醫(yī)院應對計算機輔助的醫(yī)保費用批量審核工作探究

摘要：計算機輔助的醫(yī)保費用批量審核系統(tǒng)作為醫(yī)院管理的重要工具，對于醫(yī)院的財務管理和醫(yī)保資金的合理使用具有重要意義。然而，隨著醫(yī)院規(guī)模的不斷擴大和醫(yī)療信息化水平的提高，醫(yī)院在應對計算機輔助的醫(yī)保費用批量審核過程中面臨著諸多挑戰(zhàn)和困難。本文探討醫(yī)院如何應對計算機輔助的醫(yī)保費用批量審核，通過對系統(tǒng)功能、優(yōu)點、策略等方面的分析，提出提高數(shù)據(jù)質量、加強系統(tǒng)整合、培訓和激勵員工、強化隱私與安全保護等應對措施，期望為相關人員提供有益的參考和啟示。

關鍵詞：醫(yī)院；計算機輔助；醫(yī)保；審核

DOI：10.12433/zgkjtz.20243223

隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展和醫(yī)療服務的日益普及，醫(yī)院的財務管理和醫(yī)保資金的合理使用變得愈發(fā)重要。而在這個過程中，計算機輔助的醫(yī)保費用批量審核系統(tǒng)的應用，成為提高醫(yī)院財務管理效率和醫(yī)保資金使用效益的重要手段。計算機輔助審核系統(tǒng)通過自動化、智能化的方式，對醫(yī)保費用進行批量審核，能夠提高審核效率、減少人工錯誤、提升數(shù)據(jù)處理能力，從而有效改善醫(yī)院的管理水平。

一、計算機輔助的醫(yī)保費用批量審核概述

（一）計算機輔助審核的功能

計算機輔助審核系統(tǒng)是利用現(xiàn)代信息技術，對醫(yī)保費用進行高效、精準的自動化處理系統(tǒng)，其主要功能包括數(shù)據(jù)采集與整理、智能規(guī)則匹配、異常數(shù)據(jù)檢測以及審核結果生成。數(shù)據(jù)采集與整理是指系統(tǒng)從醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中自動提取醫(yī)保費用相關數(shù)據(jù)，進行清洗和格式化處理，以保證數(shù)據(jù)的一致性和完整性。智能規(guī)則匹配功能是通過預設的醫(yī)保政策和費用標準，將采集到的數(shù)據(jù)進行自動比對，快速識別符合或不符合標準的費用條目。異常數(shù)據(jù)檢測功能是通過機器學習和大數(shù)據(jù)分析技術，發(fā)現(xiàn)潛在的違規(guī)或異常費用，提示人工復審。審核結果生成功能則自動匯總審核結果，生成相應的報告和分析，為管理層提供決策支持[1]。

（二）計算機輔助審核的優(yōu)點

1.提高審核效率

計算機輔助審核系統(tǒng)通過自動化的方式，對大量的醫(yī)保費用數(shù)據(jù)進行快速處理。傳統(tǒng)的人工審核方式不僅耗時長，而且容易受人為因素影響，導致審核進度緩慢。計算機輔助審核系統(tǒng)則可以在短時間內完成大規(guī)模數(shù)據(jù)的審核任務，顯著提升審核效率。例如，一家大型醫(yī)院每天可能需要審核數(shù)千條醫(yī)保費用記錄，而計算機輔助系統(tǒng)可以在幾分鐘內完成這一工作量，大大節(jié)省了人力資源。此外，系統(tǒng)可以24小時不間斷運行，進一步提高了審核的時效性和連續(xù)性[2]。

