體外循環(huán)心臟外科手術(shù)病人氣管插管拔除后早期飲水的臨床實踐研究

劉 翠,朱福香,張叢叢,宮 慧,袁美玲,孔 娜,崔振泉,魏麗麗

青島大學(xué)附屬醫(yī)院,山東 266000

伴隨人口老齡化趨勢加劇以及致病因素的普遍暴露,我國心血管病患病率處于持續(xù)上升階段。據(jù)報道,我國心血管疾病現(xiàn)患病人數(shù)高達3.3億例[1]。心臟外科手術(shù)作為治療嚴重、復(fù)雜心血管疾病的重要手段,手術(shù)過程復(fù)雜且有較高風(fēng)險,而其中大部分需要在體外循環(huán)支持下行全身麻醉手術(shù)。據(jù)統(tǒng)計,2021年全國725所醫(yī)院共開展心血管外科手術(shù)量為278 056例,其中體外循環(huán)下手術(shù)總量占比63.5%[2]。體外循環(huán)作為心臟外科直視手術(shù)必不可少的輔助技術(shù),可替代心肺功能以保證手術(shù)實施,但其為非生理性循環(huán)狀態(tài),對人體會產(chǎn)生復(fù)雜多樣的影響[3]。加之術(shù)前禁食、禁水,術(shù)中麻醉用藥、氣管插管、失血利尿,術(shù)后早期出入量負平衡管理等多種因素,導(dǎo)致口渴感是心臟手術(shù)后病人最普遍存在的主觀感受之一[4-5]。相關(guān)研究表明,心臟術(shù)后病人主訴口渴率高達100%,病人迫切需要飲水的主訴遠超術(shù)后疼痛[6-7]。以往傳統(tǒng)觀念為了保障病人安全,拔除氣管插管后4～6 h病人才可適量飲水,進一步加重其口渴程度?？诳什粌H增加病人口唇干裂等不適癥狀,口腔舒適度差,會影響病人住院滿意度,延長住院時間[8],同時病人長時間處于口渴的應(yīng)激狀態(tài)下可導(dǎo)致病人心理產(chǎn)生焦慮、恐懼等負性情緒,引發(fā)病人躁動,甚至發(fā)生譫妄,會增加引流管道滑脫、血壓升高等一系列不良事件的發(fā)生風(fēng)險[9]。多項研究[10-11]結(jié)果表明,全身麻醉術(shù)后病人早期經(jīng)口少量飲水,可明顯降低病人術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率,是緩解病人口渴最有效的方法。Leder等[12-13]的研究認為,病人在拔管后1～4 h可立即進行吞咽功能篩查評估,篩查無吞咽障礙的病人可恢復(fù)經(jīng)口飲水。但目前研究多針對普通全身麻醉下的胃腸道、骨科以及胸腔術(shù)后病人,關(guān)于全身麻醉體外循環(huán)下心臟術(shù)后氣管插管拔除病人的早期飲水研究較少,本研究對該類病人早期飲水的安全性和可行性進行研究,以期為體外循環(huán)全身麻醉心臟術(shù)后病人制訂更具針對性的飲水管理方案提供理論及臨床實踐參考?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法,選取山東省青島市某三級甲等醫(yī)院心血管外科重癥監(jiān)護室于2022年3月1日—5月31日行體外循環(huán)心臟外科手術(shù)的病人123例作為對照組,選取于2022年6月1日—9月30日行體外循環(huán)心臟外科手術(shù)的病人120例作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn):1)體外循環(huán)心臟術(shù)后順利拔除經(jīng)口氣管插管的病人;2)年齡≥18歲;3)拔管時已恢復(fù)清醒狀態(tài)且可以主動配合;4)無吞咽障礙史;5)研究對象均知情同意,愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):1)既往有或同時合并有影響吞咽功能的其他疾病者;2)非計劃性拔管者;3)語言表達溝通障礙者;4)有嚴重精神疾病者;5)術(shù)后惡心、嘔吐眩暈史。本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批,審批號為QYFYWZLL28428。

