徒手淋巴引流術(shù)聯(lián)合神經(jīng)松動(dòng)術(shù)在腦卒中并發(fā)遲緩型肩手綜合征中的應(yīng)用價(jià)值

顧 冉 莊衛(wèi)生 郭宇斌

1 河南省鶴壁市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 458030; 2 河南省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科

肩手綜合征(Shoulder-hand syndrome,SHS)是腦卒中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,患側(cè)出現(xiàn)肩手關(guān)節(jié)疼痛、肢體水腫以及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等一系列綜合征,在卒中患者中發(fā)病率占12.5%～70%,治療不及時(shí)會(huì)發(fā)展為永久性畸形,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[1]。治療通常以減輕疼痛、緩解水腫以及改善上肢運(yùn)動(dòng)功能為主,徒手淋巴引流術(shù)是近年來(lái)我國(guó)康復(fù)領(lǐng)域較新的一種康復(fù)技術(shù),通過(guò)促進(jìn)淋巴管內(nèi)液體回流來(lái)緩解水腫,減輕疼痛,一定程度上恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能,效果較好;神經(jīng)松動(dòng)術(shù)是利用生理功能針,基于外周及中樞神經(jīng)連續(xù)性、神經(jīng)動(dòng)力學(xué)等機(jī)制對(duì)神經(jīng)組織進(jìn)行牽拉放松的一種手法[2],作用機(jī)制不同于前者,兩者聯(lián)用或可以起到協(xié)調(diào)補(bǔ)充的作用,且神經(jīng)松動(dòng)術(shù)治療本病的神經(jīng)電生理機(jī)制目前研究稍顯不足。基于此,本文旨在探究徒手淋巴引流術(shù)聯(lián)合神經(jīng)松動(dòng)術(shù)共同治療SHS的效果及其對(duì)相關(guān)指標(biāo)的影響及機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年10月—2022年10月我院106例腦卒中并發(fā)SHS患者作為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];(2)符合SHS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];(3)SHS處于Ⅰ、Ⅱ期;(4)簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并有上肢疼痛及活動(dòng)障礙原發(fā)病者;(2)合并認(rèn)知及精神障礙者;(3)SHS處于Ⅲ期無(wú)法逆轉(zhuǎn)者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分組:對(duì)照組53例,男21例,女32例;年齡40～74歲,平均年齡(63.29±6.69)歲;病程1～3個(gè)月,平均病程(1.54±0.42)個(gè)月;腦卒中類型:腦出血17例,腦梗死36例;SHS分期:Ⅰ期35例,Ⅱ期18例;患側(cè):左側(cè)26例,右側(cè)27例。觀察組53例,男20例,女33例;年齡39～75歲,平均年齡(64.03±7.29)歲;病程1～4個(gè)月,平均病程(1.61±0.57)個(gè)月;腦卒中類型:腦出血15例,腦梗死38例;SHS分期:Ⅰ期34例,Ⅱ期19例;患側(cè):左側(cè)25例,右側(cè)28例。兩組年齡、病程、SHS分期等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 兩組均按指南給予腦卒中恢復(fù)期患者降壓、降糖、降脂、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等基礎(chǔ)治療,并開(kāi)展系統(tǒng)性功能康復(fù)訓(xùn)練,包含良肢位擺放、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等。對(duì)照組采用徒手淋巴引流術(shù):先輕撫整個(gè)患肢,以向心方向旋轉(zhuǎn)撫摩腋窩淋巴結(jié),再用雙手對(duì)上臂內(nèi)側(cè)至腋窩方向施以靜止圓旋轉(zhuǎn)撫摩;分別輕撫三角肌前、后方至腋窩淋巴結(jié)方向,輕撫上臂手掌面外側(cè),并適度按壓;對(duì)肘內(nèi)外側(cè)及肘窩向心方向施以靜止圓旋轉(zhuǎn)撫摩;環(huán)形排空手法輕撫腕關(guān)節(jié)至肘關(guān)節(jié)部分;最后從腕關(guān)節(jié)背側(cè)、手背側(cè)、手掌側(cè)、手指方向依次施以向心靜止圓旋轉(zhuǎn)撫摩。1次/d,30min/次。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加神經(jīng)松動(dòng)術(shù):(1)張力手法:囑患者取端坐位,雙手掌心向下置于大腿上,輔助患者矢狀面維持左右對(duì)稱,從頸椎至胸椎、腰椎按順序進(jìn)行屈曲,在維持此屈曲狀態(tài)的同時(shí),保持踝關(guān)節(jié)背伸狀態(tài),同時(shí)重復(fù)做屈伸膝運(yùn)動(dòng);(2)滑動(dòng)手法:維持胸腰椎屈曲狀態(tài),同步重復(fù)做頸椎及踝背伸下屈伸膝運(yùn)動(dòng);以上均在康復(fù)醫(yī)師輔助下被動(dòng)完成動(dòng)作并根據(jù)患者耐受程度調(diào)整屈伸膝角度。兩種手法治療每次不超過(guò)1min,10次/組,3組/d,組間間隔3min,治療過(guò)程中若患者出現(xiàn)眩暈及強(qiáng)烈的上肢疼痛感,立即停止動(dòng)作并給予相應(yīng)處理。兩組患者每周治療5d,共治療4周。