2.減少人工錯誤

在人工審核過程中，審核人員可能因疲勞、疏忽或專業(yè)知識不足等原因，導致審核結果出現(xiàn)錯誤。計算機輔助審核系統(tǒng)則通過預設的規(guī)則和算法，嚴格按照標準執(zhí)行每一步操作，避免了人為因素造成的失誤。例如，系統(tǒng)可以精確識別費用項目是否符合醫(yī)保政策，自動檢測出不合理的費用申報，從而減少了因人工判斷失誤而產(chǎn)生的風險。同時，系統(tǒng)可以記錄和追蹤每一個審核步驟，提供詳細的審計日志，便于事后核查和責任追溯，進一步提升了審核的準確性和可靠性。

3.提升數(shù)據(jù)處理能力

計算機輔助審核系統(tǒng)利用大數(shù)據(jù)技術，具備強大的數(shù)據(jù)處理能力。它不僅能夠處理海量的醫(yī)保費用數(shù)據(jù)，還可以通過數(shù)據(jù)挖掘和分析，發(fā)現(xiàn)潛在的規(guī)律和問題。例如，系統(tǒng)通過對歷史數(shù)據(jù)的分析，預測未來的趨勢，為醫(yī)院制定預算和管理策略提供依據(jù)；通過模式識別技術，發(fā)現(xiàn)重復收費、虛假申報等違規(guī)行為，進一步保障醫(yī)保基金的安全和合理使用；系統(tǒng)還支持多維度的數(shù)據(jù)分析和可視化展示，幫助管理層更直觀地了解費用分布和變化趨勢，作出更科學的決策。

二、計算機輔助審核的要素

（一）數(shù)據(jù)質量與準確性

1.數(shù)據(jù)的完整性與一致性

確保數(shù)據(jù)的完整性與一致性是醫(yī)院管理的重點。完整性要求所有數(shù)據(jù)都被正確地記錄和存儲，不存在缺失或不全的情況。一致性則要求數(shù)據(jù)在不同系統(tǒng)之間保持統(tǒng)一，不出現(xiàn)矛盾或沖突。例如，病人的基本信息、診療記錄、費用明細等數(shù)據(jù)必須在醫(yī)院的信息系統(tǒng)（HIS）、電子病歷系統(tǒng)（EMR）和計算機輔助審核系統(tǒng)中保持一致。為此，醫(yī)院應制定嚴格的數(shù)據(jù)錄入和維護規(guī)范，定期進行數(shù)據(jù)核查，確保數(shù)據(jù)的準確和同步。此外，還應建立數(shù)據(jù)管理團隊，負責數(shù)據(jù)的定期審計和清理，發(fā)現(xiàn)并糾正數(shù)據(jù)中的不一致和缺失問題[3]。

2.數(shù)據(jù)錯誤和遺漏的處理

數(shù)據(jù)錯誤和遺漏是影響審核準確性的主要因素，必須采取有效的措施進行處理。醫(yī)院可以采用數(shù)據(jù)校驗和自動修復技術，及時發(fā)現(xiàn)并糾正數(shù)據(jù)中的錯誤。例如，通過建立數(shù)據(jù)校驗規(guī)則，系統(tǒng)自動檢測出不合理的費用條目或重復的記錄，并提示工作人員核實和修正。此外，建立完善的數(shù)據(jù)反饋機制，將審核過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關部門，進行根本原因分析和持續(xù)改進。同時，定期培訓數(shù)據(jù)錄入人員，提高他們的專業(yè)技能和責任意識，減少人為失誤。

（二）系統(tǒng)整合與兼容性

1.醫(yī)院現(xiàn)有系統(tǒng)與計算機輔助審核系統(tǒng)的整合

醫(yī)院現(xiàn)有的HIS、EMR等系統(tǒng)需要與計算機輔助審核系統(tǒng)進行深度整合，確保數(shù)據(jù)能夠實時、準確的傳遞和共享。這要求在系統(tǒng)規(guī)劃和設計階段就考慮到各系統(tǒng)之間的接口和數(shù)據(jù)標準，采用統(tǒng)一的數(shù)據(jù)格式和傳輸協(xié)議。例如，通過應用編程接口（API）技術，實現(xiàn)各系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)對接，確保數(shù)據(jù)在不同系統(tǒng)之間的無縫流通。醫(yī)院還應與系統(tǒng)供應商密切合作，定期進行系統(tǒng)升級和優(yōu)化，解決整合過程中可能出現(xiàn)的技術問題。

