葉天士應(yīng)用麥門冬湯醫(yī)案探賾 *

王子薇 張麗艷

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，遼寧 沈陽 110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，遼寧 沈陽 110847）

麥門冬湯方由麥冬、半夏、人參、甘草、粳米、大棗組成，藥味雖少，但配伍考究，有四兩撥千斤之妙。方中七升麥冬量大力專，甘寒養(yǎng)胃陰。半夏配伍麥冬，相反相成，滋陰而不膩，苦辛而不燥。在甘涼濡潤胃陰的基礎(chǔ)上，輔以甘溫益氣健脾，少佐苦辛以宣通津液，所以此方兩和陰陽，以胃陰為主［1］而兼顧肺脾之陽氣，其病因病機(jī)總屬于肺胃陰虛之證。麥門冬湯的應(yīng)用，往往以何時(shí)應(yīng)用半夏及何時(shí)應(yīng)去半夏為難點(diǎn)，對于半夏的功效作用歷來存在爭議。通過對葉氏麥門冬湯相關(guān)醫(yī)案的整理分析，筆者發(fā)現(xiàn)麥門冬湯在臨床可治療許多疾患，包括咳嗽、肺痿、郁證、吐血等證。現(xiàn)將葉氏應(yīng)用麥門冬湯之心得列舉如下，以饗讀者。

1 《臨證指南醫(yī)案》麥門冬湯證脈癥分析

《臨證指南醫(yī)案》中，與麥門冬湯證相關(guān)的醫(yī)案多達(dá)60 余則，其中包括楊二四肺胃腎陰虛感溫邪咳嗽案、沈某肺胃津傷肺痿案、王三十郁傷胃陰案、胃陰虛濕瘧某案、陶四一胃陰虛吐血案等［2］。這些醫(yī)案補(bǔ)充豐富了麥門冬湯的脈癥。其中涉及的脈象有虛數(shù)、細(xì)數(shù)、右寸偏大、左弱右促、細(xì)澀、脈來虛芤等，以細(xì)數(shù)脈、虛數(shù)脈最為多見，然而也有見脈偏大者。反映了麥門冬湯證陰虛血少或陰虛有熱的病因病機(jī)。

筆者對《臨證指南醫(yī)案》（以下簡稱為《指南》）中的60 余則麥門冬湯證醫(yī)案進(jìn)行匯總，將其常見臨床癥狀歸納為如下5 類：（1）呼吸系統(tǒng)疾?。簹庥?，咳嗽，咳吐涎沫，咽痛痰多，音啞咽痛等。（2）消化系統(tǒng)疾?。菏硿p氣怯；湯水不能多飲；不饑不欲食；渴飲；吐血；嗆逆不已等。（3）虛勞疾病：色蒼形瘦；憂思積勞，固成內(nèi)傷；五心煩熱，面色少華；郁傷，心中空洞等。（4）泌尿系統(tǒng)疾病：小便欲解而掣痛，大便通而不爽等。（5）神經(jīng)系統(tǒng)疾?。阂姑虏粚?、寐中驚惕、欲寐昏沉、午間煩躁等。由此可見，麥門冬湯雖癥狀復(fù)雜，但究其根本，其病因病機(jī)總屬于肺胃陰虛之證。

2 麥門冬湯的臨床應(yīng)用

2.1 肺胃腎陰虛感溫邪咳嗽案

2.1.1 醫(yī)案全文楊二四，色蒼形瘦，偏熱體質(zhì)，不充五液。冬月溫暖，其少陰腎臟因真氣少藏，先見習(xí)習(xí)風(fēng)生。此為陽動之化，不以驅(qū)熱育陰散溫邪，卻誤投辛散，則過辛泄肺，肺氣散便思咳不已?？辔冻两?，戕胃口、腎關(guān)傷，致氣怯食減，數(shù)武行動，氣欲喘急。封藏不固。不可見病攻病，應(yīng)靜養(yǎng)百日。米拌炒麥冬，甜沙參，生草，南棗肉，進(jìn)一杯青蔗漿［2］。

2.1.2 醫(yī)案分析本案患者楊二四，癥見形體消瘦，青蒼面色；偏熱體質(zhì)，五液不足。因冬月氣候異常溫暖，感受冬溫，則腎氣不藏，使其陰虛風(fēng)動。若以苦辛瀉肺法治療冬溫，則傷及肺胃二陰；胃為腎之關(guān)，胃陰不足，久之累及腎陰，致使患者食少短氣，稍微活動便咳喘氣促。由于陰虛體質(zhì)不耐外界熱邪、燥邪，易感邪從陽化熱［3］；又因元?dú)飧灿谀I［4］，故葉氏認(rèn)為這是腎不納氣、封藏不固的癥狀，治以麥門冬湯去半夏加甘蔗汁，以滋補(bǔ)肺胃腎陰，育陰潛陽兼清氣生津。