1.2 方法

1.2.1 對照組

氣管插管拔除后給予常規(guī)生理鹽水口腔護理,協(xié)助病人正確擺放體位,及時清理病人口腔分泌物及痰液,減少口腔內(nèi)細菌,保持口腔清潔,禁食、禁飲4 h后,用鼻飼注射器分次從病人口腔注入溫水,首次20～30 mL,若病人無不適,則增加每次飲水量,飲水時間間隔5～10 min,每次50～60 mL,飲水5次后30 min內(nèi),評估口腔黏膜濕潤程度及口渴程度,如病人出現(xiàn)嚴重嗆咳等不適癥狀,則立即停止飲水,1 h后再次進行飲水。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 成立科室飲水試驗小組

由2名心血管外科監(jiān)護室醫(yī)師和6名有經(jīng)驗的監(jiān)護室護士組成,嚴格把控飲水試驗質(zhì)量安全管理。試驗負責(zé)人對成員進行統(tǒng)一指導(dǎo)培訓(xùn),包括試驗評估內(nèi)容及方法程序、洼田飲水試驗方法、輔助經(jīng)口飲水方法,觀察指標(biāo)的采集及評估記錄標(biāo)準(zhǔn),并發(fā)癥處理方法等,培訓(xùn)后進行理論及臨床實踐考核,通過考核后參與試驗過程。

1.2.2.2 一般情況評估

研究表明,蘇醒期評估病人的呼吸、循環(huán)、活動、意識、氧飽和度情況,可以監(jiān)測和識別潛在并發(fā)癥,減少不良后果[14]。試驗中觀察組病人順利拔除氣管插管后,護士即刻對其進行一般情況評估,確認以下4個項目:1)無上呼吸道阻塞,呼吸穩(wěn)定[呼吸頻率低于24/min,脈搏血氧飽和度(SpO2)>92%且無呼吸支持];2)循環(huán)穩(wěn)定(心率和血壓在醫(yī)生指示的范圍內(nèi));3)精神狀態(tài)良好,配合指令性動作;4)能夠伸出舌頭,能進行自主咳嗽吞咽動作。如果病人不符合這些標(biāo)準(zhǔn)中的任何1個,護士會停止評估,1 h后再次進行評估,直至病人通過該評估。

1.2.2.3 洼田飲水試驗

洼田飲水試驗在不增加病人術(shù)后嗆咳風(fēng)險的情況下,能早期測試病人是否存在吞咽障礙[15]。觀察組病人一般情況評估合格后,護士立即進行洼田飲水試驗,確認病人吞咽功能恢復(fù)情況。檢查方法:病人端坐位,囑病人將30 mL溫開水一次性飲下,觀察吞咽次數(shù)、飲水時間、飲水嗆咳及聲音變化,將吞咽功能分為5級,Ⅰ級:能在5 s內(nèi)順利吞咽30 mL溫開水,無嗆咳及聲音變化;Ⅱ級:5～10 s內(nèi)需≥2次將30 mL溫開水吞完,其間無嗆咳、聲音變化等;Ⅲ級:5～10 s內(nèi)1次吞咽即可將30 mL溫水服下,但吞咽伴有嗆咳或吞咽后伴聲音變化;Ⅳ級:5～10 s內(nèi)需≥2次將30 mL溫開水吞咽完畢,但吞咽伴有嗆咳或吞咽后伴聲音變化;Ⅴ級:吞咽中反復(fù)嗆咳,10 s內(nèi)無法將溫水吞咽完畢。