1.3 觀察指標(biāo) (1)康復(fù)效果:治療前后采用視覺(jué)疼痛量表(VAS)評(píng)定患者疼痛狀況(0～10分),得分越高疼痛程度越強(qiáng);排水法測(cè)量?jī)山M手掌體積,腫脹嚴(yán)重程度與體積大小成正比。(2)肩關(guān)節(jié)功能:治療前后采用量角器測(cè)量患者肩關(guān)節(jié)外展及屈曲角度,測(cè)量3次取最大值。(3)上肢運(yùn)動(dòng)功能:治療前后采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法(FAM)評(píng)定,上肢及手臂部分,總分0～66分,共33個(gè)條目,分?jǐn)?shù)越少,功能障礙越嚴(yán)重。(4)神經(jīng)誘發(fā)電位:治療前后采用肌電誘發(fā)電位儀(Natus virtg select,9031A070,美洲)對(duì)患者手部皮膚交感神經(jīng)(波幅、潛伏期)及正中神經(jīng)(動(dòng)作電位及復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅、感覺(jué)傳導(dǎo)速度)誘發(fā)電位進(jìn)行測(cè)定。

2 結(jié)果

2.1 康復(fù)效果 治療后,觀察組VAS評(píng)分、腫脹程度較對(duì)照組降低更明顯(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組VAS評(píng)分、腫脹程度比較

2.2 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及上肢運(yùn)動(dòng)功能 治療后,觀察組上肢FMA評(píng)分、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度均較對(duì)照組高(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及FAM評(píng)分比較

2.3 神經(jīng)誘發(fā)電位 治療后,兩組交感神經(jīng)潛伏期、對(duì)照組正中神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而兩組交感神經(jīng)波幅低于治療前,正中神經(jīng)動(dòng)作電位波幅及復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅高于治療前(P<0.05);觀察組交感神經(jīng)波幅低于對(duì)照組,正中神經(jīng)動(dòng)作電位、復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅、正中神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度高于對(duì)照組(P<0.05),兩組交感神經(jīng)潛伏期比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組神經(jīng)誘發(fā)電位比較

3 討論

神經(jīng)松動(dòng)術(shù)是在中樞神經(jīng)及外周神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)、相應(yīng)生理功能及神經(jīng)動(dòng)力學(xué)的理論基礎(chǔ)上,采用適度的力量對(duì)神經(jīng)組織進(jìn)行特定方向的牽拉放松,周圍組織中的神經(jīng)纖維會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的滑動(dòng)、延長(zhǎng)以及張力效應(yīng),從而有效改善組織粘連狀態(tài),恢復(fù)其柔韌性,促進(jìn)血液循環(huán)[5]。加強(qiáng)神經(jīng)軸突內(nèi)物質(zhì)運(yùn)輸,改善神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)供給及血流動(dòng)力學(xué)水平,從而有效促進(jìn)水腫減輕、神經(jīng)功能恢復(fù)并促使其支配區(qū)域痛覺(jué)感受的調(diào)節(jié)。但是神經(jīng)松動(dòng)術(shù)治療本病對(duì)神經(jīng)誘發(fā)電位變化等能客觀評(píng)估神經(jīng)功能變化的研究目前較欠缺,故本文結(jié)合神經(jīng)誘發(fā)電位變化,客觀評(píng)價(jià)神經(jīng)松動(dòng)術(shù)在SHS中的應(yīng)用效果,并深入探討其機(jī)制。

