心胃同治理論在房顫中的應(yīng)用

劉柏彥 陸 峰

近年來(lái)房顫發(fā)病率逐漸升高,已逐漸發(fā)展為常見(jiàn)病、多發(fā)病,并越來(lái)越趨向年輕化。雖然大部分房顫患者病情較輕,可在服用藥物的同時(shí)帶病生存,但長(zhǎng)期的藥物應(yīng)用對(duì)患者的精神及經(jīng)濟(jì)都造成了不小的負(fù)擔(dān)。中醫(yī)治療房顫有不錯(cuò)的療效,特別是在治療陣發(fā)性房顫方面。通過(guò)治療,大多數(shù)患者發(fā)作間隔時(shí)間逐漸延長(zhǎng),持續(xù)時(shí)間逐漸縮短,發(fā)作次數(shù)也逐漸減少甚至痊愈。而對(duì)于持續(xù)性房顫,也能改善其不適癥狀,減少并發(fā)癥發(fā)生。而中醫(yī)臨床上在治療房顫的同時(shí),常常兼顧對(duì)脾胃的顧護(hù)[1]。

1 理論基礎(chǔ)

1.1 心與胃的聯(lián)系首先就兩者位置而言,心居胸中,胃居膈下,位置相鄰,故在臨床上,心胃疾病表現(xiàn)多相互影響、互為兼證,在初診時(shí)難以區(qū)分主次[2-6]。其次在經(jīng)脈循行上,《素問(wèn)·平人氣象論》言:“胃之大絡(luò),名曰虛里,貫膈絡(luò)肺,出于左乳下,其動(dòng)應(yīng)衣,脈宗氣也”。《靈樞·邪客》曰:“宗氣積于胸中,出于喉嚨,以貫心脈,而行呼吸焉”。左乳下為心尖搏動(dòng)處,虛里之搏動(dòng)即為心臟之跳動(dòng),其源于胃之大絡(luò),表明心胃之間相互絡(luò)屬的關(guān)系。再者在五行上,心屬火,脾胃屬土,二者為母子關(guān)系,在各種因素造成臟腑功能失調(diào)后,可母病及子,亦可子病及母。《醫(yī)貫·五行論》載:“若夫土者,隨火寄生……陽(yáng)明胃土,隨少陰心火而生,故補(bǔ)胃土者補(bǔ)心火”[7]。心火與胃土之間相互依存、相互滋生。陽(yáng)明胃土需得心火溫煦才能生化不息,心火也需得胃土沃養(yǎng)才能源源不絕。若母子相生互制關(guān)系受到破壞,則會(huì)出現(xiàn)火不暖土、土虛火衰等一系列的病理征象[8]。最后兩者在功能上相互作用,中醫(yī)講中焦脾胃為氣血生化之源,其化生的水谷精氣亦是宗氣的重要組成成分,心氣依賴宗氣的推動(dòng),心血亦賴于營(yíng)氣的充養(yǎng),心氣血充足調(diào)暢為心主神志的重要前提,故可言脾胃為心臟發(fā)揮作用之根本[8,9]。周根鋒先生[1]指出:“臟腑別通實(shí)乃氣化相通,由六經(jīng)開(kāi)闔樞理論推衍而來(lái)”,根據(jù)六經(jīng)氣化理論,陽(yáng)明厥陰均為闔,而同氣相求,所以在氣化功能方面心包經(jīng)與胃經(jīng)是同氣相求相通的。