葉氏治咳嗽，常以麥冬［5］作為“甘藥理虛”之要藥，善用益氣補(bǔ)脾的甘溫之品［6］，總以滋養(yǎng)肺胃的甘潤之品為主，治療外感咳嗽，以祛邪為要，注重保全陰津；治療內(nèi)傷咳嗽尤其重視肺脾、肺腎相關(guān)［7］。

筆者認(rèn)為，咳嗽的發(fā)生，應(yīng)責(zé)之于五臟六腑功能失常，氣機(jī)升降失司，尤以肺和脾胃以及腎臟為主［8］。本案患者的咳嗽是肺胃腎三臟陰虛所引起的。初起本為衛(wèi)分證，應(yīng)治以清熱育陰法，宣透肺經(jīng)［9］之熱，但前醫(yī)用辛散法誤治，則傷及肺陰，肺氣上逆發(fā)為咳嗽；患者體質(zhì)偏熱，本就容易津傷化燥，又因冬季感受溫邪，故見面色蒼黃、形體瘦弱，這是腎陰不藏、陰虛風(fēng)動之象。過苦傷及胃陰，而胃為腎之關(guān)，亦傷及腎陰，則出現(xiàn)納呆氣怯、喘息急促等癥，這是肺胃腎三臟陰虛證。若肺腎氣化失司，則水液代謝不利［10］，當(dāng)注重恢復(fù)氣化功能，以調(diào)暢臟腑氣機(jī)。葉天士去溫燥之半夏，以米拌炒麥冬、甜沙參、生甘草、南棗肉，進(jìn)一杯青蔗漿，以資助肺胃腎之陰，恢復(fù)臟腑氣化，用清熱育陰法治療肺胃腎三臟陰虛證。由此可見，葉氏治溫?zé)岵。?1］注重固護(hù)陰津，祛溫清熱，重用清熱藥兼顧補(bǔ)虛藥，以扶正祛邪。

2.2 肺胃津傷肺痿案

2.2.1 醫(yī)案全文沈某，憂思積勞，內(nèi)傷固成。觸入冬溫，發(fā)為咳嗽。為先虛氣分，外湊邪氣。誤治辛散則氣分更泄，滋陰法不能安上。咽痛音啞，虛中邪伏。恰值春暖陽和，脈外脈中陽氣得復(fù)，通暢氣機(jī)乃旬日得效。谷雨時(shí)節(jié)爆冷，久弱衛(wèi)陽，故不能衛(wèi)護(hù)，則病復(fù)?；颊咴\得虛數(shù)脈，偏大右寸，口吐涎沫，不能多飲湯水，五心煩熱，面色少華，而足背浮腫，肺病顯然。但內(nèi)傷頗多，金虛則補(bǔ)母，是謂胃土。議仲景麥門冬湯［2］。

2.2.2 醫(yī)案分析本案患者沈某，一診因憂思過度、積勞成疾，又外感冬溫之邪，發(fā)為咳嗽，這是由肺衛(wèi)氣虛、邪氣內(nèi)擾導(dǎo)致的。葉氏溫病治肺法，以辛宣肺衛(wèi)、肅降肺氣、宣降并行諸法，治療溫病外邪襲肺證［12］。又因誤治而氣分更虛，這時(shí)再用滋陰清肺法治療，效果不佳?；颊咭琅f咽痛、聲音嘶啞，這是肺氣虛損，邪氣內(nèi)伏的癥狀。二診患者看病之日是春暖花開之時(shí)，陽氣稍稍恢復(fù)，氣機(jī)順暢，所以半個(gè)月的治療初見成效。但到了谷雨季節(jié)，氣溫暴降，該患者依舊衛(wèi)陽不振，再次患病。三診診脈患者見虛數(shù)脈，右寸偏大，是胃津不足、肺氣虛弱證，癥見口吐涎沫，湯水不能多飲，是肺痿的典型癥狀；面色少華，五心煩熱，足背浮腫，乃氣血不榮、肺脾陰虛之象。故葉氏治以金匱麥門冬湯原方，以培土生金。肺為華蓋，其氣宣辛則通，微苦則降［13］；半夏入手太陰肺經(jīng)，以苦辛宣通肺氣，肺平則氣逆止［14］。培土生金法臨床多用于治療肺脾不足證［15］，即通過補(bǔ)益脾氣以達(dá)到補(bǔ)肺益氣之功，從而使患者體質(zhì)增強(qiáng)，疾病預(yù)后良好，達(dá)到治病求本的目的。

