于作盈教授治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征經(jīng)驗*

桑鑫影 錢 鋒 張曉華

病態(tài)竇房結(jié)綜合征(Sick sinus syndrome,sss)又稱竇房結(jié)功能障礙(Sinoatrial node dysfunction,SND)是指心臟起搏功能障礙,包括竇房結(jié)的沖動形成異?；騻鲗?dǎo)異常,竇房結(jié)形成的心房率不能適應(yīng)機體的生理需求,簡稱病竇綜合征,病竇。病態(tài)竇房結(jié)綜合征在臨床上較為常見,包含多種心律失常,緩慢心律失常伴或不伴快速心律失常。目前對于病態(tài)竇房結(jié)綜合征治療上主要是病因治療、藥物治療和起搏治療。藥物治療上,西藥治療緩慢性心律失常藥效短暫且不良反應(yīng)較明顯,總體獲益情況較差,可應(yīng)用于緩慢性心律失常且存在明顯血流動力學(xué)障礙、生命體征不穩(wěn)定等情況的危重患者的搶救治療,但并不適合長期應(yīng)用[1]。器械治療方面,心臟起搏術(shù)也由于經(jīng)濟費用及手術(shù)條件等原因,限制了在臨床的應(yīng)用。隨著中醫(yī)藥的發(fā)展,中醫(yī)辨證論治不僅療效好且不良反應(yīng)少,針對此病中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢也逐漸顯露出來。于作盈教授對病態(tài)竇房結(jié)綜合征在病因病機和治則治法方面均有獨到見解,集多年臨床經(jīng)驗總結(jié)出增率復(fù)脈湯為治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征基礎(chǔ)方,臨癥加減,療效顯著,現(xiàn)將其臨床經(jīng)驗整理如下。

1 基本認識

中醫(yī)學(xué)并無病態(tài)竇房結(jié)綜合征這一病名,但對其病因病機、診斷、癥狀等描述頗多,多散見于“心悸、遲脈證、厥證”等范疇?！端貑枴分幸延邢嚓P(guān)記載,如“其脈遲者病”“寒氣入經(jīng)而稽遲”等。《瀕湖脈學(xué)》[2]云: “遲來一息至惟三,陽不勝陰氣血寒”。遲脈為脈來遲慢、一息不足四至,多見于寒證[3]。若遲、數(shù)脈交替出現(xiàn),即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂的慢-快綜合征,往往提示病情嚴重。心悸在《傷寒雜病論》稱為“驚悸”“心動悸”“心中悸”“心下悸”,條文“傷寒,脈結(jié)代,心動悸,炙甘草湯主之”[4],其脈結(jié)代、心悸病證表現(xiàn)與病態(tài)竇房結(jié)綜合征癥狀相似[4]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰:“陽氣者,煩勞則張,精絕,辟積于夏,使人煎厥”“大怒則形氣絕,而血菀于上,使人薄厥”等致“厥”思想,認為“厥”是氣血俱虛之危證,病竇患者可因心率變化而引起心、腦臟器供血不足而表現(xiàn)為胸悶、心悸、氣短、頭暈等癥狀,嚴重患者可以引起心源性暈厥,即阿-斯綜合征,以上均屬于病竇綜合征范疇。

2 病因病機

于教授認為病態(tài)竇房結(jié)綜合征多發(fā)于老年人,老年人心氣虧虛,氣血不足,無力鼓動心搏,腎陽虛衰,五臟功能減退,皆可發(fā)為病竇。于老認為病竇的主要病因病機為心氣不足,心腎陽虛,五臟相關(guān),發(fā)為此病。

