臨床護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力的范圍綜述

徐佳圓,邊雪梅,王燕婷

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,浙江 310053;2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院

敘事護(hù)理是指護(hù)理人員通過傾聽病人的故事,進(jìn)而幫助病人實現(xiàn)生活、疾病故事意義重構(gòu),在此過程中發(fā)現(xiàn)護(hù)理要點(diǎn),對病人實施護(hù)理干預(yù)的一種護(hù)理模式[1-2]。敘事護(hù)理在心理學(xué)領(lǐng)域發(fā)揮著重要作用,其可明顯改善干預(yù)對象的負(fù)性情緒,并在建立積極的心理防御機(jī)制的同時提高生存質(zhì)量[3]。國家衛(wèi)生健康委員會《關(guān)于加強(qiáng)心理健康服務(wù)的指導(dǎo)意見》中明確指出,要積極推動心理咨詢和治療服務(wù),充分發(fā)揮心理健康專業(yè)人員的引導(dǎo)和支持作用[4]。敘事護(hù)理的實施有助于促進(jìn)病人身心健康,為其提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)[5-6],是護(hù)理工作高質(zhì)量發(fā)展的體現(xiàn)[7],更是全面貫徹落實“以人民健康為中心”發(fā)展理念[8]的具體體現(xiàn)。而醫(yī)學(xué)敘事能力是臨床護(hù)士開展敘事護(hù)理的基礎(chǔ),其能力高低更是影響敘事護(hù)理療效的直接因素[9]。然而,目前醫(yī)學(xué)敘事能力的評價體系、影響因素等研究仍存在較大的異質(zhì)性,缺乏高質(zhì)量的證據(jù)支持。范圍綜述是基于循證理念的證據(jù)總結(jié)方法[10],在大力開展敘事護(hù)理之前,全面了解現(xiàn)如今護(hù)士敘事能力及其影響因素至關(guān)重要,目前暫無研究進(jìn)行過相似內(nèi)容的范圍審查或系統(tǒng)評價。因此,本研究通過對臨床護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力的范圍審查和分析,旨在為臨床管理者明確我國臨床護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力現(xiàn)狀、為提高護(hù)士敘事能力制定管理策略提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 明確研究問題

1)我國臨床護(hù)士的醫(yī)學(xué)敘事能力如何?2)臨床護(hù)士敘事能力的評價工具有哪些?3)臨床護(hù)士敘事能力的影響因素有哪些?

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)“PCC”原則[11]制定納入標(biāo)準(zhǔn)。1)研究對象:在職臨床護(hù)士,不包括進(jìn)修生、實習(xí)生等非院內(nèi)正式員工;2)概念:醫(yī)學(xué)敘事能力是指醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)具備的以共情和反思為核心的敘事能力,即傾聽接受、消化吸收、分析解讀他人的故事和困境并給予回應(yīng)的能力[12];3)情境:納入文獻(xiàn)的調(diào)查范圍需為中國各級醫(yī)院;4)研究類型:橫斷面調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn):1)重復(fù)發(fā)表、數(shù)據(jù)相同、無法獲取全文的文獻(xiàn);2)綜述、個案報道、會議記錄、成果專利、學(xué)位論文等。

1.3 檢索策略

雙人計算機(jī)檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Database)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(SinoMed)、PubMed、EMbase、Web of Science、CINAHL Complete、the Cochrane Library、Scopus等數(shù)據(jù)庫,檢索時限為建庫至2023年6月30日,語種不限,采用自由詞與主題詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索,并對參考文獻(xiàn)進(jìn)行補(bǔ)充檢索。

中文數(shù)據(jù)庫以CNKI為例,檢索式為:SU=(護(hù)士+護(hù)理人員+醫(yī)務(wù)工作者)AND(SU=敘事護(hù)理+敘事醫(yī)學(xué)+敘事療法+敘事) AND (SU=能力+知識);英文數(shù)據(jù)庫以PubMed為例,檢索策略為:(("narration"[MeSH]OR "narrative therapy"[MeSH]OR "narrative medicine"[MeSH]) AND (((("nurse practitioners"[MeSH]OR "nurses"[MeSH]) ) OR (medical personnel[Title/Abstract])) OR (nurse[Title/Abstract]))) AND (((((aptitudes) OR (ability)) OR (abilities)) OR ("aptitude"[MeSH])) OR (knowledge*[Title/Abstract]))。

