培養(yǎng)現(xiàn)代中醫(yī)研究生的思考 *

李 淏 馮 利

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院血液腫瘤科，北京 100700；2.國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100021）

中醫(yī)研究生教育是高層次人才培養(yǎng)的重要途徑。歷經(jīng)家傳、師承與院校教育的變革，現(xiàn)代中醫(yī)藥教育模式的再探索已然成為尋覓中醫(yī)傳承方法的實(shí)踐。不同于基于理化生研究的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及其教學(xué)，承接了古代先賢智慧與中華傳統(tǒng)文化的中醫(yī)學(xué)科更注重傳承。傳承既包含師者的傳，也包含學(xué)生的承，更強(qiáng)調(diào)師生的相互作用。研究生培養(yǎng)是師承與院校教育模式的結(jié)合，文章通過梳理中醫(yī)高層次人才培養(yǎng)現(xiàn)狀，提出現(xiàn)有模式存在的問題，結(jié)合教育實(shí)踐經(jīng)驗提出“五位一體的中醫(yī)研究生培養(yǎng)”方法，為現(xiàn)代中醫(yī)藥教育模式提供新方案。

1 中醫(yī)高層次臨床人才培養(yǎng)現(xiàn)狀

從《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期的黃帝師承岐伯、雷公師承黃帝，到仲景立論傷寒，再到河間、易水、孟河、燕京諸派紛爭，古代中醫(yī)傳承一直延續(xù)著或親炙或私淑的師徒之路。1956 年，北京、上海、成都、廣州4 所首批中醫(yī)藥高等院校成立，標(biāo)志著中醫(yī)教育由師承走向院校。1981 年，國務(wù)院學(xué)位委員會頒布了我國首批博士和碩士學(xué)位授予單位及其學(xué)科、專業(yè)和指導(dǎo)教師名單，將中醫(yī)藥人才培養(yǎng)推向更高層次。

目前，中醫(yī)高層次臨床人才培養(yǎng)主要包括本科階段的專業(yè)知識積累，碩士階段的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，以及博士階段的專科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)。2015 年發(fā)布的《關(guān)于開展專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》［1］，明確提出了“5+3+X”的專科醫(yī)師培養(yǎng)模式。然而，在中醫(yī)高層次臨床人才培養(yǎng)過程中亦存在一些問題，如培養(yǎng)定位不明，專業(yè)研究生對科研過度追求，導(dǎo)致臨床能力不足，培養(yǎng)目標(biāo)難以落實(shí)；人才層次不清，高校對于各階段的教學(xué)均基于教材，少有指南更新，更罕見前沿分享，臨床更等同視之，甚則剛畢業(yè)的專業(yè)博士還不如在臨床打拼3 年的專業(yè)碩士，更難與已升中級的本科同學(xué)較量。

因此，如何進(jìn)行中醫(yī)高層次臨床人才培養(yǎng)是亟待解決的問題。而解決這一問題，不僅需要高等中醫(yī)院校進(jìn)行培養(yǎng)模式的改革探索，更需要諸位碩博導(dǎo)師結(jié)合自身教學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行思考與實(shí)踐。

2 五位一體的中醫(yī)研究生培養(yǎng)實(shí)踐

2.1 潛移默化的醫(yī)德教育每位醫(yī)學(xué)生入學(xué)時都會進(jìn)行宣誓，承諾獻(xiàn)身醫(yī)學(xué)，為祖國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和人類身心健康奮斗終生。每位中醫(yī)學(xué)生入學(xué)后都會學(xué)習(xí)《大醫(yī)精誠》，誓愿普救含靈之苦，以為蒼生大醫(yī)。經(jīng)此教育，相信每位醫(yī)學(xué)生都愿善待患者、傾盡所能，相信每位學(xué)生都愿為患者著想、替患者分憂。作為醫(yī)生，需要用言語和行為安撫患者緊張焦慮的心情，并向其陳述病情。在介紹病情時，一言一行都是醫(yī)生向患者傳達(dá)愛心的信號。所以作為老師，要特別注重對學(xué)生在言行上的示范和引導(dǎo)，要教會學(xué)生通過一個手勢、一個眼神，甚至一句話去表達(dá)對患者的善意。