2.不同系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)交換和兼容問題

在系統(tǒng)整合過程中，不同系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)交換和兼容問題是不可避免的挑戰(zhàn)。醫(yī)院應采用國際通用的數(shù)據(jù)標準和協(xié)議，如HL7和FHIR，確保不同系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)兼容性；建立數(shù)據(jù)交換中間件，作為不同系統(tǒng)之間的橋梁，解決數(shù)據(jù)格式和傳輸協(xié)議的差異問題；進行嚴格的系統(tǒng)測試和驗證，確保數(shù)據(jù)交換的準確性和穩(wěn)定性，發(fā)現(xiàn)并解決潛在的問題，避免數(shù)據(jù)丟失或錯誤。

（三）醫(yī)務人員的培訓與管理

1.醫(yī)務人員的技術培訓需求

為確保計算機輔助審核系統(tǒng)的順利運行，醫(yī)院必須對醫(yī)務人員進行系統(tǒng)的技術培訓。培訓內容包括系統(tǒng)的基本操作流程、數(shù)據(jù)錄入和審核的注意事項、常見問題的處理方法等，通過組織集中培訓、分批次進行實操演練以及提供在線學習資源等多種形式，幫助醫(yī)務人員全面了解和掌握新系統(tǒng)的功能和操作技巧。 同時，還應定期組織復訓和技能考核，確保操作水平不斷提升[4]。

2.員工對新系統(tǒng)的適應和使用情況

人員對新系統(tǒng)的適應和使用情況直接影響系統(tǒng)的實施效果。 醫(yī)院應通過多種途徑，幫助醫(yī)務人員順利過渡到新系統(tǒng)的使用。應設立專門的支持團隊，提供及時的技術支持和問題解決，幫助人員克服在使用過程中遇到的困難。應鼓勵人員積極反饋使用中的問題和建議，不斷優(yōu)化系統(tǒng)功能和操作流程。通過設立激勵機制，如績效考核、獎勵和表彰，提高工作效率。

（四）隱私與安全問題

1.病人隱私保護

在計算機輔助審核系統(tǒng)中，病人的隱私保護至關重要。醫(yī)院必須遵守相關法律法規(guī)，建立嚴格的數(shù)據(jù)訪問控制和隱私保護機制。例如，通過權限管理，確保只有授權的人員才能訪問敏感數(shù)據(jù)。醫(yī)院還應采用數(shù)據(jù)脫敏技術，對病人的個人信息進行處理，防止在數(shù)據(jù)傳輸和分析過程中泄露隱私。此外，醫(yī)院應定期進行隱私保護培訓，提高員工的隱私保護意識。

2.系統(tǒng)安全與防范措施

醫(yī)院應采取多層次的防范措施，確保系統(tǒng)的安全性和穩(wěn)定性。首先，應采用先進的網(wǎng)絡安全技術，如防火墻、入侵檢測和防病毒軟件，保護系統(tǒng)免受外部攻擊。其次，應進行定期的安全審計和漏洞掃描，及時發(fā)現(xiàn)和修復系統(tǒng)中的安全隱患。醫(yī)院還應建立應急響應機制，制定詳細的應急預案，在發(fā)生安全事件時快速響應和處理，最大限度地減少損失和影響。