1.4 文獻(xiàn)資料提取

由2名研究者獨(dú)立檢索,將數(shù)據(jù)導(dǎo)入NoteExpress文獻(xiàn)管理軟件,查重后按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)瀏覽文題和摘要,排除明顯不相關(guān)文獻(xiàn),對可能納入的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀,確定是否納入研究。確定所納入的文獻(xiàn)后,分別進(jìn)行數(shù)據(jù)提取,數(shù)據(jù)提取內(nèi)容包括第一作者、年份、地區(qū)、研究類型、研究對象、樣本量、研究工具、敘事能力評分、影響因素。提取數(shù)據(jù)后進(jìn)行交叉核對,當(dāng)2名研究者意見不一致時,咨詢第3名研究者。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

根據(jù)檢索策略初步獲得文獻(xiàn)1 099篇,其中中文文獻(xiàn)623篇,英文文獻(xiàn)476篇,經(jīng)查重和閱讀標(biāo)題和摘要初篩、閱讀全文復(fù)篩后,最終納入25篇[13-37]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征

納入的25篇文獻(xiàn)中,研究類型均為橫斷面研究,發(fā)表年份為2015—2023年,涉及我國至少13個省的臨床護(hù)士,包括規(guī)培護(hù)士及新入職的護(hù)士。納入文獻(xiàn)基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)研究的基本特征

2.3 醫(yī)學(xué)敘事能力評價工具及結(jié)果

所有文獻(xiàn)均描述了評價工具,13篇文獻(xiàn)[13,16-18,21-24,27-29,34-35]使用了馬婉貞編制的醫(yī)護(hù)人員醫(yī)學(xué)敘事能力量表,其中,5篇[17,21,23,34-35]敘事能力為低水平,8篇[13,16,18,22,24,27-29]為中等水平。9篇文獻(xiàn)[14-15,19-20,25-26,30,32,37]使用了黃輝編制的臨床護(hù)理人員敘事護(hù)理知識、態(tài)度、行為調(diào)查問卷。其余3篇[31,33,36]均使用作者自行設(shè)計的敘事能力評價量表。見表1。

2.3.1 醫(yī)護(hù)人員醫(yī)學(xué)敘事能力量表

該量表由馬婉貞等[12]編制,其評價內(nèi)容包括關(guān)注傾聽、理解回應(yīng)、反思再現(xiàn)3個維度,共27個條目,各條目采用Likert 7級評分法,其中條目4和條目11為反向計分,總分為27～188分。量表將醫(yī)護(hù)人員醫(yī)學(xué)敘事能力劃分為3個層級:<145分為低水平,145～163分為中等水平,>163分為高水平。該總量表Cronbach′s α系數(shù)為0.95,各維度Cronbach′s α 系數(shù)均在0.80以上,內(nèi)部一致性較好,可信度較高,可用于評價臨床醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)學(xué)敘事能力水平,是否能用于醫(yī)學(xué)生仍待進(jìn)一步評估。

2.3.2 臨床護(hù)理人員敘事護(hù)理知識、態(tài)度、行為調(diào)查問卷

該量表由黃輝[38]編制,其評價內(nèi)容包括敘事護(hù)理知識、敘事護(hù)理態(tài)度、敘事護(hù)理行為3個維度,共25個條目,各條目采用Likert 5級評分法,知識維度總分為6～30分,態(tài)度和行為維度總分均為8～40分,維度得分越高,表明在該維度表現(xiàn)越好。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.846,信效度較高,可用于評價臨床護(hù)理人員的敘事護(hù)理知識、態(tài)度和行為,也可客觀反映敘事護(hù)理在臨床中的發(fā)展現(xiàn)狀。

2.3.3 其他評估工具

風(fēng)濕免疫科護(hù)理人員敘事護(hù)理知信行調(diào)查表由張黎[39]編制,包括敘事護(hù)理知曉情況、敘事護(hù)理態(tài)度、敘事護(hù)理行為3個維度,共34個條目,各條目采用Likert 5級評分法,總分為34～170分,得分越高,表明其敘事護(hù)理的知信行越好。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.79,提示具有較好的一致性和穩(wěn)定性,用于評價風(fēng)濕免疫科護(hù)理人員的醫(yī)學(xué)敘事能力。本研究納入文獻(xiàn)中涉及的其余2種評價工具均由該研究的作者自行設(shè)計,未提及量表具體內(nèi)容。

