基于循證構(gòu)建血液透析導(dǎo)管相關(guān)性血流感染早期識(shí)別及護(hù)理流程管理方案

劉蘭霞,張 娟,劉嘉欣,肖長(zhǎng)長(zhǎng),陳少英,羅 丹,李桂蘭

東莞市厚街醫(yī)院,廣東 523945

血液透析(hemodialysis,HD)是終末期腎衰竭的主要治療手段之一,我國(guó)有90%以上的終末期腎臟疾病病人依靠血液透析延長(zhǎng)生命周期[1]。中心靜脈置管和動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析常用的血管通路之一[2],但長(zhǎng)期留置導(dǎo)管會(huì)增加導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(catheter related blood stream infections,CRBSI)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。相關(guān)報(bào)道顯示,CRBSI是終末期腎衰竭中心靜脈置管病人的并發(fā)癥之一,因感染死亡的病人中75%為CRBSI,居病人死亡原因的第2位[4]。因此,本研究通過構(gòu)建血液透析CRBSI早期識(shí)別及護(hù)理流程管理方案,有效降低CRBSI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),對(duì)降低病死率至關(guān)重要。

1 方法

1.1 成立研究小組

研究小組包括7名成員,其中主任醫(yī)師(博士)與主任護(hù)師(碩士)各1人,負(fù)責(zé)制定文獻(xiàn)檢索策略與文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià);副主任醫(yī)師(博士)與副主任護(hù)師(碩士)各1人,負(fù)責(zé)修訂草案,制訂函詢問卷;主管護(hù)師2人(學(xué)士),負(fù)責(zé)向函詢專家發(fā)放和回收問卷;護(hù)師1人(碩士),負(fù)責(zé)檢索文獻(xiàn)、提取證據(jù),整理函詢結(jié)果、數(shù)據(jù)錄入及處理。

1.2 檢索文獻(xiàn)

1.2.1 明確問題

遵循PICOS原則[5]構(gòu)建結(jié)構(gòu)化循證問題。研究對(duì)象(population,P):接受血液透析的終末期腎臟疾病病人;干預(yù)或暴露因素(intervention,I):CRBSI的危險(xiǎn)因素、評(píng)估、診斷、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)、非藥物預(yù)防和干預(yù)措施;比較因素(comparison,C):無;結(jié)局(outcome,O):血流感染;研究類型(study design,S):包括指南、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、隊(duì)列研究、橫斷面研究及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)研究。

1.2.2 檢索策略

以“6S”循證金字塔模型為依據(jù),通過計(jì)算機(jī)和人工進(jìn)行自上而下的文獻(xiàn)檢索[6]。檢索數(shù)據(jù)庫包括BMJ Best Practice、UpToDate、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)(Guidelines International Network,GIN)、美國(guó)國(guó)立實(shí)踐技術(shù)指南庫(National Guideline Clearinghouse,NGC)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(Registered Nurses′ Association of Ontario,RNAO)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)、蘇格蘭校際指南網(wǎng)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、醫(yī)脈通指南網(wǎng)、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)循證衛(wèi)生保健中心、the Cochrane Library、亞太感染控制協(xié)會(huì)(Asia Pacific Society of Infection Control,APSIC)、PubMed、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(SinoMed)、中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、醫(yī)脈通。以主題詞與自由詞結(jié)合的方式進(jìn)行檢索,中文檢索詞包括:“血液透析室/血液透析/維持性血液透析/”“血管通路/中心靜脈導(dǎo)管/頸內(nèi)靜脈置管/鎖骨下靜脈置管”“血流感染/血行感染/血液感染”“指南/專家共識(shí)/證據(jù)總結(jié)/系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析/風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)”;英文檢索詞包括:“blood dialysis room/hemodialysis/maintenance hemodialysis”“central venous catheter/vascular access/internal jugular vein catheter/subclavian venipuncture ”“bloodstream infections/blood infection/blood infections”“systematic review/summary/guide/expert/evidence/Meta-analysis/risk prediction”,采用滾雪球的方法對(duì)檢索文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行同步檢索。檢索時(shí)限為2013年4月—2023年4月,以確保文獻(xiàn)的時(shí)效性。

1.2.3 文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):1)以接受血液透析的終末期腎臟疾病病人為研究對(duì)象;2)研究類型涵蓋指南、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、隊(duì)列研究、橫斷面研究、模型構(gòu)建與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)研究;3)研究?jī)?nèi)容包括CRBSI的危險(xiǎn)因素、評(píng)估、非藥物干預(yù)措施及流程管理;4)中文或英文語種的文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn):1)文獻(xiàn)題目與內(nèi)容不符;(2)無法獲得全文的文獻(xiàn);3)數(shù)據(jù)缺失或不完整的文獻(xiàn);4)質(zhì)量評(píng)價(jià)為C級(jí)的文獻(xiàn)。