老師的言行對學(xué)生有潛移默化的影響，治療效果欠佳時的自責(zé)自省、患者病情好轉(zhuǎn)時躍然臉上的喜悅之情，對患者的悉心勸導(dǎo)、對家屬的反復(fù)叮嚀，平息家屬的焦慮、安撫患者的心情，都會在不知不覺間影響學(xué)生，使其與人為善、至精至誠。誠然惡性腫瘤是令人談之色變的疾病，但隨著新藥的研發(fā)、患者生存期的延長，將腫瘤作為慢性病長期管理已是治療的必然選擇。在如今的自媒體時代，公眾號上老師親自上鏡科普，為患者答疑解惑；學(xué)生們也傾盡所學(xué)，撰文科普。一則“生病不可怕，別自己嚇自己”的視頻，消除患者對放化療的疑慮；一篇“什么是‘發(fā)物’”的帶圖文章，消除了家屬對飲食禁忌的擔(dān)憂。這不止是在科普，那份能聯(lián)系到專家團(tuán)隊的安心，那一聲聲感謝的話語，又何嘗不是老師在潛移默化地教導(dǎo)自己的學(xué)生?！稁熣f》言：“師者，所以傳道受業(yè)解惑也”。醫(yī)德從不是嘴上說說就能教會，也絕非一朝一夕能令學(xué)生信服。不顧生死支援疫情是大醫(yī)之行，讓學(xué)生心馳神往；日復(fù)一日治病救人同樣亦是大醫(yī)之為，讓學(xué)生心悅誠服。

2.2 持之以恒的經(jīng)典積累無論古今，中醫(yī)經(jīng)典的背誦都是中醫(yī)學(xué)習(xí)的重中之重。對研究生而言，在背誦的基礎(chǔ)上，更需要理解與實(shí)踐。不同學(xué)生的基礎(chǔ)是不一樣的，老師對經(jīng)典的重視程度亦影響著學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。老師在學(xué)生入師門時即應(yīng)提出對經(jīng)典背誦的要求，在專題組會中對學(xué)生進(jìn)行考核，從重點(diǎn)條文到全部熟背，從死記硬背到臨床運(yùn)用；學(xué)生逐條背、老師逐條講；有別于大課的灌輸知識，組會更注重交流討論。如，烏梅丸出自《傷寒論》哪條、配伍如何理解、在腫瘤治療中如何應(yīng)用，層層遞進(jìn)，引導(dǎo)學(xué)生加強(qiáng)理解。更有專題報告如“經(jīng)方烏梅丸在腫瘤臨床治療中的應(yīng)用體會”，將老師多年臨證心得傳承給學(xué)生。老師臨證多用經(jīng)方，尤善用烏梅丸治腫瘤寒熱錯雜階段。學(xué)生通過對老師的臨床驗案加以總結(jié)［2］，發(fā)現(xiàn)老師臨證過程中針對患者惡寒煩熱、饑不欲食、食后飽脹等寒熱錯雜癥狀，治以烏梅丸調(diào)其寒熱陰陽多有驗效。

經(jīng)典背誦非一朝一夕之功，門診處方不僅是考查背誦情況，更是臨證提點(diǎn)；組會探討既有經(jīng)驗傳授，更有思想碰撞。尤其在診療飛速進(jìn)展的腫瘤學(xué)科，沉心于經(jīng)典、實(shí)踐于臨床，每每起效，讓人感慨于古代先哲的智慧，對經(jīng)典的積累亦更加渴望。對于中醫(yī)研究生的培養(yǎng)，師者所授不應(yīng)止于科學(xué)前沿，更應(yīng)緊扣中醫(yī)、傳承經(jīng)典。