三、醫(yī)院應對計算機輔助審核的策略

（一）提高數(shù)據(jù)質量

1.建立完善的數(shù)據(jù)錄入和校對機制

醫(yī)院應制定詳細的數(shù)據(jù)錄入規(guī)范和流程，確保每一項數(shù)據(jù)都能被準確、完整地記錄。例如，在患者入院、治療、出院等各個環(huán)節(jié)，嚴格執(zhí)行數(shù)據(jù)錄入標準，防止漏錄和誤錄。同時，醫(yī)院應引入雙重錄入機制和自動校對工具，通過多重校驗和比對，及時發(fā)現(xiàn)和糾正數(shù)據(jù)中的錯誤。此外，設立專門的數(shù)據(jù)管理團隊，對重要數(shù)據(jù)定期抽查和校對，確保數(shù)據(jù)的準確性和一致性。

2.定期進行數(shù)據(jù)質量審查和反饋

醫(yī)院應建立常規(guī)的數(shù)據(jù)質量審查制度，定期對數(shù)據(jù)進行全面檢查和分析，發(fā)現(xiàn)潛在的問題和不足。例如，通過數(shù)據(jù)質量評估工具，對數(shù)據(jù)的完整性、一致性、準確性等多個維度進行評估，找出數(shù)據(jù)質量的薄弱環(huán)節(jié)。審查結果應及時反饋給相關部門和人員，明確整改要求和期限。同時，醫(yī)院應建立數(shù)據(jù)質量改進機制，根據(jù)審查結果持續(xù)優(yōu)化數(shù)據(jù)管理流程和操作規(guī)范，提高整體數(shù)據(jù)管理水平。通過不斷的審查和反饋，醫(yī)院可以確保數(shù)據(jù)質量在日常管理和審核過程中始終保持高標準[5]。

（二）加強系統(tǒng)整合

1.采用標準化的數(shù)據(jù)接口和通信協(xié)議

醫(yī)院應根據(jù)行業(yè)標準，設計和實施符合標準的數(shù)據(jù)接口和通信協(xié)議，確保不同系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)能夠無障礙傳輸。例如，采用HL7、FHIR等國際標準，規(guī)范數(shù)據(jù)格式和傳輸協(xié)議，解決不同系統(tǒng)之間的兼容性問題。同時，醫(yī)院應與各系統(tǒng)供應商合作，定期進行接口和協(xié)議的升級和維護，確保數(shù)據(jù)傳輸?shù)陌踩院头€(wěn)定性。

2.推動院內信息系統(tǒng)的統(tǒng)一規(guī)劃和升級

醫(yī)院應統(tǒng)一規(guī)劃信息系統(tǒng)，明確各系統(tǒng)的功能定位和整合路徑，避免重復建設和資源浪費。例如，整合HIS、EMR、LIS等系統(tǒng)，建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)中心，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的集中存儲和管理。同時，醫(yī)院應不斷進行系統(tǒng)升級和優(yōu)化，引入先進的技術和工具，提高系統(tǒng)的處理能力和穩(wěn)定性，為計算機輔助醫(yī)保費用批量審核提供堅實的技術支持和保障。

（三）培訓和激勵醫(yī)務人員

1.制定全面的培訓計劃

醫(yī)院應根據(jù)不同崗位的需求，設計針對性的培訓內容，包括系統(tǒng)的基礎操作、數(shù)據(jù)錄入規(guī)范、常見問題處理等。例如，針對財務人員，重點培訓費用錄入和審核功能；針對技術支持人員，詳細講解系統(tǒng)維護和故障排除方法。培訓應采取多種形式，如集中授課、分組實操、在線學習等，滿足不同人員的學習需求。此外，醫(yī)院應定期組織培訓考核，通過模擬操作和知識測試，檢驗培訓效果，確保每位人員都能熟練使用新系統(tǒng)。

2.設立激勵機制，鼓勵人員積極學習和使用新系統(tǒng)