1.2.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用指南研究與評(píng)價(jià)工具(Appraisal of Guidelines for Research &Evaluation Ⅱ,AGREEⅡ)對(duì)指南類文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[7]。采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的評(píng)價(jià)工具(2016版)對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、橫斷面研究等進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[8-9]。采用CHARMS清單對(duì)預(yù)測(cè)模型進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[10]。證據(jù)總結(jié)、最佳實(shí)踐等則需追溯文獻(xiàn)中證據(jù)對(duì)應(yīng)的原始文獻(xiàn)[11-14]。根據(jù)研究小組任務(wù)分工,由2名研究者閱讀文獻(xiàn)全文,各自獨(dú)立完成質(zhì)量評(píng)價(jià),當(dāng)2名研究者的文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評(píng)價(jià)存在分歧時(shí),則納入第3名研究者(血液透析室?？谱o(hù)士)進(jìn)行評(píng)價(jià),最后評(píng)價(jià)綜合3人評(píng)價(jià)結(jié)果。本研究最終納入文獻(xiàn)29篇,包括指南3篇[15-17],專家共識(shí)2篇[18-19],證據(jù)總結(jié)4篇[20-23],橫斷面研究2篇[24-25]、系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析5篇[26-30],風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)4篇[1,3,31-32],隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)5篇[33-37]、隊(duì)列研究4篇[38-41]。

1.3 形成函詢問卷

2名研究小組成員對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行分析、梳理后,初步擬訂血液透析CRBSI早期識(shí)別及護(hù)理流程管理草案,包括2個(gè)一級(jí)條目、10個(gè)二級(jí)條目,39個(gè)三級(jí)條目,并以此為基礎(chǔ)擬定函詢問卷。問卷包括:1)函詢說明,包括概述研究的背景、意義、目的、方法及填表說明;2)專家基本信息,包括年齡、學(xué)位、職稱、職務(wù)、研究領(lǐng)域、工作年限;3)專家評(píng)分表,采用Likert 5級(jí)評(píng)分法對(duì)每個(gè)條目進(jìn)行賦值,從非常重要、重要、一般重要、不太重要、不重要分別賦值5、4、3、2、1分,并分別設(shè)置“刪減”“增設(shè)”“意見與建議”欄;4)專家權(quán)威程度自評(píng)表,包括判斷依據(jù)、熟悉程度。

1.4 函詢的實(shí)施

采用Delphi法實(shí)施兩輪函詢,以E-mail的形式發(fā)放函詢問卷,兩輪函詢的間隔時(shí)間為4周。第1輪函詢結(jié)束后,回收函詢問卷,并對(duì)專家意見和評(píng)分結(jié)果進(jìn)行歸納、總結(jié)、分析和整理,以此作為制訂第2輪函詢問卷的依據(jù),并完成第2輪函詢,根據(jù)函詢結(jié)果進(jìn)一步修訂和完善各項(xiàng)條目。納入條目的篩選標(biāo)準(zhǔn)為重要性賦值均數(shù)≥3.5分、變異系數(shù)≤0.25,經(jīng)小組討論形成共識(shí)后,確立血液透析CRBSI早期識(shí)別及護(hù)理流程管理方案。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

選擇在血液透析感染防控研究領(lǐng)域內(nèi)理論水平較高、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)較豐富的專家組成函詢專家小組。納入標(biāo)準(zhǔn):1)從事相關(guān)護(hù)理、管理或科研工作10年以上;2)本科及以上學(xué)歷;3)副高級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職稱;4)同單位醫(yī)療和護(hù)理領(lǐng)域各納入1名專家;5)函詢專家知情同意。本次函詢專家共計(jì)17名,分別來自6省9市的9所三級(jí)甲等醫(yī)院。見表1。

表1 函詢專家一般資料(n=17)

2.2 函詢專家的積極性

專家的積極性以應(yīng)答率(發(fā)出問卷/回收問卷×100%)表示。第1輪函詢發(fā)放17份問卷,回收15份,應(yīng)答率為88.24%;有效問卷(回答不完整視為無效)為13份,有效回收率為76.47%;第2輪發(fā)放函詢問卷15份,回收15份,應(yīng)答率為100%,有效回收率為100%。

2.3 函詢專家的權(quán)威性

權(quán)威性與權(quán)威系數(shù)(Cr)成正比,Cr≥0.70時(shí),函詢結(jié)果視為可靠。以判斷依據(jù)系數(shù)(Ca)與熟悉程度系數(shù)(Cs)的算術(shù)均值表示權(quán)威系數(shù)[Cr=(Ca+Cs)/2],本研究?jī)奢喓儗＜业臋?quán)威系數(shù)分別為0.862,0.860。見表2。

表2 兩輪專家的權(quán)威系數(shù)