2.3 傾囊相授的經(jīng)驗傳承古代師承，先令侍診以考察其品行，再令背誦以夯實(shí)其基礎(chǔ)。醫(yī)書難求，衣缽亦難承?，F(xiàn)代中醫(yī)研究生教育，采用跟師模式，卻以3 年為期，期間主要進(jìn)行?？茖２〉慕?jīng)驗傳承。門診跟師，或于引導(dǎo)患者中體察患者所需，或于師者言行中學(xué)習(xí)溝通交流方法，或于書寫病歷時掌握疾病發(fā)展規(guī)律，或于謄抄處方時推敲用藥經(jīng)驗；診候悉心整理，若有所悟，向師者求教，即有醍醐灌頂之感。病房學(xué)習(xí)，或于問診查體間深入了解疾病，或于匯報病例時梳理診療思路，或于師者提問后查缺補(bǔ)漏，或于病情波動時蹙眉凝思；每日認(rèn)真處置，積年累月，再專題討論，即恍然而有所悟。

本科學(xué)生之惑尚屬對知識的不解，而研究生的惑則更多為實(shí)踐之后，亦或涉及老師的經(jīng)驗學(xué)研。碩博師門的經(jīng)驗傳承是師者傾囊相授，這一點(diǎn)較傳統(tǒng)師承模式有重大突破，使得中醫(yī)學(xué)生在接受本科教育后，能快速掌握?？茖２〉脑\療思路，既有助于專科醫(yī)師培養(yǎng)，更適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)細(xì)分諸科的體系。

針對腫瘤邪實(shí)而正氣虛、正虛而邪更甚等特點(diǎn)，醫(yī)家臨證多從虛［3］、瘀［4］、痰［5］、毒［6］等論治，亦有醫(yī)家強(qiáng)調(diào)平衡［7］之關(guān)鍵。馮利教授提出“平衡阻斷”法治療腫瘤［8］，并在癌性軀體痛［9］、惡性腹水［10］、骨轉(zhuǎn)移［11］等合并癥治療中多有效果。皆言中醫(yī)不傳之秘在于劑量，“平衡阻斷”法更強(qiáng)調(diào)時機(jī)，馮利教授在公開講座中提及惡性腫瘤脾胃氣虛、胃強(qiáng)脾弱、寒熱錯雜三階段，然用藥時機(jī)非一書一論可詳記，必待侍診以習(xí)之。

2.4 匯通中西的科研實(shí)踐不同于傳統(tǒng)中醫(yī)的從個案積累到理論形成，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在探尋規(guī)律的同時，更注重循證證據(jù)與機(jī)制探索。相較于科學(xué)學(xué)位研究生培養(yǎng)對實(shí)驗的注重，專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)重點(diǎn)仍是臨床能力。而不同層次的專業(yè)學(xué)位研究生定位應(yīng)有差異，碩士階段更注重?？婆囵B(yǎng)，在臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)問題，博古納今、中西結(jié)合，尋找規(guī)律，可為基于臨床的科學(xué)實(shí)踐助力；博士階段則定位于專病，更進(jìn)一步追求前沿、突破前沿，但應(yīng)知實(shí)驗為術(shù)、臨床亦為術(shù)，相輔相成，以探索規(guī)律而證道。

中西結(jié)合是中醫(yī)發(fā)展的必經(jīng)之路，醫(yī)教研協(xié)同是中醫(yī)高層次臨床人才培養(yǎng)的重要模式。習(xí)近平總書記曾指出：“我們要發(fā)展中醫(yī)藥，注重用現(xiàn)代科學(xué)解讀中醫(yī)藥學(xué)原理，走中西醫(yī)結(jié)合的道路”。中醫(yī)研究生應(yīng)中西并重，用科研方法解決臨床問題，用現(xiàn)代科學(xué)解讀中醫(yī)原理。