腦卒中患者自主活動(dòng)不能,肌肉肌泵功能下降明顯,影響淋巴與上肢靜脈回流,出現(xiàn)水腫,繼而造成無(wú)菌性腕、肩關(guān)節(jié)炎癥,表現(xiàn)出持續(xù)性疼痛,最終導(dǎo)致遲緩型肩手綜合征的出現(xiàn)。本文結(jié)果顯示,治療后觀察組VAS評(píng)分、腫脹程度較對(duì)照組低,上肢FMA評(píng)分、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度均較對(duì)照組高(P<0.05),表明聯(lián)合治療能有效減輕患者水腫,緩解疼痛,改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及上肢運(yùn)動(dòng)功能,效果優(yōu)于單純徒手淋巴引流術(shù)。徒手淋巴引流術(shù)是根據(jù)機(jī)體淋巴系統(tǒng)的分布并結(jié)合其回流方向,在皮膚表面施以輕柔有節(jié)律的按摩,提升淋巴血管收縮活性,促進(jìn)細(xì)胞間淋巴流動(dòng),促使其回流入靜脈系統(tǒng)[6]。本文中神經(jīng)松動(dòng)術(shù)用端坐位的垂坐手法,無(wú)須對(duì)患者上肢進(jìn)行活動(dòng)與操作,能有效避免腫脹疼痛進(jìn)一步加重;張力手法幫助血液循環(huán),降低外周神經(jīng)軟組織高張力狀態(tài),恢復(fù)神經(jīng)干外膜及束膜皺褶,滑動(dòng)手法能激活中央前回第一運(yùn)動(dòng)區(qū)信號(hào)強(qiáng)度,提高外周神經(jīng)活動(dòng)性,緩解神經(jīng)組織粘連;脊柱彎曲與踝關(guān)節(jié)背伸狀態(tài)下屈伸膝的角度逐漸增大,影響椎管內(nèi)脊髓的滑動(dòng)與張力變化,神經(jīng)系統(tǒng)整體相互影響,外周神經(jīng)張力也會(huì)產(chǎn)生變化,故能有效改善卒中患者肌張力異常造成的周圍神經(jīng)張力過(guò)高狀態(tài),繼而增加交感神經(jīng)系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)供應(yīng),有效減輕SHS系列癥狀[7]。但本研究為了保證影響因素最小,只采用了神經(jīng)松動(dòng)術(shù)中的垂坐法,比之同時(shí)運(yùn)用健側(cè)上肢以及雙下肢的神經(jīng)松動(dòng)手法則過(guò)于單一,尚有一定的局限性,日后可進(jìn)一步增加拓展繼續(xù)觀察探討。

腦卒中患者伴隨包含交感神經(jīng)與副交感神在內(nèi)的自主神經(jīng)功能異常,當(dāng)卒中損傷自主神經(jīng)調(diào)節(jié)中樞時(shí)出現(xiàn)異常;SHS患者腕管區(qū)橫韌帶卡壓損傷正中神經(jīng),導(dǎo)致其電位呈現(xiàn)異常狀態(tài)。本文結(jié)果顯示,兩組交感神經(jīng)潛伏期比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,余神經(jīng)電位改善優(yōu)于對(duì)照組,表明聯(lián)合治療能有效改善患者神經(jīng)誘發(fā)電位,效果優(yōu)于單獨(dú)徒手淋巴引流。徒手淋巴引流術(shù)通過(guò)按摩手法,改善肢體血液循環(huán)狀態(tài),靜脈血液回流速度及回流量提升,動(dòng)脈灌注加強(qiáng),從而有效提高周圍血管功能,解除對(duì)運(yùn)動(dòng)中樞的影響,改善神經(jīng)誘發(fā)電位。神經(jīng)松動(dòng)術(shù)使周圍神經(jīng)在正常軌跡與張力范圍內(nèi)滑動(dòng),能增加外周神經(jīng)纖維的順應(yīng)性,提升軸漿的運(yùn)輸功能,穩(wěn)定組織微環(huán)境,幫助血液沿著血管網(wǎng)從神經(jīng)外膜依次滲透進(jìn)神經(jīng)束膜和內(nèi)膜,改善神經(jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)過(guò)程,從而恢復(fù)神經(jīng)的正常電生理功能,改善神經(jīng)肌肉張力還能刺激主干或者末梢神經(jīng),增加本體感覺(jué)輸入,刺激新的神經(jīng)纖維及軸突再生,改善神經(jīng)電生理活動(dòng)[8]。

綜上所述,徒手淋巴引流術(shù)聯(lián)合神經(jīng)松動(dòng)術(shù)能有效減輕腦卒中并發(fā)SHS患者水腫程度,緩解疼痛,提高肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及上肢運(yùn)動(dòng)功能,改善神經(jīng)誘發(fā)電位,臨床效果確切,值得進(jìn)一步研究與推廣。