2.1 心氣不足 心腎陽虛成無己《傷寒明理論》曰:“其氣虛者,由陽氣虛弱,心下空虛,內(nèi)動而為悸也;其停飲者,由水停心下,心主火而惡水,水既內(nèi)停,心不自安,則為心悸也”,提出心悸病因不外氣虛、痰飲兩端,此病多發(fā)于老年人,各臟腑功能衰竭,心氣不足無力鼓動心臟,發(fā)為心悸。《金匱要略》曰:“寸口脈遲而澀,遲則為寒,澀則血不足,趺陽脈微而遲,微則為氣不足,遲則為寒,陽氣不足則手足厥冷”,《素問·生氣通天論》云:“陽氣者,若天與日,失其所則折壽而不彰”。陽氣對于人體的重要性,就像太陽對人們一樣不可缺少,“陽氣足,百病除”,陽氣衰微,無力維持臟腑功能正常開展,缺乏動力則可見遲脈,心動過緩。心陽與腎陽之間相互影響,心陽賴于腎陽的溫煦,腎陽鼓動腎陰,化為腎氣以上升,與人體上部的心陽相互交感互濟,維持人體陽氣平衡。心腎陽虛則溫煦功能失調(diào),血液運行不暢,則發(fā)為此病。心陽是心氣的體現(xiàn),心氣大虛則會傷及心陽,所以此病以心氣不足為主,重視補心氣。

2.2 五臟相關(guān) 發(fā)為此病《黃帝內(nèi)經(jīng)》著重五臟一體的理論,認為人是一個有機整體,生理上各個臟腑相互協(xié)調(diào),相互配合,相互聯(lián)系,病理上各臟腑相互影響,因此診治疾病應(yīng)從整體出發(fā),重視整體對局部的影響。于作盈教授認為病態(tài)竇房結(jié)綜合征的主要病機為心氣不足,心腎陽虛,寒凝血脈,氣血運行不暢,心失所養(yǎng),久則陽損及陰,陰不斂陽,心久病累及五臟,同時五臟病變,亦可發(fā)為此病?？偨Y(jié)歸來病位在心,與腎、肝、脾、肺關(guān)系密切。心陽主要作用是鼓動全身陽氣及心臟,溫運血脈,心陽不足無以溫煦血脈運行,心失所養(yǎng)則致心悸、怔忡、脈遲結(jié)代等;腎陽為諸陽之根本,稟賦不足、年老衰弱、久病之軀多會有損腎陽,陽病及陰,陰陽具損發(fā)為此病;肝氣條達則心氣暢通,木火相生相互配合,維持血液正常運行,肝氣郁結(jié)則阻礙心脈暢通發(fā)為此病;脾氣虛弱無力運化水液,聚生為痰,痰濁中阻,日久化瘀,瘀阻心脈發(fā)為此病;胸中大氣乃肺氣也,肺氣助心行血,肺氣虛則氣血運行不暢,瘀血阻滯故發(fā)此癥。五臟皆可致病,治病必求于本,陽氣虧虛則為發(fā)病之本。

3 治則治法

3.1 益心氣 溫心陽 滋心陰 活心血于老認為陽氣虧損,心腎陽虛,寒凝血脈,氣血運行不暢,心失所養(yǎng),久則陽損及陰,陽氣浮越,陰不斂陽為其主要病機,應(yīng)用補心氣益心陽法治療病竇,重視補心氣[5]。《醫(yī)學(xué)入門》說:“人心動,則血行諸經(jīng)”。心氣充足,則心臟搏動有力,推動血管內(nèi)血液正常運行,心氣為鼓動心臟搏動的重要來源。氣血之間“氣為血之帥”“血為氣之母”,氣與血,一陰一陽,互相維系,若氣血不和則百病叢生,陽氣充足則氣血運行暢達?！肮玛幉簧?獨陽不長”,此病日久陽損及陰,故應(yīng)注重滋心陰以生心陽。久病則產(chǎn)生瘀血、陰寒、痰濕等病理產(chǎn)物,血瘀則阻礙氣血運行,活血化瘀應(yīng)貫穿此病始終,活心血為氣血陰陽運行打開通道,則陰寒得溫,痰濕得化。