1.2 房顫病因病機(jī)在中醫(yī)上,根據(jù)房顫的癥狀體征,可將其歸為“心悸”范疇。其常由陰陽(yáng)失調(diào),陰虛火旺,擾及心脈所致;氣陰兩虛,氣血不足,心失濡養(yǎng)以及痰濕中阻,痰熱上擾,氣機(jī)失調(diào),亦可致使心脈失于正常搏動(dòng)[10]。《備急千金要方》云:“陽(yáng)氣外擊,陰氣內(nèi)傷,傷則寒,寒則虛,虛則驚掣心悸”;《景岳全書(shū)·怔忡驚恐》謂:“此證惟陰虛勞損之人乃有之,蓋陰虛于下,則宗氣無(wú)根,而氣不歸源,所以在上則浮撼于胸臆,在下則振動(dòng)于臍旁”;唐容川在《血證論·怔忡》中曰: “凡思慮過(guò)度及失血家去血過(guò)多,乃有此虛證,否則多挾痰瘀,宜細(xì)辨之”;《丹溪心法·驚悸怔忡》中謂:“責(zé)之虛與痰”。總之該病多由正虛引起,在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生的痰、瘀、熱亦是重要的病理因素。脾胃之氣為臟腑之氣充盛的基礎(chǔ)保障,亦為人體宗氣之來(lái)源[11],宗氣可化生氣血。脾胃位居中焦,主宰一身之氣的升降[12],脾以升為健,胃以降為調(diào),一升一降、各司其職則三焦之氣升降條達(dá),若兩者升降功能失司則三焦之氣瘀滯停聚,以致津液、血液等運(yùn)行不暢,最終致使瘀血、痰濁等產(chǎn)物形成[13]。

2 現(xiàn)代相關(guān)研究

胃食管反流病、胃癌、潰瘍、胃炎等胃部疾病均與房顫風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[14]。有研究顯示,房顫發(fā)生前, 交感神經(jīng)張力和迷走神經(jīng)張力明顯升高,交感迷走神經(jīng)活化后釋放介質(zhì)、刺激內(nèi)環(huán)境改變,增強(qiáng)了心臟的活動(dòng)性和自主性,同時(shí)增加了折返的可能性[15-17],可見(jiàn)自主神經(jīng)系統(tǒng)在房顫的觸發(fā)與維持方面起著重要作用。Huang等[18]指出胃酸反流對(duì)心臟內(nèi)源性自主神經(jīng)系統(tǒng)有著一定的影響,很大可能誘導(dǎo)房顫的發(fā)生。胃癌、潰瘍、胃炎等胃部疾病會(huì)產(chǎn)生一定的炎癥,經(jīng)研究表明,在炎癥作用下,炎癥因子被聚集的單核細(xì)胞釋放,從而引起心肌細(xì)胞的一系列變化,進(jìn)而引起心臟電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu),從而誘導(dǎo)了房顫的發(fā)生[19];同時(shí)一些炎性標(biāo)記物如:C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子、白介素也會(huì)有所升高,其與房顫的發(fā)生也密切相關(guān)[20]。同樣,房顫也會(huì)導(dǎo)致一些胃部疾病的發(fā)生,例如最常見(jiàn)的房顫抗凝治療并發(fā)癥之一的消化道出血。房顫患者需終生抗凝,而抗凝藥物的服用會(huì)大大提高患者的出血風(fēng)險(xiǎn),故在臨床治療中,服用抗凝藥物的同時(shí),會(huì)加用胃腸道保護(hù)藥物預(yù)防胃腸道出血。

3 房顫的辨證分型

關(guān)于房顫的分型,各家都有獨(dú)到的見(jiàn)解,大多以虛、痰、瘀為主要因素,在此基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證分型。雷瑗琳教授指出心悸一病以虛證為主,內(nèi)傷多于外感[9]。并將房顫分為氣血虧虛、心脈失養(yǎng),痰熱阻絡(luò)、心脈不通,痰濕不化、水飲凌心,氣機(jī)不暢、心脈不通4種證型。丁書(shū)文教授[10]將房顫分為陰虛火旺、氣陰兩虛、痰熱擾心3種證型。葛來(lái)安教授在前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床實(shí)踐,認(rèn)為心悸其根本原因?yàn)闅馓摗㈥幪?兼帶痰飲、瘀血[21]。汪慰寒教授認(rèn)為心悸主要由于陽(yáng)氣不足,陰血虧損,心失所養(yǎng);或痰飲內(nèi)停、瘀血阻滯,心脈不暢所致[22]。曹忠義教授將心悸分為心血不足、陰虛火旺、心虛膽怯、水飲凌心、心陽(yáng)不振、心血瘀阻6種類型[23]。