1.2.2.4 協(xié)助病人飲水

洼田飲水試驗評定Ⅰ級或Ⅱ級的病人,直接正常經(jīng)口飲水,記錄病人氣管插管拔除至首次飲水時間。飲水遵循少量多次原則,用鼻飼注射器分次從病人口腔注入溫水。飲水全程有醫(yī)護人員在床旁,監(jiān)測病人生命體征及嗆咳、誤吸等情況。如病人出現(xiàn)嚴重嗆咳等不適癥狀,則立即停止飲水。若病人洼田飲水試驗評定Ⅲ級及以上,則1 h后再次評估并進行飲水試驗,直到病人能達到Ⅰ級或Ⅱ級水平并正常飲水。記錄病人氣管插管拔除至首次飲水時間。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 口腔黏膜濕潤程度[16]和口渴程度[17]

在拔管后即刻和飲水5次(飲水總量為250～300 mL)后30 min內(nèi),根據(jù)唇、舌、口腔黏膜實際濕潤情況及視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)對兩組病人進行口腔黏膜濕潤程度和口渴程度評分。1)嘴唇和口腔均濕潤計1分;嘴唇干燥、口腔濕潤計2分;嘴唇和口腔均干燥計3分;嘴唇脫皮皸裂,口腔干燥發(fā)白計4分。2)VAS常用于評估主觀和自我感覺癥狀,常被用于評估口渴癥狀。通常采用1條長10 cm的直線,左端0為無口渴感,右端10為劇烈口渴,病人根據(jù)口渴感受在直線上畫垂線標(biāo)記,以此量化其口渴程度[18]。0為病人未感覺口渴,1～3為輕度口渴,4～7為中度口渴,8～10為重度口渴。

1.3.2 病人對護理工作滿意度

問卷由研究者自行編制,邀請8名省內(nèi)三級甲等醫(yī)院心血管外科重癥護理專家對調(diào)查問卷進行修改、補充,并對問卷的內(nèi)容效度進行評價,該問卷的條目內(nèi)容效度指數(shù)為0.87～1.00,量表內(nèi)容效度指數(shù)為0.95。該調(diào)查問卷包含病人對病區(qū)環(huán)境、護士態(tài)度、生理需求滿足、隱私和尊嚴保護、疾病治療康復(fù)知識技能等5個維度,共20個條目。采用Likert 5級評分法,“非常不滿意”到“非常滿意”依次計1～5分,評分≥3分則為“滿意”,病人調(diào)查問卷滿意率=滿意條目數(shù)/所填寫條目數(shù)×100%。

1.3.3 病人飲水時間

由責(zé)任護士觀察記錄兩組病人從拔除氣管插管到開始正常飲水的間隔時間。

1.3.4 飲水嗆咳發(fā)生率

由護士觀察記錄兩組病人飲水過程嗆咳的發(fā)生情況。參照Minogue分級[19-20]評估對嗆咳情況進行評估。Ⅰ級:無咳嗽嗆咳;Ⅱ級:輕度嗆咳,咳嗽1次或2次;Ⅲ級:中度嗆咳,咳嗽≤3次,持續(xù)1 s或2 s,或咳嗽總時間≤5 s;Ⅳ級:重度嗆咳、咳嗽≥4次,持續(xù)時間>2 s,或咳嗽總持續(xù)時間>5 s。

1.3.5 惡心、嘔吐和誤吸發(fā)生率

護士評估記錄兩組病人從飲水開始至飲水結(jié)束后30 min內(nèi)的惡心、嘔吐和誤吸發(fā)生情況。1)參照世界衛(wèi)生組織中的惡心、嘔吐嚴重程度評估標(biāo)準(zhǔn)[21]對病人拔管后惡心、嘔吐發(fā)生率及癥狀進行評估。嚴重程度分為0～4級。0級為無惡心、無嘔吐;1級為只有惡心,無嘔吐;2級為一過性嘔吐伴惡心;3級為嘔吐需要治療;4級為難以控制的惡心、嘔吐。本研究中分級標(biāo)準(zhǔn)為:1級為輕度;2級或3級為中度;4級為重度。2)誤吸是指病人在進食或非進食時,有數(shù)量不等的液體或固體物質(zhì)進入聲門以下呼吸道的過程,病人發(fā)生誤吸時會出現(xiàn)氣促、憋喘、發(fā)紺甚至窒息,伴或不伴有刺激性嗆咳等一系列臨床癥狀。