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度

根據(jù)變異系數(shù)和Kendall′s W值判斷專家意見的協(xié)調(diào)程度。變異系數(shù)越小,Kendall′s W值越接近1,則表示專家意見的協(xié)調(diào)程度越高。兩輪函詢后,專家的Kendall′s W值分別為0.546(χ2=76.804,P<0.001)、0.614(χ2=93.371,P=0.005),函詢結(jié)果相對(duì)可靠,見表3。

表3 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.5 專家函詢結(jié)果

第1輪函詢中,專家對(duì)一級(jí)條目均未提出修改意見。二級(jí)條目中,建議將治療因素修訂為“置管操作相關(guān)”。將實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果修訂為“血培養(yǎng)與檢驗(yàn)結(jié)果”,增加“血培養(yǎng)結(jié)果”。將環(huán)境管理修訂為“消毒和無菌管理”。刪除“完善問責(zé)機(jī)制”。對(duì)三級(jí)條目“疾病”進(jìn)行補(bǔ)充與刪減,低蛋白血癥、貧血、惡性腫瘤等免疫力低下均為誘發(fā)CRBSI的高危因素,而較高水平的C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)則為CRBSI的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,故將條目修訂為“疾病(糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、貧血、惡性腫瘤等免疫力低下)”。專家建議增設(shè)條目“未履行最大無菌屏障原則”,經(jīng)過小組再次查閱循證資料后確定增設(shè)。同時(shí)對(duì)應(yīng)二級(jí)條目中增加的“血培養(yǎng)結(jié)果”,增設(shè)三級(jí)條目“大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌等血培養(yǎng)(+)”。對(duì)條目“對(duì)血液透析操作流程的落實(shí)進(jìn)行有效督導(dǎo)”,專家提議增設(shè)對(duì)中央血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CLABSI)防控措施的落實(shí)進(jìn)行督導(dǎo),體現(xiàn)質(zhì)量改進(jìn),小組通過再次集體討論后,將其修訂為“對(duì)血液透析操作流程及CRBSI防控措施的落實(shí)進(jìn)行有效督導(dǎo),體現(xiàn)質(zhì)量改進(jìn)”。對(duì)條目“治療過程中嚴(yán)格遵循‘一病人一手套一消毒’的操作原則”,專家提議無菌管理不僅要覆蓋醫(yī)護(hù),也要覆蓋病人,小組通過再次查閱循證證據(jù)后,修訂條目為“治療過程中嚴(yán)格遵循‘一病人一手套一消毒’及‘一人一針一管’的六個(gè)一操作原則”。同時(shí)剔除重要性賦值均數(shù)<3.5分及變異系數(shù)>0.25的條目,即不符合條目篩選要求的5個(gè)3級(jí)條目。

兩輪函詢中,三級(jí)條目“加強(qiáng)血液透析室護(hù)士相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn),定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行各類業(yè)務(wù)的培訓(xùn),以提高其安全知識(shí)、應(yīng)急能力以及專業(yè)能力,從而有效降低血液透析相關(guān)的醫(yī)院感染率”,專家意見認(rèn)為應(yīng)細(xì)化為有效降低CRBSI發(fā)生率的培訓(xùn),經(jīng)討論修訂為“加強(qiáng)血液透析室護(hù)士的CLABSI預(yù)防的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化培訓(xùn),提升其崗位勝任力”;條目“對(duì)于貧血病人,建議遵循醫(yī)囑注射促紅素糾正貧血,減少輸血,對(duì)于必須輸血的病人需嚴(yán)格檢測(cè)血清”,專家建議將貧血病人與疑似感染病人并列歸入人員管理目錄下,小組討論后,將其進(jìn)行調(diào)整。在FAME結(jié)構(gòu)指導(dǎo)下,根據(jù)證據(jù)推薦強(qiáng)度分級(jí)原則,確定A級(jí)為“強(qiáng)推薦”證據(jù),B級(jí)為“弱推薦”證據(jù)。最終形成包括2個(gè)一級(jí)條目、10個(gè)二級(jí)條目、35個(gè)三級(jí)條目的血液透析CRBSI早期識(shí)別及護(hù)理流程管理方案,見表4。