筆者認(rèn)為，津絡(luò)是人體重要的絡(luò)脈系統(tǒng)之一。血絡(luò)司守內(nèi)，氣絡(luò)司衛(wèi)外，津絡(luò)司潤澤［16］，此三者結(jié)構(gòu)互補(bǔ)，功能互通，共同構(gòu)建了一個(gè)完整的人體絡(luò)脈系統(tǒng)［17］。初病在經(jīng)［18］，久病入絡(luò)。一診由于患者感受溫邪，加之積勞、思慮過度，暗耗肺胃陰津，傷及津絡(luò)，則發(fā)為肺胃津傷之咳嗽。之前診治誤用辛散之藥，更傷陰液，于是咳嗽加重、咽痛音啞，這是邪氣內(nèi)伏、肺胃陰虛之象。在天氣轉(zhuǎn)暖時(shí)，陽氣恢復(fù)，病情減輕；而當(dāng)天氣轉(zhuǎn)冷時(shí)，衛(wèi)陽不振，無力抗邪，則病情反復(fù)。二診患者診得虛數(shù)脈，偏大右寸；口吐涎沫，不能多飲湯水；五心煩熱，面色少華，而足背浮腫，這些都是肺胃津傷肺痿證的表現(xiàn)。故以仲景麥門冬湯原方培土生金，滋養(yǎng)肺胃二陰，治療津絡(luò)疾病。

2.3 郁傷胃陰案

2.3.1 醫(yī)案原文王三十，痰多咽痛。屢遭家難而傷郁，心中空洞，嗆逆不已，金匱麥門冬湯［2］。

2.3.2 醫(yī)案分析本案患者王三十，主訴是痰多、咽痛，這是因郁傷及胃陰而致的咳嗽、痰多、咽痛。因?yàn)槠浼彝以庾児?，所以情志日久不遂，心中空虛難過，日久成為郁證。因憂思過度，郁則氣滯，氣滯日久則化火，傷及胃陰。此類情志病因其特殊性，單用藥物常療效不佳［19］，這就要求患者日常起居應(yīng)注意修身養(yǎng)性，調(diào)節(jié)情志，這樣往往事半功倍。葉氏治以金匱麥門冬湯原方，以苦辛涼潤宣通治法，清降上炎之心火，補(bǔ)益脾胃之陰。由此可見，葉氏辨治中焦?。?0］，用藥偏于苦辛，半夏藥性苦辛溫燥，最宜通補(bǔ)陽明［21］；辨治郁證多用理氣化痰、滋陰清熱、益氣生血之方藥，重視理氣、氣血同調(diào)［22］。他認(rèn)為，凡氣機(jī)郁結(jié)，皆可導(dǎo)致郁證的發(fā)生，包括軀體癥狀和精神癥狀兩大類，而非單純只有精神癥狀。葉氏在《指南》中化繁為簡，列舉郁證的五條總綱［23］：培土泄肝、補(bǔ)腎清心、疏郁理肺、辛開苦降、移情易性，其治法開拓了臨床辨治郁證的新思路。

筆者認(rèn)為，本案王三十，以咽痛、痰多為主癥來診，詢問病因時(shí)發(fā)現(xiàn)，其因多次遭遇家庭變故而心中悲傷抑郁，咳嗽不止，這是因?yàn)閼n思過度則氣結(jié)成郁，久郁又可耗損胃陰，故用麥門冬湯原方治療，以補(bǔ)養(yǎng)胃陰，解郁舒心。

2.4 胃陰虛吐血案

2.4.1 醫(yī)案原文陶四一，兩年前自夏四月起，吐血咳嗽。大凡春盡入夏，而陽氣弛張極也。陽既多動，陰伐內(nèi)守，猶是外溢絡(luò)血。今值土旺發(fā)泄，急養(yǎng)胃陰。夏至后，兼進(jìn)生脈之屬。勿趨于炎炎烈日之中，可望其漸次日安。金匱麥門冬湯去半夏［2］。