4 心胃同治法治療房顫

4.1 虛于白莉教授認(rèn)為虛證者,多由心氣不足,陰血虧虛,陰虛火旺等諸多原因?qū)е耓24]。正常情況下本應(yīng)陰內(nèi)陽(yáng)外、各司其職,心氣不足,以致宗氣外泄、正氣虛動(dòng)而應(yīng)衣,發(fā)為心悸;宗氣外泄,陰血也隨之耗散,致使心血不足,不能濡養(yǎng)心脈、心神,使之浮越于外,鼓動(dòng)外而應(yīng)衣,發(fā)為心悸;陰虛過(guò)甚,易引起虛火旺盛,火熱躁動(dòng),動(dòng)外應(yīng)衣,發(fā)為心悸。這3種病機(jī)互相聯(lián)系,因虛致病。脾胃為后天之本,氣血生化之源,水谷之氣由此而生,可進(jìn)而轉(zhuǎn)化為宗氣、心血灌注心脈。有研究指出在中醫(yī)治療房顫的前10位常用藥中,補(bǔ)虛藥占7個(gè)[25]。而頻率最高的藥對(duì)麥冬-五味子,為治療虛證的常用方之一的生脈散化裁而來(lái)。麥冬養(yǎng)陰潤(rùn)肺、益胃生津,五味子益氣生津、補(bǔ)腎寧心,二者配伍,寒溫并用,一潤(rùn)一斂,酸甘化陰,使陰液得生而不肆意耗散,一清心一寧心,使心神安寧而無(wú)亂象。

4.2 痰《丹溪心法·驚悸怔仲》云:“驚悸者……痰迷心膈……怔仲者……痰因火動(dòng)……尋常者多是痰……假如病因驚而得……舍空則痰生也”?？梢?jiàn)房顫的發(fā)生與痰息息相關(guān)?！端貑?wèn)·至真要大論》云: “諸濕腫滿,皆屬于脾”。脾胃為運(yùn)化水濕的重要臟腑,現(xiàn)代人飲食多肥甘厚味,以致脾胃失運(yùn),痰濕內(nèi)生,痰濁上擾心神,故而出現(xiàn)心悸等心神受擾的表現(xiàn)。王彥剛教授認(rèn)為在遇到由痰致病的房顫時(shí),應(yīng)注重清化脾胃濕濁,消痰除濕,善用陳皮、石菖蒲等除濕化痰藥[26]。陳皮長(zhǎng)于理氣健脾、燥濕化痰,適用于脾胃濕阻、氣滯引起的諸癥;石菖蒲芳香辟穢,祛除濕濁使脾胃氣機(jī)振奮,為化濕和胃、振奮脾胃之妙藥。諸藥合用,可化脾胃濕濁,則脾胃功能健運(yùn),痰濁無(wú)處化生,心神安和。

4.3 瘀房顫患者尤其是持續(xù)性、永久性房顫患者多氣虛,而氣為血之帥,心氣推動(dòng)血液循行,氣不足則無(wú)力推動(dòng),血行不暢,日久成瘀,治療此類患者在治虛的同時(shí)也要行氣活血。脾胃居于中州,脾主升清,胃主降濁,一升一降共同完成中焦的樞紐氣化功能。有研究指出,中醫(yī)治療房顫的用藥頻次結(jié)果顯示,頻次在15次以上的共23味,其中就可見(jiàn)到補(bǔ)中益氣湯、炙甘草湯、桃紅四物湯等經(jīng)典益氣、活血方劑的影子[25]。并指出在這些藥物中關(guān)聯(lián)度最高的為枳殼-丹參,枳殼長(zhǎng)于理氣寬中,善治中焦氣滯;丹參活血通經(jīng)、祛瘀止痛。兩者同用,可調(diào)暢氣機(jī),而瘀自散。從功效看,說(shuō)明理氣與活血的高度相關(guān)性,也印證了在治療因瘀致病的房顫時(shí)應(yīng)充分考慮讓全身之氣通暢條達(dá),氣順則諸癥自除。

5 小結(jié)

綜上所述,心與胃密切相關(guān),房顫的致病病因與胃也存在一定的聯(lián)系,從房顫中可見(jiàn)胃病的臨床表現(xiàn),也有從胃病中窺見(jiàn)房顫的臨床表現(xiàn),另房顫患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)很高,使用西藥的風(fēng)險(xiǎn)較高,相比之下,中藥的安全性更高,在中醫(yī)治療上可以把調(diào)理脾胃作為治療房顫的一種手段,這為中醫(yī)治療房顫提供了更多有效的思路和方法。