運用朱必泉外治驗方痹痛散經(jīng)驗 *

李紅霞 楊賢海

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)針灸骨傷學(xué)院，湖北 武漢 430061；2.荊門市中醫(yī)醫(yī)院/湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬荊門中醫(yī)醫(yī)院針灸·風(fēng)濕病科，湖北 荊門 448000）

痹痛散為已故荊楚名醫(yī)朱必泉先生治療痹痛的外用驗方，由生地黃、當歸、丹參、乳香、沒藥、三七等組成，處方嚴謹，在治療痹痛方面效果獨特。楊賢海主任醫(yī)師（以下尊稱為楊師）為全國第3 批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才和湖北省中青年知名中醫(yī)，曾于20 世紀90 年代隨朱必泉先生學(xué)習(xí)，深得朱老口傳心授的經(jīng)驗。近20 年來，楊師創(chuàng)新運用痹痛散結(jié)合針灸治療肩痹、腰痹、膝痹等以及蛇丹愈后痛等，頗有心得，茲錄今年3 月跟師的驗案幾則，淺述如下。

1 肩痹案2則

案1 李某某，男，31 歲，工人。2022 年3 月14 日初診。訴1 個月前活動時不慎拉傷右肩，致右肩關(guān)節(jié)疼痛，活動受限。行右肩MRI，示右肩岡上肌腱損傷；右肩岡下肌腫脹；右側(cè)肩關(guān)節(jié)腔及右側(cè)喙突下滑囊積液，右肱二頭肌長頭腱鞘旁積液；右肩關(guān)節(jié)滑膜增生。精神、飲食、睡眠皆可，大小便尚可，舌淡、苔薄白，脈弦。中醫(yī)診斷：肩部傷筋。其病由外傷引起，局部經(jīng)絡(luò)痹阻不通、氣血運行不暢，故治以舒筋通絡(luò)，行氣活血止痛。針刺取穴：肩前（右）、肩髎（右）、肩髃（右）、肩貞（右）、阿是穴、臑俞（右）、手三里（右）、合谷（右）；留針20 min，肩痛穴（左）動刺針。取針后予痹痛散外敷于疼痛處，輔以偏振光照射。痹痛散組方：生地黃60 g，當歸15 g，丹參15 g，醋乳香10 g，醋沒藥10 g，三七粉10 g，桑枝15 g，菝葜30 g。顆粒劑，2日1劑，醋調(diào)外敷。

治療2次后疼痛明顯緩解，活動稍利。

治療5次后患者肩關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，無活動受限。現(xiàn)電話隨訪已愈。

案2 鄭某，女，51 歲，超市工作人員。2022 年3月28 日初診，主訴：右肩疼痛伴活動受限3 d?；颊哂壹缣弁磩×遥馨?，關(guān)節(jié)活動不能，局部無紅腫，肩部怕冷，精神欠佳，表情痛苦，食欲、睡眠因疼痛而欠佳，二便調(diào)，舌淡紅、苔白，脈弦?；颊咦允? 年前搬運貨物時右側(cè)肩關(guān)節(jié)曾經(jīng)受傷，未予治療，后自行緩解。平素喜勞作，勞逸失度，久則耗傷氣血，加之近日來寒潮來襲，而外感風(fēng)寒之邪，正虛受邪，營衛(wèi)失和。中醫(yī)診斷：肩痹，寒凝經(jīng)脈、瘀血痹阻證；治宜溫經(jīng)通絡(luò)，活血化瘀。針刺取穴：肩髎（右）、肩髃（右）、肩貞（右）、阿是穴（電針）、臑俞（右）、手三里（右）、外關(guān)（右）、合谷（右），留針20 min?？诜兴幏剑汗鹬? g，桑枝15 g，白芍30 g，伸筋草30 g，姜黃12 g，炙甘草9 g，柴胡12 g，川芎12 g，羌活12 g，生地黃30 g，路路通15 g，菝葜15 g，茯苓12 g，白術(shù)9 g，陳皮9 g，白芥子9 g。顆粒劑，7劑，日1劑，早晚開水沖服。

