經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)的椎管內(nèi)麻醉研究現(xiàn)狀

趙明園，黃澤漢

廣西右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，百色 533000

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，多見(jiàn)于中老年男性，50 歲人群患病率約為50%，而80 歲人群患病率高達(dá)90%，其中，30%～40%的良性前列腺增生患者需要手術(shù)治療，經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（transurethral resection of prostate，TURP）是手術(shù)治療BPH 的經(jīng)典術(shù)式，具有安全性高、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[1]。椎管內(nèi)麻醉痛覺(jué)阻滯完善、對(duì)老年患者各器官功能影響較小且術(shù)后麻醉相關(guān)并發(fā)癥較少，是老年患者TURP 常用的麻醉方式[2]。BPH 在老年人中發(fā)病率更高，而老年人群存在的合并癥和危險(xiǎn)因素，使BPH 的治療和麻醉具有挑戰(zhàn)性。本文將對(duì)近年來(lái)使用的椎管內(nèi)麻醉做一個(gè)綜述，以探求更加適用于老年患者TURP 的椎管內(nèi)麻醉方案。

1 老年患者TURP的手術(shù)特點(diǎn)

TURP 是經(jīng)典的良性前列腺增生手術(shù)治療方式，它是指經(jīng)尿道插入電切鏡，在直視下切除前列腺增生入尿道部分的手術(shù)。與開(kāi)放性手術(shù)相比，TURP 具有患者痛苦小、恢復(fù)快、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但也有很多并發(fā)癥，包括有TURP 綜合征、低體溫、寒戰(zhàn)、膀胱痙攣、導(dǎo)管相關(guān)膀胱刺激征（catheter-related bladder discomfort，CRBD）等，通過(guò)麻醉方式的選擇和用藥可以預(yù)防或減少其發(fā)生率。

TURP 綜合征是指術(shù)中前列腺組織的靜脈竇開(kāi)放，大量灌洗液吸收入血后，導(dǎo)致的液體超負(fù)荷、低鈉血癥、血漿滲透壓降低、溶血、電解質(zhì)紊亂等一系列癥狀體征，治療不及時(shí)可進(jìn)一步發(fā)生腦水腫和肺水腫。由于老年人的心腦血管對(duì)各種反應(yīng)均出現(xiàn)延遲，當(dāng)患者表現(xiàn)出明顯的臨床表現(xiàn)時(shí)，病情已經(jīng)非常嚴(yán)重，因此麻醉醫(yī)師需要在手術(shù)過(guò)程中時(shí)刻保持警惕，一旦出現(xiàn)異常，立即停止手術(shù)，并對(duì)癥處理[3]。椎管內(nèi)麻醉能使患者保持清醒，及時(shí)觀察到TURP 綜合的早期表現(xiàn)，減少其發(fā)生率，同時(shí)椎管內(nèi)麻醉能擴(kuò)張麻醉平面以下外周小血管，減輕容量負(fù)荷，減輕并發(fā)癥的癥狀，是適合老年患者TURP 的麻醉。

全身麻醉后老年患者的體溫調(diào)節(jié)中樞被抑制，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài),調(diào)節(jié)能力相對(duì)降低,同時(shí)沖洗液帶走機(jī)體熱量。TURP 除了術(shù)中持續(xù)的等滲液灌洗，術(shù)后也要進(jìn)行沖洗液持續(xù)沖洗膀胱,加重?zé)崃可⑹В瑯O易發(fā)生低體溫，而誘發(fā)寒戰(zhàn)、膀胱痙攣、心率失常等。研究表明[4]，術(shù)中給予充氣加溫毯保溫，使用體溫高低溫度的沖洗液有利于TURP 術(shù)后老年患者維持體溫穩(wěn)定,減少?zèng)_洗液的量,改善膀胱痙攣狀態(tài)，降低術(shù)后凝血堵管風(fēng)險(xiǎn)[5]。椎管內(nèi)麻醉對(duì)下丘腦、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等體溫調(diào)中樞無(wú)干預(yù)，對(duì)行前列腺切除術(shù)老年患者的體溫調(diào)節(jié)能力影響較小。因此，椎管內(nèi)麻醉在老年患者TURP 手術(shù)的體溫保護(hù)方面有一定優(yōu)勢(shì)。

TURP 術(shù)后沖洗用三腔導(dǎo)尿管致CRBD，表現(xiàn)為恥骨上方疼痛、尿道灼燒感、有排尿沖動(dòng)，引發(fā)患者不適感，影響預(yù)后。椎管內(nèi)麻醉可以提供良好的感覺(jué)阻滯，對(duì)術(shù)后早期的CRBD 有效，但阻滯平面退去后，仍可能發(fā)生CRBD。因此，椎管內(nèi)麻醉可通過(guò)聯(lián)合用藥，延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少CRBD 的發(fā)生?？傊?，在老年患者TURP 中，選擇椎管內(nèi)麻醉可以避免和減少圍手術(shù)期多種不良事件的發(fā)生。