1.3.6 吸入性肺炎發(fā)生率

吸入性肺炎是指口咽或鼻腔分泌物及食物、胃內(nèi)容物等吸入喉部及下呼吸道而引發(fā)的肺實質(zhì)炎癥[22]。通過臨床事件、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查等由醫(yī)師確診。由護士對兩組病人進行觀察評估及追蹤記錄發(fā)生情況。

1.4 質(zhì)量控制

1)成立科研小組,由8名成員組成,試驗負責(zé)人對小組成員進行統(tǒng)一指導(dǎo)培訓(xùn),保證干預(yù)措施同質(zhì)化;2)選擇組內(nèi)2名成員作為評估人員,不知曉病人的分組且不參與干預(yù)措施的實施,在拔管后即刻和飲水5次后30 min內(nèi),對病人口腔黏膜濕潤程度和口渴程度進行評分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料(見表1)

表1 兩組病人一般資料比較

2.2 口渴程度、口唇黏膜濕潤度評分(見表2)

表2 兩組口渴程度、口唇黏膜濕潤度評分比較 單位:分

2.3 飲水不良反應(yīng)發(fā)生率(見表3)

表3 兩組飲水不良反應(yīng)發(fā)生率比較 單位:例

2.4 飲水時間和對護理工作滿意度(見表4)

表4 兩組病人飲水時間和對護理工作滿意度比較

3 討論

3.1 病人拔除氣管插管后早期飲水可緩解其口渴程度及口咽部干燥不適感

本研究中兩組病人在氣管插管拔除后口渴程度評分高于彭文麗等[23]的研究結(jié)果,分析認為主要與術(shù)前禁飲禁食、限制液體攝入,術(shù)中體外循環(huán)、脫水,術(shù)后早期病人重癥監(jiān)護階段實施較嚴格的容量管理[4]這一特性有關(guān),口渴是心臟術(shù)后氣管插管病人清醒期最迫切的生理需求及最主要壓力源,嚴重者會因不耐受而產(chǎn)生巨大情緒波動,影響治療配合度,增加不良事件發(fā)生率,因此,早期有效改善心臟術(shù)后氣管插管拔除病人口渴狀況有重要意義。目前,臨床多采用的擦拭法、濕潤口腔等緩解危重癥病人口渴的干預(yù)策略,但也存在緩解口渴效果短暫、頻繁干預(yù)增加護士工作量等問題[24]。隨著加速康復(fù)外科的發(fā)展,縮短禁食、禁水時間已在多項外科術(shù)后研究中證實能有效促進胃腸蠕動,降低惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率[25]。歐洲麻醉學(xué)會發(fā)布的關(guān)于成人和兒童圍術(shù)期禁食指南中建議術(shù)后可按照病人意愿即刻飲水[26]。本研究中,觀察組病人拔管后飲水時間為(18.75±14.92)min,較對照組飲水時間(245.06±17.56)min明顯提前,早期飲水的病人口渴程度、口唇黏膜濕潤度評分明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。因此,心臟術(shù)后氣管插管拔除病人實施早期飲水對緩解術(shù)后口渴等不適癥狀有明顯的實用性和可行性。

