人才。