3.2 五臟兼治

3.2.1 從脾論治有些患者長期勞累緊張,憂思傷脾,造成心脾不足,出現(xiàn)胸悶氣短、倦怠、懶言、納呆、失眠多夢、乏力等癥。李東垣在《脾胃論》中云: “脾胃之氣即傷 ,而元氣亦不能充 ,而諸病之所由生也”。對病態(tài)竇房結(jié)綜合征的治療 ,除注重補心腎之陽氣以外 ,還關(guān)注脾胃之氣的存亡[6]。脾陽是脾氣中具有溫煦、推動等作用的部分。脾陽充足有助于脾的運化,溫煦全身之陽氣。脾胃為后天之本,故后天之本穩(wěn)固,則氣血生化充足,心氣充沛,故治療此病需兼顧健運脾氣、溫運脾陽。

3.2.2 從肝論治張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[7]云:“人之元氣自腎達肝 ,自肝達于胸中 ,為大氣之根本”。由于現(xiàn)代社會的壓力,人們難免七情過度,發(fā)為肝氣郁滯,氣滯則血瘀,導(dǎo)致心氣亂,血滯不通而發(fā)病,所以肝氣條達則氣血運行暢通,調(diào)肝氣以助心血,肝氣具有升發(fā)的作用,升發(fā)的則為陽氣,所以在治療過程中加入養(yǎng)肝調(diào)肝之品,活心血以達復(fù)脈之功。

3.2.3 從肺論治肺朝百脈有宣發(fā)肅降之功能,病態(tài)竇房結(jié)綜合征的發(fā)生與肺氣不宣、失其肅降有關(guān),在心律失常的治療上,此病常由肺氣虧損,無力帥血,心失所養(yǎng)而致,治療時注重調(diào)治肺氣,調(diào)和營衛(wèi)[8]。營行脈中,衛(wèi)行脈外,營衛(wèi)之氣,心肺所主,故在病竇的治療中,調(diào)和營衛(wèi),以復(fù)血脈。

3.2.4 從腎論治按傷寒辨證,手少陰心,足少陰腎,心腎互根互用,則心腎功能強健。病竇綜合征的關(guān)鍵在于溫補心腎之陽,化寒凝之瘀,祛陽虛之水濕,以益氣通陽、活血化瘀、心腎同治、標本兼顧為治則。腎陽又為諸陽之本,對人體各個臟腑的生理活動,起著溫煦推動的作用,故在此病治療中應(yīng)注重腎陽的作用。肝氣條達、肺氣充沛、脾的生化、腎陽溫煦才能保證心氣充沛,所以治療病竇應(yīng)以心為主,五臟兼治。

4 方藥解析

增率復(fù)脈湯是于教授治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征的臨床經(jīng)驗方,在益氣溫陽的基礎(chǔ)上滋陰、行氣、活血、化瘀,標本兼治,治療效果顯著。

增率復(fù)脈湯由人參、桂枝、黃芪、淫羊藿、丹參、麥冬、川芎、黃精組成[5]。全方精簡效宏,方中人參大補元氣,復(fù)脈固脫,有補脾益肺之作用,所以補氣必用人參。桂枝甘溫,能溫心陽,助一身之陽氣,止悸動,用于心陽不振或心失溫養(yǎng)所致的心下悸動,共為君藥。黃芪可補氣升陽,為補中益氣之要藥,《本草正義》中黃芪“中陽不振,脾土虛弱,清氣下陷者最宜”。血液在脈中運行,有賴于心氣的推動而不致遲緩,又依靠脾氣的統(tǒng)攝而不致溢出脈外,心脾協(xié)同,血液才能正常運行。醫(yī)家李杲說人參得黃芪,乃甘溫除大熱,瀉陰火,補元氣。2種補氣藥協(xié)同作用,補益元氣之妙藥。淫羊藿善補腎助陽,強壯筋骨,長于“溫補命門之火,故能興陽”,與桂枝合用上可溫補心陽,下可補助腎陽,以助全身陽氣運行,血脈運轉(zhuǎn)。丹參功善活血化瘀,本品藥性平和,祛瘀而不傷正,為活血化瘀的要藥,凡血病凝結(jié)無不治之。麥冬甘寒養(yǎng)陰,苦寒清火,入心經(jīng),《素問》曰:“無陽則陰無以生,無陰則陽無以化”,在溫陽藥中加入養(yǎng)陰藥,即反佐以防燥傷陰,亦陰中求陽助陽化生,共為臣藥。川芎為血中氣藥,可活血祛瘀又可行氣化滯,《素問·至真要大論》有:“謹守病機,各司其屬……必先五勝,疏其血氣,令其調(diào)達,而致和平”,治療血瘀時常配伍行氣藥,常提高活血祛瘀之效。黃精可補氣養(yǎng)陰,潤肺,健脾,益腎,助參、芪、麥冬益氣滋陰之功,共為佐使藥。全方共奏益氣溫陽、行氣化瘀、滋陰通脈之效。