在中醫(yī)臨床研究生培養(yǎng)的過程中，教師應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)臨床問題，進(jìn)而用科學(xué)方法進(jìn)行探索。針對腫瘤患者骨轉(zhuǎn)移及合并癥狀，馮利教授指導(dǎo)學(xué)生基于成功個案［12］總結(jié)臨床驗方，并從生存質(zhì)量［13］、骨轉(zhuǎn)移疼痛［14，15］、貧血［16］等角度實(shí)施隨機(jī)對照研究以驗證；在明確臨床療效的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步指導(dǎo)學(xué)生探索機(jī)制［17-19］，在實(shí)踐中教導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)臨床規(guī)律、解讀中醫(yī)原理。

2.5 豐富多彩的團(tuán)隊活動相較于本科的班級，研究生培養(yǎng)主要在導(dǎo)師團(tuán)隊中進(jìn)行，文獻(xiàn)報告會是國內(nèi)外醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)的主要教學(xué)方式。其以研究生匯報、學(xué)生提問及討論和教師點(diǎn)評等方式進(jìn)行，增加英文匯報、綜述匯報、前沿匯報等要求，在提高研究生的文獻(xiàn)檢索、總結(jié)歸納、英語交流能力的同時，敦促學(xué)生緊跟研究前沿。研究［20］表明，文獻(xiàn)報告會能有效培養(yǎng)學(xué)生的科研能力。實(shí)踐證明，這樣的培養(yǎng)方式行之有效，團(tuán)隊有博士后曾應(yīng)邀出國進(jìn)行實(shí)驗研究，亦有博士后出國進(jìn)行學(xué)術(shù)報告并在國際會議中擔(dān)任同聲傳譯。

類似形式的組會，如疑難病例討論、研究進(jìn)度交流、中醫(yī)經(jīng)典學(xué)習(xí)等，各有千秋。豐富多彩的團(tuán)隊活動不僅限于學(xué)術(shù)交流，適當(dāng)?shù)恼n余活動、興趣分享，則有助于拉近師生距離、緩解學(xué)生心理壓力等，是繁忙學(xué)業(yè)與臨床壓力的有效調(diào)節(jié)，是傳統(tǒng)文化與社會科學(xué)的豐富實(shí)踐，是三人行必有我?guī)煹木唧w體現(xiàn)，值得推廣。

3 思考與展望

從師承教育到院校教育，這是新中國成立以來中醫(yī)教育的重要轉(zhuǎn)變，家傳-師承-院校教育模式是適應(yīng)時代發(fā)展的又一次探索。助理醫(yī)師、醫(yī)師的大量培養(yǎng)有助于緩解醫(yī)務(wù)人員緊缺的壓力，中醫(yī)高層次臨床人才的培養(yǎng)則有益于中西醫(yī)結(jié)合、用現(xiàn)代科學(xué)解讀中醫(yī)藥原理。師承與院校教育模式不是相互割裂的，二者各有優(yōu)劣、相互補(bǔ)充。屠呦呦先生于《肘后備急方》中尋得青蒿截瘧之良法，張伯禮院士等于抗疫前線總結(jié)出“三藥三方”造福百姓。實(shí)踐證明，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)教育也能傳承先賢經(jīng)驗，也能為國家培養(yǎng)棟梁。

傳承是中醫(yī)教育不變的話題。其所傳所承的，不僅是名方、名藥，更有師德、醫(yī)德。中醫(yī)研究生培養(yǎng)應(yīng)走道術(shù)結(jié)合之路，以德載道，以仁愛心、精誠心，成就為學(xué)、為醫(yī)、為研之道；以方承術(shù)，以一把草、一根針，匯通古今、中外、教研之路。中醫(yī)研究生培養(yǎng)應(yīng)在傳承的基礎(chǔ)上加強(qiáng)創(chuàng)新，適應(yīng)時代發(fā)展，運(yùn)用科學(xué)方法研究中醫(yī)，鼓勵學(xué)生邊汲取經(jīng)驗邊勇于創(chuàng)新。創(chuàng)新是更好的傳承，讓中醫(yī)在臨床實(shí)踐中頗有建樹，更在基礎(chǔ)研究中令人信服。