2.4 我國臨床護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力影響因素

25篇文獻(xiàn)中有4篇[30-31,33,37]未進(jìn)行影響因素分析,其余21篇[13-29,32,34-36]均使用多元線性回歸分析方法探尋醫(yī)學(xué)敘事能力的影響因素,最終得到28個影響因素。對出現(xiàn)頻次≥3的影響因素進(jìn)行歸納總結(jié),結(jié)果顯示,與敘事護(hù)理經(jīng)歷相關(guān)的因素有敘事護(hù)理知曉程度(n=10)、是否接受過敘事培訓(xùn)(n=3)、是否愿意推廣敘事護(hù)理(n=3);與工作環(huán)境相關(guān)的因素有工作年限(n=9)、職稱(n=7)、職務(wù)(n=3)、醫(yī)院等級(n=3);與自身經(jīng)歷相關(guān)的因素有學(xué)歷(n=5)、婚姻狀況(n=3)、年齡(n=3)。

3 討論

3.1 我國臨床護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力仍需提高

本研究發(fā)現(xiàn),我國臨床護(hù)士的醫(yī)學(xué)敘事能力總體不高,尤其是低年資的護(hù)士,對敘事護(hù)理的掌握程度普遍偏低。這可能是由于這些護(hù)士剛進(jìn)入臨床工作,醫(yī)院普遍更重視其臨床技能的培訓(xùn),再加上低年資護(hù)士實踐經(jīng)驗不足,缺乏與病人溝通的技巧,導(dǎo)致其應(yīng)用能力尚不足,無法付出敘事行動。大多數(shù)研究認(rèn)為工作年限、職稱與敘事能力呈正相關(guān),工作年限越高、職稱越高,其敘事護(hù)理能力也越高,可能是因為高年資、職稱的護(hù)士有著更豐富的閱歷,長期積累的經(jīng)驗使得其有著更強(qiáng)的解決問題能力和人文關(guān)懷能力[27],加之這一階段的護(hù)士往往承擔(dān)一定的管理、帶教、科研等工作,其工作能力強(qiáng)、工作效率高,致使其有更多的時間聚焦在病人身上。但在蘇曉芳等[13]的研究中發(fā)現(xiàn),工作年限>20年的護(hù)士的敘事能力低于工作5～20年的護(hù)士,可能是因為其接觸的護(hù)理理論過多,從而產(chǎn)生了倦怠感。近年來,隨著敘事護(hù)理在國內(nèi)的推廣,一些高校也紛紛開展相關(guān)理論課程的構(gòu)建與學(xué)習(xí)[40],因此,在一些研究中也會出現(xiàn)低年資、高學(xué)歷護(hù)士的敘事能力知識掌握較出眾的現(xiàn)象,提示是否接受過敘事護(hù)理的系統(tǒng)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)是影響敘事能力的重要因素。

知識是實踐應(yīng)用的基礎(chǔ),而實踐又是豐富知識和技能練習(xí)的有效途徑。為提高臨床護(hù)士的醫(yī)學(xué)敘事能力,醫(yī)院管理者應(yīng)注重對不同層級護(hù)士進(jìn)行分層培訓(xùn),通過多途徑、多形式的方式開展學(xué)習(xí),例如舉辦敘事護(hù)理相關(guān)主題講座與會議,建立敘事資料庫,方便護(hù)士獲取敘事護(hù)理的相關(guān)知識,鼓勵各科室開展敘事護(hù)理相關(guān)活動等。同時,管理者也應(yīng)合理制定排班制度,給予臨床護(hù)士充分的時間去學(xué)習(xí)新事物,避免占用護(hù)士過多休息時間而適得其反。

3.2 不同級別醫(yī)院護(hù)士的敘事能力存在差異,應(yīng)推動各級醫(yī)院之間協(xié)同發(fā)展

本研究納入的3篇[18-20]涉及醫(yī)院級別為自變量的文獻(xiàn)均得出醫(yī)院級別是影響護(hù)士敘事能力的重要影響因素,其敘事能力由高到低依次為三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和一級醫(yī)院,提示各層級醫(yī)院之間護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力存在明顯差別。高層級醫(yī)院無論是在醫(yī)療資源、科研條件還是人才資源上都具有明顯優(yōu)勢,其對病人的就醫(yī)滿意度有著更高的要求,也就代表著醫(yī)院更加關(guān)注病人的心理體驗,一些地區(qū)的相關(guān)政策中也明確要求二級和三級醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)病人需求進(jìn)行心理指導(dǎo),因此,高層級醫(yī)院往往會更加重視敘事護(hù)理的推廣和實施[18];而在一級醫(yī)院當(dāng)中,部分醫(yī)院的護(hù)理制度還停留在傳統(tǒng)的功能制,或因人員短缺、工作繁忙等原因,難以關(guān)注到病人的心理狀態(tài)[20];此外,由于敘事護(hù)理是近幾年才被引入國內(nèi),在其逐步推廣的過程中,遵循自上而下的原則,高層級醫(yī)院及其護(hù)士更容易接觸到并意識到敘事護(hù)理是一種有效且便于實施的人文關(guān)懷和心理管理策略,并愿意積極開展。