復(fù)診：3月31日，治療2 d后訴右肩稍可活動，仍疼痛明顯，肩部怕冷，舌淡紅、苔薄白，脈弦。針刺處方同前，加用痹痛散外敷，輔以偏振光照射。痹痛散處方：生地黃60 g，當歸15 g，丹參15 g，醋乳香10 g，醋沒藥10 g，三七粉10 g，桑枝30 g，菝葜30 g。顆粒劑，2日1劑，醋調(diào)外敷。

5 d后復(fù)診，感肩部疼痛緩解明顯，關(guān)節(jié)活動無明顯受限，肩部輕微怕冷，飲食、睡眠轉(zhuǎn)佳。繼續(xù)以上方案以鞏固療效，囑注意保暖。

按語：肩痹或因外傷，或因正虛感風(fēng)寒濕邪，致肩部經(jīng)絡(luò)阻滯不通，氣血運行不暢，而現(xiàn)諸癥。風(fēng)寒是本病的重要誘因，《靈樞·癰疽》［1］云：“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中，則血泣，血泣則不通”。治宜溫經(jīng)通絡(luò)、行氣活血。針刺以局部穴位為主，配合循經(jīng)遠端取穴，以疏通肩部經(jīng)絡(luò)氣血，行氣活血而止痛。痹痛散原方佐以桑枝、菝葜通利關(guān)節(jié)，祛風(fēng)除濕，且桑枝能引諸藥上行而達病所。針藥合用，溫經(jīng)通絡(luò)，行氣活血，通則不痛。

2 腰痹案1則

謝某某，女，51 歲，家庭主婦。2022 年3 月8 日初診。主訴：右側(cè)腰臀部疼痛2 d?；颊哂覀?cè)腰臀部疼痛，彎腰時疼痛加重，伴頸部疼痛，活動后雙手僵硬、乏力感，休息后可緩解，精神、飲食尚可，睡眠欠佳，二便調(diào)。舌淡紅、苔薄白，脈澀。輔助檢查：頸椎、腰椎MRI，示頸3～4、頸4～5、頸5～6 椎間盤突出（中央型）；頸椎上段輕度反弓；頸椎退行性變；腰3～4 椎間盤突出（中央型）；腰4～5椎間盤突出（中央型），向后下脫出可能；腰椎退行性變。中醫(yī)診斷：腰痹、項痹，腎虛血瘀、經(jīng)絡(luò)痹阻證。患者懼怕手術(shù)，希望保守治療，遂予針藥結(jié)合方案。針刺取穴：頸夾脊（雙）、肩井（雙）、天宗（雙）、秉風(fēng)（雙）、曲垣（雙）、曲池（雙）、合谷（雙）、后溪（雙）、腰夾脊（雙）、腎俞（雙）、大腸俞（雙）、秩邊（右）、環(huán)跳（右）、臀部阿是穴圍刺（電針）、委中（雙）、陽陵泉（雙）、昆侖（雙）、臀痛穴（左）?？诜兴幏剑翰窈?5 g，白芍15 g，麩炒枳殼15 g，甘草9 g，當歸12 g，川芎12 g，生地黃30 g，牛膝12 g，鹽杜仲12 g，桑寄生15 g，路路通15 g，雞血藤15 g，葛根30 g，忍冬藤15 g，菝葜15 g；7 劑，日1 劑，水煎取汁200 mL，分2 次溫服。外敷方：生地黃60 g，當歸15 g，丹參15 g，三七粉10 g，醋乳香10 g，醋沒藥10 g，牛膝30 g，鹽杜仲30 g，菝葜30 g。顆粒劑，7 劑，日1 劑，醋調(diào)外敷。治療1 周后，患者腰臀部疼痛緩解，彎腰活動時腰部有酸脹感，效不更方。