2.4.2 醫(yī)案分析本案患者陶四一，以兩年前每逢夏季四月起便吐血咳嗽為既往病史來診。因?yàn)槿胂闹?，陽氣暴漲，而人稟受天地之氣，故患者體內(nèi)陽氣亦隨之暴漲，陽盛則陰衰，陰虛則發(fā)熱，邪熱迫血妄行則吐血。現(xiàn)在正是患者脾胃陽氣偏亢之時(shí)，當(dāng)急養(yǎng)胃陰。

筆者認(rèn)為，《指南》中葉氏在治療胃陰虛吐血證時(shí)，屢屢使用金匱麥門冬湯［24］，繼承了仲景以甘溫建立中陽的學(xué)術(shù)思想，創(chuàng)立了甘緩益營法［25］。葉氏臨證之時(shí)，重視四季時(shí)間節(jié)氣之變化，由此提出讓患者在夏至后服用金匱麥門冬湯去半夏合生脈飲，以達(dá)到滋養(yǎng)胃陰、益氣復(fù)脈、養(yǎng)陰生津之功。因半夏為辛溫燥烈之藥，而患者本就陽亢陰虛，故不宜再服半夏，恐燥熱偏勝有動血傷津之虞，可見其醫(yī)術(shù)之高明。

3 討論

麥門冬湯為肺胃同治的經(jīng)典名方，而葉天士對本方運(yùn)用的精妙，更是體現(xiàn)在臨證加減和用方劑量上。于臨證加減之處，筆者總結(jié)《指南》葉氏運(yùn)用麥門冬湯［26］的加減規(guī)律，發(fā)現(xiàn)主要分為六大方面，分別為清熱滋陰法、金水相生法、通降陽明法、益氣養(yǎng)胃法、甘涼濡潤法和清養(yǎng)胃陰法。如本文楊二四案中，葉氏以麥門冬湯去半夏加甘蔗汁，來滋補(bǔ)肺胃腎陰兼清氣生津，治療肺胃腎陰虛、外感溫邪所致的咳嗽之證，體現(xiàn)了甘涼濡潤法、清養(yǎng)胃陰法與金水相生法的聯(lián)合運(yùn)用。于方藥劑量之處，葉氏處方常遵從原方比例，劑量取原方的七分之二。《金匱要略》麥門冬湯原方中，麥門冬的用量為七升，半夏為一升。麥冬用量為半夏的七倍，此為仲師制方鉤玄，一是半夏燥性被制而降逆之功存，二則麥門冬得半夏則滋而不膩，有去性存用、相反相成之義?！吨改稀酚嘘P(guān)麥門冬湯醫(yī)案中麥門冬藥量的記載，通常為二升，半夏為一升，因?yàn)榍宕攘亢庖簧秊闈h制五升，故麥冬用量清制二升應(yīng)換算為漢制十升；半夏用量清制一升換算為漢制五升，麥冬為半夏用量的兩倍。由此可見，葉氏運(yùn)用麥門冬湯時(shí)，在謹(jǐn)守原方比例的基礎(chǔ)上，不拘于常量，足以彰顯其用方嚴(yán)謹(jǐn)、法度森嚴(yán)。

從張仲景到李東垣［27］，再到葉天士，辨治思想一直在繼承前代醫(yī)者的基礎(chǔ)上不斷地完善發(fā)展。麥門冬湯癥狀復(fù)雜，臨床上將它的癥狀歸納為五類，涉及臨床各類疾病；然雖癥狀復(fù)雜，但究其根本無外乎肺胃同病。故葉氏在辨治肺胃陰虛證時(shí)，尊仲景金匱麥門冬湯為主方加減化裁治病。現(xiàn)代臨床研究［28］表明，麥門冬湯對小鼠間質(zhì)性肺炎和清除肺水方面，均較為有效。葉氏治脾胃，著眼于調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)升降，通補(bǔ)陽明［29］。這也體現(xiàn)了麥門冬湯在臨床有很高的應(yīng)用價(jià)值，尚待醫(yī)者們開發(fā)。

葉天士臨證善用麥門冬湯，治方不執(zhí)成見［30］，在運(yùn)用仲師麥門冬湯辨治各類臨床疾病時(shí)，往往突破常規(guī)，尊古而不囿古，發(fā)展不忘創(chuàng)新，以五藏一體觀為基礎(chǔ)，創(chuàng)立衛(wèi)氣營血辨證體系，為后世三焦辨證理論的發(fā)展奠定了基石，其學(xué)術(shù)思想值得后人深入探究與思考，對現(xiàn)代臨床診療各類疾病有著深遠(yuǎn)的意義。