敘事護(hù)理的學(xué)習(xí)是循序漸進(jìn)的過程,三級醫(yī)院可以通過“幫扶”帶動一級醫(yī)院和二級醫(yī)院開展敘事學(xué)習(xí)和服務(wù),填補(bǔ)其物力、人力資源上的不足,推動各層級醫(yī)院之間協(xié)同發(fā)展、共同進(jìn)步;一級醫(yī)院和二級醫(yī)院可通過優(yōu)化資源,建立獎勵制度以促進(jìn)臨床護(hù)士學(xué)習(xí)敘事護(hù)理的積極性[19]。

3.3 社會支持和職業(yè)獲益感是促進(jìn)護(hù)士自身敘事能力提升的重要因素

本研究發(fā)現(xiàn),護(hù)士能夠感知到的社會支持是影響敘事能力的積極因素。同事之間友好互助的良好關(guān)系,有助于營造溫馨的科室氛圍,而來自家庭的幫助和關(guān)懷,能夠使得護(hù)士產(chǎn)生安全感和信任感,他人的幫助均有助于護(hù)士緩解工作倦怠感,提高對工作的積極性和熱情,進(jìn)而加強(qiáng)其學(xué)習(xí)敘事護(hù)理的意愿[41]。提示醫(yī)院管理者應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)團(tuán)隊建設(shè),通過多種方式提高護(hù)士的社會支持,從而增強(qiáng)其凝聚力、職業(yè)效益、幸福感、共情能力,以此促進(jìn)自身敘事能力的提升。

此外,職業(yè)獲益感也是促進(jìn)護(hù)士敘事能力的重要因素之一,護(hù)士在工作過程中獲益越多,其對工作的滿意度就越高,也就越愿意做出回報性的行為,更加投入到工作中去與病人溝通交談,為其排憂解難[42]。護(hù)理人文關(guān)懷理論認(rèn)為,護(hù)理管理關(guān)懷是在工作環(huán)境中提高護(hù)士生產(chǎn)力的一種重要策略,即護(hù)理管理者對護(hù)士的關(guān)懷直接影響護(hù)士與病人之間的互動和行為[29,43],當(dāng)護(hù)士自身感受到一定的關(guān)懷時,會更愿意將溫暖傳遞給需要的人,主動為病人提供治療以外的敘事幫助,進(jìn)而提升自身的敘事能力和價值[34]。提示醫(yī)院管理者應(yīng)為護(hù)士提供積極的心理輔導(dǎo)幫助,完善其就業(yè)保障和福利體系,進(jìn)而提高護(hù)士對工作的滿意度,提升護(hù)士的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量,提高對病人的人文關(guān)懷。

4 小結(jié)

本研究整合了我國臨床護(hù)士的醫(yī)學(xué)敘事能力評價工具、影響因素等相關(guān)內(nèi)容,敘事能力水平和影響因素的總結(jié)有助于醫(yī)院管理者了解我國臨床護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力的現(xiàn)狀,并依據(jù)影響因素制定針對性的管理策略,提高我國臨床護(hù)士的醫(yī)學(xué)敘事能力,進(jìn)一步為病人提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù),提高其就醫(yī)體驗。評價工具的總結(jié)有助于臨床研究者針對不同的對象選擇合適的工具進(jìn)行調(diào)查,或為研究者進(jìn)一步構(gòu)建更為優(yōu)質(zhì)的評價工具作參考。敘事護(hù)理干預(yù)在臨床實踐、護(hù)理管理、護(hù)理教育等領(lǐng)域的實施已小有成效,但其理論、實踐等方面的培訓(xùn)方案還處于探索階段。未來可以將敘事護(hù)理的目光聚焦于制定提升護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力的具體方案上,構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化的敘事流程,以促進(jìn)敘事護(hù)理的長久發(fā)展。