3 月19 日二診，訴腰部以活動后不適為主，予阿是穴刺絡(luò)放血治療，余同前法。

3 月24 日三診，患者訴一般活動時無明顯頸部、右側(cè)腰部疼痛，雙手活動可，右側(cè)臀部活動后仍有酸脹感，休息后可緩解。針刺取穴加水溝，對側(cè)復(fù)溜、后溪、束骨，行動刺針法，留針20 min，繼而諸癥緩解。繼服上方14劑以鞏固療效。

按語：腰為腎之府，腎精虧虛，濡養(yǎng)不及，則現(xiàn)腰部諸癥，然“腰痛屬虛者固多，而因風(fēng)寒痰濕、氣阻血凝者亦不少，一味蠻補必成痼疾，不可不審”［2］，針藥合用，可補瀉兼施、標本兼治。膀胱經(jīng)夾脊絡(luò)腎，針刺取穴以局部和足太陽經(jīng)穴為主，疏調(diào)經(jīng)脈氣血，通經(jīng)止痛；痹痛散以活血化瘀、舒筋通絡(luò)；牛膝、杜仲、桑寄生等補肝腎、強筋骨，腰痹者用之可培元固本，內(nèi)服外用結(jié)合，以增強療效。

3 膝痹案1則

張某某，女，46歲，自由職業(yè)者。2022年3月28日初診?；颊咴V近1 年雙膝關(guān)節(jié)疼痛不適，怕冷，活動時關(guān)節(jié)彈響聲，上下樓梯時自覺關(guān)節(jié)不穩(wěn)，下樓時明顯，曾行雙膝MRI，示雙膝內(nèi)外側(cè)半月板1 度損傷，雙膝前交叉韌帶損傷?？诜被咸烟切Ч幻黠@，遂來就診。舌淡紅、苔薄白，脈澀。診斷：膝痹，寒濕痹阻、氣滯血瘀證；治以溫經(jīng)通絡(luò)、活血除痹。針刺處方：內(nèi)外膝眼（雙，電針）、鶴頂（雙）、足三里（雙）、陽陵泉（雙）、陰陵泉（雙）、血海（雙）、梁丘（雙）、內(nèi)關(guān)（雙）、太沖（雙）、足臨泣（雙）、合谷（雙）。痹痛散處方：生地黃60 g，當歸15 g，丹參15 g，醋乳香10 g，醋沒藥10 g，三七粉10 g，牛膝20 g，遠志20 g，石斛20 g，黃芪60 g，忍冬藤30 g。顆粒劑，7 劑，日1劑，醋調(diào)外敷，加偏振光照?？诜兴幏剑狐S芪60 g，遠志15 g，石斛15 g，牛膝15 g，金銀花15 g，生地黃15 g，菝葜15 g，當歸10 g，知母10 g，柴胡10 g，白芍10 g，枳殼10 g，甘草10 g，肉桂5 g。顆粒劑，7劑，日1劑，早晚開水沖服。

二診：4月1日，治療后雙膝疼痛不適、怕冷較前好轉(zhuǎn)，繼續(xù)當前治療。

三診：4月6日，訴左膝無怕冷、疼痛等不適，右膝稍有怕冷，予地黃除痹乳膏外用善后。

按語：膝者筋之府，因氣血虧虛、外感風(fēng)寒濕邪、內(nèi)生痰濕瘀血，筋失所養(yǎng)而成膝痹。膝痹者“痛在關(guān)節(jié)，病在經(jīng)筋，久病及骨”［3］。肝主筋、腎主骨、脾主肌肉四肢，故調(diào)肝健脾益腎以固本，舒筋活血止痛以治標，筋柔骨強則膝自健。黃芪歸脾、肺經(jīng)，重用之能助氣壯筋骨、長肉補血；足陽明經(jīng)多氣多血，足陽明之筋“上結(jié)于膝外廉”，針刺能活血行氣、舒筋通絡(luò)；痹痛散以化瘀之藥行通痹之效，目的不在化瘀而在疏通經(jīng)筋氣血［4］。諸法共用，以達疏通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪、柔筋健膝的目的。