2 老年人器官功能的改變

隨著年齡增加，老年人各器官系統(tǒng)呈退行性改變，器官功能不同程度下降。在神經(jīng)系統(tǒng)方面，老年人的腦實(shí)質(zhì)萎縮，功能性神經(jīng)元的數(shù)量減少、功能下降，對(duì)麻醉藥物的敏感性增加、術(shù)后譫妄及認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加[6]。脊髓、周圍神經(jīng)系統(tǒng)亦隨年齡增長(zhǎng)發(fā)生不同程度的衰退改變，老年人的硬脊膜外間隙隨著衰老而變窄，容積減少，椎間孔閉縮，局麻藥向椎旁間隙擴(kuò)散減少，因此老年人的局麻藥量普遍減少[7]。椎管內(nèi)麻醉后交感神經(jīng)阻滯導(dǎo)致小動(dòng)脈擴(kuò)張引起血管阻力降低，引起低血壓；老年人心血管功能儲(chǔ)備能力下降，自主神經(jīng)系統(tǒng)的自我調(diào)控能力差，主要表現(xiàn)為每搏量（stroke volume，SV）的下降卻沒(méi)有足夠的心率增快代償，導(dǎo)致心輸出量（cardiac output，CO）減少[8]，血壓下降。在呼吸系統(tǒng)方面，老年人胸壁僵硬、呼吸肌力下降、肺彈性回縮力變?nèi)酢㈤]合氣量增加導(dǎo)致肺功能下降，在應(yīng)激時(shí)易導(dǎo)發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥甚至呼吸性酸中毒。老年患者肝腎功能減退，對(duì)麻醉藥物代謝和清除減慢，造成術(shù)后蘇醒延遲等。因此，對(duì)于老年患者的椎管內(nèi)麻醉，需考慮麻醉及藥物對(duì)全身的影響，宜選用對(duì)老年患者機(jī)體影響小、恢復(fù)迅速、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)、不良反應(yīng)小的麻醉藥物。

3 椎管內(nèi)麻醉在TURP中的應(yīng)用

如前所述，在TURP 中椎管內(nèi)麻醉具有一定的優(yōu)勢(shì)。椎管內(nèi)麻醉一般包括蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬膜外隙阻滯。椎管內(nèi)麻醉在TURP 患者術(shù)中維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定及減少術(shù)后的并發(fā)癥均優(yōu)于全身麻醉，可有效緩解TURP 術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，減少炎癥因子的釋放[9]。國(guó)外一項(xiàng)研究對(duì)比了椎管內(nèi)麻醉與全身麻醉下經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后30 d 死亡率的結(jié)果，對(duì)12 180 名患者在全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉兩組之間匹配后分析，發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)麻醉下的TURP 在30 d 內(nèi)的生存獲益、膿毒癥和返回手術(shù)室優(yōu)于全身麻醉，且不良結(jié)局發(fā)生率低于全身麻醉[10]。

3.1 硬脊膜外阻滯在TURP 中的應(yīng)用 硬脊膜外阻滯是將局麻藥物注入硬脊膜外間隙，藥物沿神經(jīng)根的走行進(jìn)入椎間孔，從而發(fā)揮神經(jīng)阻滯作用，阻斷傷害性刺激的傳導(dǎo)，繼而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。硬脊膜外阻滯是老年患者行TURP 常用的麻醉方式，朱銘[11]研究發(fā)現(xiàn)在TURP 術(shù)中實(shí)施硬膜外麻醉能夠有效減輕患者應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。前列腺由T10-11、S2-4脊神經(jīng)共同支配，TURP 中硬脊膜外阻滯范圍S4到T10，局部麻醉藥物用量較大，有局麻藥中毒和全脊髓麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。此外，老年人椎管變形，椎間隙相對(duì)狹窄，椎管容量相對(duì)減少，對(duì)麻醉藥物耐受降低，硬脊膜外阻滯時(shí)容易出現(xiàn)局麻藥向頭端擴(kuò)散導(dǎo)致低血壓和呼吸抑制。為了降低該風(fēng)險(xiǎn)，有研究提出，通過(guò)使用局麻藥聯(lián)合右美托咪定運(yùn)用于硬脊膜外阻滯，減少局部麻醉藥物的用量，確保完善的鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)有效維持術(shù)中血流動(dòng)力指標(biāo)的穩(wěn)定，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，有利于改善患者的預(yù)后[12]。

因此，硬脊膜外阻滯運(yùn)用于老年患者TURP 手術(shù)時(shí)，應(yīng)考慮老年患者硬脊膜通透性增高等特點(diǎn)，注意監(jiān)測(cè)麻醉平面，通過(guò)聯(lián)合用藥可減少局部麻醉藥的使用劑量。