醫(yī)院應通過多種方式，激勵人員主動適應和運用計算機輔助審核系統(tǒng)。例如，醫(yī)院將系統(tǒng)使用情況和工作績效掛鉤，對于在系統(tǒng)使用中表現(xiàn)優(yōu)異的人員給予獎勵，如獎金、晉升機會或榮譽表彰。此外，設立技能競賽或評比活動，鼓勵人員在學習和使用新系統(tǒng)過程中互相交流、共同進步。醫(yī)院還可以定期組織經(jīng)驗分享會，邀請系統(tǒng)使用中的優(yōu)秀醫(yī)務人員分享心得和技巧，促進全體人員的共同提高。通過這些激勵措施，醫(yī)院營造積極向上的學習氛圍，激發(fā)人員的工作熱情，確保計算機輔助審核系統(tǒng)的高效應用。

（四）強化隱私與安全保護

1.實施嚴格的訪問控制和數(shù)據(jù)加密措施

醫(yī)院應根據(jù)人員的崗位職責和權限，設定不同的訪問級別，確保只有經(jīng)過授權的人員才能訪問和操作敏感數(shù)據(jù)。例如，財務人員只能查看和處理與醫(yī)保費用相關的數(shù)據(jù)，而臨床醫(yī)生只能訪問患者的診療信息。為了防止未經(jīng)授權的訪問，應采用多因素認證技術，加強登錄環(huán)節(jié)的安全性。此外，對所有敏感數(shù)據(jù)進行加密處理，包括數(shù)據(jù)存儲和傳輸過程。采用先進的加密算法，確保數(shù)據(jù)在傳輸過程中不被竊取或篡改。通過嚴格的訪問控制和數(shù)據(jù)加密措施，有效防止數(shù)據(jù)泄露和未經(jīng)授權的訪問，保障患者隱私和數(shù)據(jù)安全。

2.定期進行安全審計和風險評估

醫(yī)院應建立常規(guī)的安全審計制度，定期檢查系統(tǒng)的安全策略和措施是否有效。例如，通過日志審計，監(jiān)控和記錄系統(tǒng)的所有訪問和操作行為，及時發(fā)現(xiàn)異常和潛在的安全威脅。安全審計還應包括對訪問控制、數(shù)據(jù)加密和其他安全措施的全面檢查，確保所有措施都能有效運行。此外，醫(yī)院應定期進行風險評估，識別和評估系統(tǒng)面臨的各種安全風險。例如，模擬網(wǎng)絡攻擊，測試系統(tǒng)的防御能力，發(fā)現(xiàn)并修復安全漏洞。通過定期的安全審計和風險評估，可以及時發(fā)現(xiàn)和解決問題，保障系統(tǒng)的安全性和穩(wěn)定性。

四、總結

綜上所述，計算機輔助的醫(yī)保費用批量審核系統(tǒng)的應用為醫(yī)院財務管理和醫(yī)保資金的合理使用提供了有效的工具和手段。然而，在實際應用中，醫(yī)院面臨著諸多挑戰(zhàn)和困難。針對這些挑戰(zhàn)，本文提出了一系列有效的應對策略，期望可以為相關人員提供有益的參考和啟示，有效應對計算機輔助的醫(yī)保費用批量審核的挑戰(zhàn)，提高審核效率和準確性，確保醫(yī)院財務管理和醫(yī)保資金的合理使用。

參考文獻：

[1]孫燕，朱倩.醫(yī)保總額預付制下醫(yī)院控費精細化管理探析[J].中國病案，2021，22（09）：22-24.

[2]李超，劉振華，王前.質量費用雙控提升精細管理[J].中國衛(wèi)生，2021（06）：47-48.

[3]蘆琳智，郭歆，張慶紅.醫(yī)院醫(yī)保智能化監(jiān)管的探索與實踐[J].中國醫(yī)療保險，2021（04）：63-65.

[4]黃艷.大數(shù)據(jù)背景下醫(yī)院醫(yī)保相關費用審核分析[J].價值工程，2019，38（33）：87-89.

[5]劉平安.本地化醫(yī)保預審系統(tǒng)在醫(yī)療管理中的應用[J].中醫(yī)藥管理雜志，2019，27（15）：54-55+58.

（作者單位：山東省高密市中醫(yī)院）