4 蛇丹愈后痛案1則

王某某，女，76歲，退休工人。2022年3月13日初診。主訴：右側(cè)脅肋部放射性疼痛半年余。患者2021年9 月因右側(cè)脅肋部帶狀皰疹于荊門市中醫(yī)醫(yī)院老年病科住院，接受抗病毒、鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療（普瑞巴林、甲鈷胺片、青鵬軟膏、阿昔洛韋乳膏等）及局部氦氖激光照射、刺絡(luò)放血等。治療后皮疹消退，但皰疹區(qū)疼痛持續(xù)不解。此次因胃脘疼痛入住脾胃科，行胃鏡檢查無明顯病變；因右側(cè)脅肋部放射痛劇烈，不能入睡，轉(zhuǎn)入我科?？滔掳Y見：右側(cè)脅肋部疼痛，疼痛向前胸及后背放射，夜間及上午發(fā)作，3～4 次，持續(xù)數(shù)分鐘后緩解；局部皮膚色素沉著明顯。痛苦面容，情志不舒，腹脹、反酸，夜寐不安，大小便尚可，舌紅、苔薄白，脈弦數(shù)。診斷：蛇丹愈后痛，肝胃不和、氣滯血瘀證；治宜調(diào)和肝脾、活血化瘀、行氣止痛。針刺取穴：局部皮膚色素沉著處、胸痛穴（左）、行間（雙）、太沖（雙）、足臨泣（雙）、俠溪（雙）、太白（雙）；痹痛散外敷，處方如下：生地黃60 g，當歸15 g，丹參15 g，醋乳香10 g，醋沒藥10 g，三七粉10 g，路路通30 g，菝葜30 g，炒僵蠶30 g。顆粒劑，7 劑，日1 劑，醋調(diào)外敷。

二診：3 月18 日，患者疼痛減輕，白天發(fā)作次數(shù)較前減少，夜間仍發(fā)作1～2次，睡眠欠佳，偶有腹脹，反酸較前改善。舌脈同前。針刺取穴加雙側(cè)肝俞、膽俞、脾俞、胃俞，配合中藥口服方：黃連9 g，紫蘇梗9 g，烏藥9 g，吳茱萸3 g，海螵蛸30 g，百合15 g，蒲公英15 g，瓦楞子15 g。顆粒劑，7 劑，日1 劑，分2 次開水沖服。

三診：3 月25 日，經(jīng)治療，訴現(xiàn)疼痛程度減輕，頻率減少，偶有反復(fù)，局部皮膚色素沉著較前變淡，夜寐可，無明顯腹脹、反酸，情緒調(diào)暢，舌淡紅、苔薄白，脈弦。癥狀好轉(zhuǎn)，繼續(xù)針刺配合痹痛散治療，于3 月28日出院。

按語：蛇串瘡多因肝經(jīng)郁熱、脾虛濕蘊致臟腑功能失調(diào)而發(fā)病。臨床上針灸治療多以皰疹區(qū)圍刺、刺絡(luò)拔罐治療，若邪毒未能在皰疹期經(jīng)由破損的皮膚完全排出體外，待皮損愈合后邪無出路，正邪相爭于皮里肉外則引發(fā)劇痛［5］。一般病程遷延難愈，易引起患者焦慮、抑郁狀態(tài)。此案患者病情日久不愈，情志不舒，肝失條達，木旺乘土，致脾胃運化失常，出現(xiàn)腹脹、反酸等癥，口服方以左金丸合百合烏藥湯加味以清肝瀉火，和胃降逆。久病必瘀，故痹痛散外敷以活血祛瘀，通絡(luò)止痛，方中佐以僵蠶、路路通以增強祛風(fēng)、舒筋、通絡(luò)之效；針灸輔以中藥外用以調(diào)理氣機，促進邪毒排出。