3.2 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯在TURP 中的應(yīng)用 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯是將布比卡因等局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下隙，局麻藥直接作用于脊神經(jīng)根及脊髓，產(chǎn)生神經(jīng)阻滯作用。譚成杰等[13]發(fā)現(xiàn)，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯在老年患者腔內(nèi)泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)中麻醉起效時(shí)間、完全阻滯時(shí)間、局麻藥用量均少于硬膜外阻滯，可作為老年泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)首選麻醉方法。但蛛網(wǎng)膜下腔阻滯可導(dǎo)致低血壓等全身影響，特別是心血管功能儲(chǔ)備能力下降的老年患者蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后低血壓的發(fā)生率較高[14]，嚴(yán)重低血壓易引發(fā)老年患者心肌缺血、缺氧等不良心血管事件。因此，為保障行TURP 老年患者的安全，低血壓的防治十分關(guān)鍵。低血壓的發(fā)生率和嚴(yán)重程度取決于麻醉阻滯平面的高低、是否采取了避免低血壓的預(yù)防性措施[15]。臨床處理和預(yù)防老年患者TURP麻醉引起低血壓的方法有很多，包括靜脈補(bǔ)液擴(kuò)容、血管活性藥物的使用[16]。而影響麻醉阻滯平面高低的主要因素是局麻藥的劑量，有研究提出通過(guò)減少局麻藥使用劑量來(lái)降低其低血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但是局麻藥劑量的減少可能導(dǎo)致麻醉效果欠佳、麻醉失敗等不良結(jié)果[17]。因此，為減少局麻藥用量同時(shí)確保麻醉效果，近年來(lái)主張鞘內(nèi)注射局麻藥復(fù)合阿片類藥物。局麻藥復(fù)合的阿片類藥物常見(jiàn)為芬太尼、舒芬太尼等，但諸多不良反應(yīng)隨之出現(xiàn)。有研究表明，7.5 μg 舒芬太尼復(fù)合7.5 mg 羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯運(yùn)用于老年患者手術(shù)，鎮(zhèn)痛效果好且感覺(jué)阻滯時(shí)間延長(zhǎng)，不影響感覺(jué)平面及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯時(shí)間，血流動(dòng)力學(xué)影響小，有利于患者術(shù)后康復(fù)[18]。但該項(xiàng)研究中，患者術(shù)中出現(xiàn)不可忽視的心率減慢現(xiàn)象，增加圍手術(shù)期皮膚瘙癢、惡心嘔吐的發(fā)生，降低患者的就醫(yī)體驗(yàn)。為在確保麻醉安全的同時(shí)，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，近年來(lái),許多學(xué)者應(yīng)用小劑量羅哌卡因復(fù)合右美托咪定蛛網(wǎng)膜下腔阻滯做了研究，結(jié)果表明，蛛網(wǎng)膜下隙注射右美托咪定對(duì)羅哌卡因腰麻有協(xié)同作用，可延長(zhǎng)阻滯作用時(shí)間，且無(wú)明顯不良反應(yīng)[19]。有研究將右美托咪定聯(lián)合局麻藥物注射于蛛網(wǎng)膜下腔應(yīng)用于老年患者TURP 中，取得了良好的麻醉效果，運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間更快、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物需求減少，并能維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不增加術(shù)后不良反應(yīng)[20]，減少術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。但蛛網(wǎng)膜下隙注射右美托咪定的劑量仍在探索階段，特別是對(duì)于老年患者，目前沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。在局麻藥物中添加佐劑以達(dá)到減少局麻藥物的用量，以實(shí)現(xiàn)更優(yōu)化的腰麻用藥方案成為當(dāng)前的椎管內(nèi)麻醉研究熱點(diǎn)之一。

3.3 腰硬聯(lián)合麻醉在TURP 中的應(yīng)用 硬膜外隙阻滯起效慢，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯起效快但對(duì)老年人的血流動(dòng)力學(xué)影響大，且一般只能單次阻滯，不滿足長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)要求，腰硬聯(lián)合麻醉綜合了二者的優(yōu)點(diǎn)，取長(zhǎng)補(bǔ)短。腰硬聯(lián)合麻醉在老年前列腺增生患者手術(shù)中較全身麻醉對(duì)精神狀態(tài)影響更小，維持血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，并發(fā)癥發(fā)生率較低，更有利于患者早期康復(fù)[2]。

綜上所述，需要行TURP 的老年患者越來(lái)越多，目前最常用的麻醉方式仍是硬膜外隙阻滯和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，但這兩種麻醉方式對(duì)老年患者的弊端也顯而易見(jiàn)。在局麻藥物中添加佐劑以達(dá)到減少局麻藥物的用量，可能實(shí)現(xiàn)老年患者TURP 手術(shù)中蛛網(wǎng)膜下腔阻滯優(yōu)點(diǎn)的最大化。隨著舒適化醫(yī)學(xué)、加速康復(fù)外科的開(kāi)展，TURP 的臨床麻醉用藥與方式還有待持續(xù)探索改進(jìn)，降低對(duì)老年患者的不良影響。