3.2 病人拔除氣管插管后早期飲水不會增加其嗆咳、惡心、嘔吐的發(fā)生

有研究報道,長時間禁飲容易使病人產(chǎn)生口渴、饑餓、焦慮、低血糖、低血容量等一系列問題,不僅會增加術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率,并且可能延長病人術(shù)后腸麻痹時間,增加感染風(fēng)險,不利于術(shù)后康復(fù)及治療[27]。本研究結(jié)果顯示,兩組病人拔管后飲水嗆咳、惡心、嘔吐嚴重程度及誤吸、吸入性肺炎發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。該研究結(jié)果與張麗英等[11]對全身麻醉下宮腹腔鏡輸卵管整形術(shù)后病人的研究結(jié)果類似。分析原因:1)本研究給予病人早期飲水前,加強病人術(shù)前及術(shù)中指標(biāo)的評估,如術(shù)前術(shù)后用藥、手術(shù)總時長、術(shù)中體外循環(huán)時間、機械通氣時間、日常生活自理能力、心功能分級情況,再經(jīng)過較為完善、嚴格的評估流程,通過飲水篩查排除存在吞咽困難的病人,確保病人吞咽、嗆咳反射正常的前提下,給予病人立即早期飲水具有安全性、可行性。2)目前麻醉技術(shù)的安全性和可控性不斷提高,氣管插管對黏膜及神經(jīng)損傷影響小,術(shù)后麻醉恢復(fù)期縮短,后續(xù)反應(yīng)少,其為病人術(shù)后早期飲水進食提供了可能性。3)術(shù)后病人拔管后早期安全飲水量及飲水方案也尤為關(guān)鍵,本研究病人早期飲水遵循少量多次原則,用一次性注射器分次從病人口腔注入溫水,飲水間隔時間5～10 min,每次50～60 mL,以確保效果安全、病人滿意。由此可見,早期飲水不會增加體外循環(huán)心臟術(shù)后氣管插管拔管病人嗆咳及惡心嘔吐的發(fā)生率,因此,體外循環(huán)心臟術(shù)后氣管插管拔除病人早期飲水具有安全性。

3.3 病人拔除氣管插管后早期飲水可改善其對護理工作的滿意度

病人滿意度是衡量不同醫(yī)療機構(gòu)護理質(zhì)量的重要指標(biāo)[28]。本研究結(jié)果顯示,觀察組病人拔管后至正常飲水時間明顯短于對照組(P<0.05);觀察組病人干預(yù)后的滿意度評分明顯高于對照組(P<0.05),差異有統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因:與4 h后飲水相比,拔管后早期飲水,病人口渴持續(xù)時間短,其舒適度可及早改善,在心理、生理需求以及主觀感受上得到及時滿足,故觀察組病人滿意度評分高于對照組,這與倪益益等[8]研究結(jié)果相似。心臟術(shù)后病人在拔除氣管插管后持續(xù)口渴口干會影響其舒適度,不僅會使病人產(chǎn)生煩躁不安、焦慮、疼痛感加重等不良反應(yīng),也會使病人因情緒波動降低護理工作的配合度,甚至發(fā)生護患沖突,提示護理工作者在臨床工作中,要做好心臟術(shù)后病人的口渴護理,給予病人早期飲水,不僅可以滿足病人需求,同時可體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的內(nèi)涵。

4 小結(jié)

體外循環(huán)心臟術(shù)后病人長時間禁飲,是為了防止手術(shù)由于麻醉藥物或機械刺激影響病人吞咽功能,引起誤吸、吸入性肺炎、窒息等嚴重并發(fā)癥。本研究中,在適當(dāng)評估拔管病人病情,合理把控飲水安全質(zhì)量管理的條件下,實施經(jīng)口飲水方案,能夠改善心臟術(shù)后氣管插管病人口渴程度,有助于減輕病人口咽部不適感。同時病人生命體征平穩(wěn),也并未增加病人術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。此外,也提升了病人對護理工作的滿意度,滿足病人對人性化護理模式的需求。通過臨床對照研究證實,心臟術(shù)后氣管插管拔除病人早期飲水是一種緩解心臟術(shù)后病人口渴等不適癥狀的有效方法,且安全、可行。本研究為單中心、小樣本研究,納入的體外循環(huán)心臟術(shù)后病人疾病種類多樣,手術(shù)類型較多,可能導(dǎo)致了結(jié)果的偏倚,今后可擴大研究樣本量或?qū)我患膊∵M行研究,為心臟手術(shù)病人飲水管理提供參考和依據(jù)。