5 小結(jié)

痹痛是針灸臨床中的常見病、多發(fā)病，同時也易反復(fù)發(fā)作，無法根治，臨床中迅速起效尤顯重要。中醫(yī)學(xué)認為外感風(fēng)寒濕邪為痹痛發(fā)病的重要誘因；又有《證治匯補·痹證》［6］云：“由元精內(nèi)虛，而三氣所襲，不能隨時祛散，流注經(jīng)絡(luò)，久而成痹”，即機體正氣不足以抗邪，久而成痹。楊師認為，不論何種病因，其總體特點是整體或者局部血行不暢，瘀血阻絡(luò)，治療原則離不開活血化瘀、疏經(jīng)通絡(luò)。故在臨床治療上立足于中醫(yī)整體觀，提倡“調(diào)理臟腑，兼顧經(jīng)絡(luò)局部”，針藥合用。針刺以疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)氣行血，中藥以調(diào)理臟腑、活血化瘀。

痹痛散全方由生地黃、當歸、丹參、乳香、沒藥、三七組成?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》（以下簡稱《本經(jīng)》）記載：“干地黃味甘寒，主折跌絕筋，傷中，逐血痹，填骨髓，長肌肉。作湯，除寒熱積聚，除痹，生者尤良”，本方用藥回歸《本經(jīng)》要旨，重用生地黃為君，取其逐痹祛瘀之效；且生地黃外用時黏著性較好，對配方中其他中藥起到較好的黏附作用［7］。當歸、丹參、乳香、沒藥取張錫純活絡(luò)效靈丹之義，活絡(luò)效靈丹“治內(nèi)外瘡瘍、心腹四肢疼痛，凡病之由于氣血凝滯者，恒多奇效”［8］。三七“止血不留瘀，化瘀不傷正”。諸藥配伍以活血化瘀、行氣通滯、溫經(jīng)通絡(luò)、鎮(zhèn)痛解痙，共奏化瘀滯、逐痹痛之功?！案嘀杏盟幬叮氐猛ń?jīng)走絡(luò)，開竅透骨，拔病外出之品為引”［9］，故臨床應(yīng)用時，根據(jù)患者具體情況，再輔以適當引經(jīng)藥物等增強療效，如肩痹者用桑枝，腰痹者予杜仲、牛膝等。經(jīng)絡(luò)通、臟腑調(diào)，則諸痛緩解。

吳師機言：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥亦內(nèi)治之藥，所異者法爾”“凡湯丸有效者，皆可熬膏”［9］，楊師以此為理論基礎(chǔ)，對痹痛散劑型進行改革。最初之時使用傳統(tǒng)散劑以醋或酒精調(diào)敷，雖能取得較好療效，但易引起皮膚過敏反應(yīng)。后制成乳膏劑［10］，減少了過敏反應(yīng)，且比散劑更易成型，然其組成固定，不可隨證加減，故臨床應(yīng)用稍有限制。而目前所使用之顆粒劑是將傳統(tǒng)中藥材結(jié)合現(xiàn)代制藥技術(shù)，選取合適的溶媒和方法，將中藥飲片經(jīng)過提取、分離、濃縮、干燥等步驟，按照一定比例制成的顆粒劑［11］，具有計量精準、安全衛(wèi)生、方便攜帶、便于儲存及容易吸收等優(yōu)點，目前尚未發(fā)現(xiàn)有臨床不良反應(yīng)，既避免了內(nèi)服藥物的胃腸道反應(yīng)，又減少了傳統(tǒng)外用貼膏的皮膚不良反應(yīng)。臨床應(yīng)用時以原方為綱，隨證加減，更能體現(xiàn)中醫(yī)之“異病同治”之法。