5 現(xiàn)代藥理研究

人參皂苷 Re通過阻斷ISO與心肌細胞膜上的GPCR結(jié)合,抑制其下游 cAMP/PKA 信號傳導(dǎo)通路和炎性因子水平緩解心律失常[9]。桂枝中主要含有揮發(fā)性油類、桂皮酸、香豆素類等化學(xué)成分,桂枝具有對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)體溫作用及抗神經(jīng)毒作用,同時具有抗過敏、增強免疫、抑菌、抗氧化、抗病毒、舒張血管及抗腫瘤等藥理活性,桂枝乙醇提取物可以通過抑制大鼠主動脈 Ca2+流入和 Ca2+釋放發(fā)揮血管舒張作用[10]。黃芪甲苷通過抑制核因子-кB(NF-кB)通路、降低NF-кB的表達水平來抑制缺氧心肌細胞的凋亡;黃芪甲苷也可降低心肌轉(zhuǎn)化生長因子蛋白表達,抑制心肌纖維化,保護心臟;黃芪甲苷對異丙腎上腺素致心臟損傷、對血管緊張素Ⅱ致心臟損傷、對高血糖性心臟損傷都具有一定的保護作用[11]。淫羊藿苷能明顯改善血瘀模型大鼠的血液流變學(xué),從而減少了血栓的形成,降低外周阻力,增加組織血流量,改善缺血心肌微循環(huán),維持組織的正常代謝避免了心肌缺血的進一步加重[12]。丹參酮ⅡA對MI大鼠的心臟功能、心肌細胞自噬具有改善作用,同時也能激活MI局部組織中的 Notch1 信號通路,進而提示激活Notch1通路可能是TSⅡA 發(fā)揮心肌保護作用的分子機制[13]。麥冬提取物可通過激活 cAMP/AMPK 通路,抑制心力衰竭大鼠心肌組織凋亡,改善心功能[14]。丹參、川芎合用后可以抗 As、減輕血管內(nèi)皮損傷、抗炎、減輕I/R損傷以及抗血栓形成等[15]。黃精多糖可能通過抗氧化抗炎,降低心肌組織中 ICAM-1、VCAM-1 的蛋白表達保護異丙腎上腺素導(dǎo)致的小鼠心臟重塑[16]。綜上所述,根據(jù)現(xiàn)代藥理研究,增率復(fù)脈顆粒組成方藥均可以在抗心肌纖維化、改善心肌微循環(huán)、抑制缺氧心肌細胞凋亡等方面均有確切療效,病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者均是心臟受累而發(fā)的疾病,證明此方對于病態(tài)竇房結(jié)患者是有益的。

6 辨證加減

根據(jù)患者不同伴隨癥狀,于教授常用辨證加減如下:偏氣虛者,癥見氣短懶言,自汗出,乏力,加白術(shù)、山藥、甘草補中益氣;偏氣滯者,癥見胸悶憋喘,腹脹,脅痛引背,面色晦暗,加枳實、薤白、香附寬胸行氣;偏血瘀者,癥見胸悶刺痛或絞痛,面色紫暗,舌紫有瘀,加桃仁、雞血藤活血化瘀;偏寒凝者,癥見畏寒肢冷,胸悶氣憋,心悸氣短,增率復(fù)脈湯去麥冬加菟絲子、補骨脂,以溫補腎陽;偏痰濕者,癥見體胖,身倦,嗜睡,頭重,水飲凌心者, 加苓桂術(shù)甘湯。

7 驗案舉隅

宋某,男,63歲。2023年3月29日入院。主訴:發(fā)作性胸悶、心慌2年,加重5 d。病史:2年前勞累后出現(xiàn)胸悶、心慌癥狀,于吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院門診就診,經(jīng)檢查診斷為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,勞力性心絞痛,心律失常-陣發(fā)性心房顫動、房性期前收縮、室性期前收縮,心功能Ⅱ級”,給予改善心肌供血,糾正心律失常,治療好轉(zhuǎn)后出院。此后病情平穩(wěn)。5 d前自覺胸悶、心慌癥狀較前加重,每天發(fā)作1～2次?，F(xiàn)癥:發(fā)作性胸悶,心慌,氣短,后背痛,乏力,口干,口苦,怕冷,睡眠可,飲食可,大小便正常。查體:顏面、口唇略發(fā)紺,舌質(zhì)暗苔薄白,脈沉遲無力。查心率 50 次/min,血壓 120 /69 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。輔助檢查:24 h動態(tài)心電圖:竇性心律+異位心律,陣發(fā)心房顫動,室性早搏,偶成二聯(lián)律,交界性逸博,大于2.0 s的長R-R間期49次,最長R-R間期為2.38 s。西醫(yī)診斷:病態(tài)竇房結(jié)綜合征,中醫(yī)診斷:心悸,辨證為氣陽虧虛,血瘀內(nèi)停。治法:益氣溫陽,活血復(fù)脈。處方:人參30 g,桂枝15 g,黃芪30 g,淫羊藿15 g,丹參15 g,麥冬10 g,川芎10 g,黃精10 g,雞血藤10 g,菟絲子10 g。上方10劑,水煎服400 ml,日2次早晚分服。

2023年4月30日二診:胸悶、心慌有所緩解,氣短、后背痛、乏力減輕,怕冷好轉(zhuǎn)。查心率 59次/min,血壓 120 /70 mm Hg。輔助檢查:24 h動態(tài)心電圖:竇性心律+異位心律,陣發(fā)心房顫動,室性早搏,偶成二聯(lián)律,交界性逸博,大于2.0 s的長R-R間期26次,最長R-R間期為2.0 s。囑再進7劑,以鞏固療效。

按語:患者以心慌為主癥,屬“心悸”范疇,辨證為氣陽虧虛、血瘀內(nèi)停。治以益氣溫陽、活血復(fù)脈?；颊吣赀^六旬,心氣虧虛,心腎陽虛,鼓動無力,氣血運行不暢,瘀阻脈絡(luò),心脈失養(yǎng),發(fā)為心悸。增率復(fù)脈顆粒方中人參、桂枝大補元氣和溫補心陽并重,共為君藥;黃芪助人參補氣,又能升舉陽氣以溫心陽,淫羊藿向下能溫助腎陽,補一身之陽氣,丹參入心經(jīng),活心血;麥冬滋補心陰,陰中求陽,此四味共為臣藥;川芎可行氣活血,氣行則血行,使此方補而不滯,黃精補氣養(yǎng)陰,健脾益腎,補諸臟虛損,共為佐使藥;菟絲子助淫羊藿以增強溫補腎陽之力;雞血藤苦泄溫通,治療血瘀、血虛有寒皆可使用。全方諸藥合用,陰陽協(xié)調(diào),益心氣,溫心陽,活血復(fù)脈。

8 討論

病態(tài)竇房結(jié)綜合征是心血管方面重大難題之一,中醫(yī)藥治療心律失常具有明顯優(yōu)勢。增率復(fù)脈湯在臨床應(yīng)用療效可觀,益心氣,溫心陽,滋心陰,活心血,五臟兼治。病態(tài)竇房結(jié)綜合征在臨床上早期不易被發(fā)現(xiàn),且病情變化迅速,甚至危及生命。中醫(yī)注重治未病思想,對于此病積極發(fā)現(xiàn)治療,分析病因病機,判斷轉(zhuǎn)歸預(yù)后變得格外重要。所以在臨床上還需要開展此病更多的實踐探索,針對不同病癥給予不同治療。