表4 血液透析CRBSI早期識(shí)別及護(hù)理流程管理方案條目函詢結(jié)果

3 討論

3.1 基于循證構(gòu)建的血液透析CRBSI早期識(shí)別及護(hù)理流程管理方案具有重要意義

CRBSI是維持性血液透析病人醫(yī)院獲得性感染之一,血液透析病人常受高齡、合并基礎(chǔ)疾病、APACHE Ⅱ評(píng)分高、病情危重、導(dǎo)管留置位置、敷料及導(dǎo)管類型、導(dǎo)管留置時(shí)間等因素影響,在長(zhǎng)期反復(fù)的治療過程中CRBSI的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加,從而導(dǎo)致病人的住院時(shí)間延長(zhǎng)、治療費(fèi)用增加、死亡率升高。李道新等[3]基于181例血液透析病人開展研究,結(jié)果顯示CRBSI的發(fā)生率為11.11%。另有研究指出65%～70%的CRBSI是可以避免的[42]。因此,對(duì)血液透析病人進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)估,早期識(shí)別可能發(fā)生CRBSI的高危人群,從而進(jìn)行前瞻性的干預(yù)管理,可有效降低CRBSI的發(fā)生率及死亡率。同時(shí),CRBSI早期識(shí)別體系的構(gòu)建可幫助醫(yī)護(hù)人員更為深刻和系統(tǒng)地認(rèn)識(shí)CRBSI,為開拓醫(yī)護(hù)人員的臨床思維,做出正確的臨床決策提供借鑒指導(dǎo)。

3.2 基于循證構(gòu)建的血液透析CRBSI早期識(shí)別及護(hù)理流程管理方案具有科學(xué)性、可靠性

經(jīng)課題組深入討論,本研究最終納入2類專家同時(shí)展開函詢,即血液透析科臨床專家及公開發(fā)表過血液透析CRBSI論文的學(xué)術(shù)專家。臨床專家對(duì)血液透析的實(shí)施及護(hù)理具有豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及個(gè)性化見解;在初級(jí)方案函詢過程中,臨床專家能夠結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行提綱式的回憶性評(píng)析,給出實(shí)踐性結(jié)論。學(xué)術(shù)專家對(duì)血液透析CRBSI文獻(xiàn)報(bào)道有量的積累,通過梳理、分析具有臨床指導(dǎo)意義的學(xué)術(shù)成果,對(duì)血液透析CRBSI具有更深切的認(rèn)知,同時(shí)納入兩輪專家函詢,使函詢結(jié)果更為客觀、科學(xué)。為了規(guī)避同一區(qū)域同一領(lǐng)域內(nèi)專家固有思維的局限,實(shí)現(xiàn)大范圍、大視角的思維碰撞,本研究選擇的17名專家來自國(guó)內(nèi)6省9市的9所三級(jí)甲等醫(yī)院。兩輪函詢問卷專家的應(yīng)答率分別為88.24%、100.00%,表明專家參與的積極性較高;專家的權(quán)威系數(shù)分別為0.862,0.860;一般認(rèn)為權(quán)威系數(shù)≥0.7,表明函詢結(jié)果具有可靠性;專家的Kendall′ W值分別為0.546(χ2=76.804,P<0.001)、0.614(χ2=93.371,P=0.005),表明專家意見有趨于一致的傾向;變異系數(shù)反映專家指標(biāo)評(píng)分意見的離散趨勢(shì),構(gòu)建條目的變異系數(shù)≤0.25,表明專家的評(píng)分意見較統(tǒng)一,研究結(jié)果具有科學(xué)性、可靠性。

3.3 基于循證構(gòu)建的血液透析CRBSI早期識(shí)別及護(hù)理流程管理方案的內(nèi)容分析

早期識(shí)別部分,確定了血液透析CRBSI的高危因素主要包括高齡、糖尿病、低蛋白血癥、病情危重、透析及住院時(shí)間長(zhǎng)等,為臨床識(shí)別高危病人提供依據(jù)。其次,推薦使用血液透析CRBSI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型和中央靜脈CRBSI風(fēng)險(xiǎn)篩查表對(duì)CRBSI進(jìn)行早期預(yù)測(cè)與識(shí)別,具有較高的靈敏度,是一種可納入日常護(hù)理工作中的實(shí)用工具。管理方案部分,確定了消毒和無菌管理是預(yù)防CRBSI的首要維度,尤其是全過程必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)原則,遵循“一病人一手套一消毒”及“一人一針一管”的6個(gè)一操作原則。其次為成立護(hù)理管理質(zhì)控小組,對(duì)血液透析操作流程及CLABSI防控措施的落實(shí)進(jìn)行有效督導(dǎo),同時(shí)開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè),體現(xiàn)質(zhì)量改進(jìn)?；谖覈?guó)護(hù)士在臨床工作中缺乏CRBSI知識(shí)和護(hù)理行為,本研究提出應(yīng)積極開展CRBSI預(yù)防的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化培訓(xùn),以規(guī)范血液透析CRBSI的評(píng)估及觀察,提高我國(guó)臨床護(hù)士對(duì)血液透析CRBSI的識(shí)別及護(hù)理能力。

4 小結(jié)

目前,臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)CRBSI的相關(guān)認(rèn)知不系統(tǒng)、不充分,欠缺相關(guān)臨床思維及干預(yù)管理。本研究通過構(gòu)建科學(xué)、可靠、實(shí)用的血液透析CRBSI早期識(shí)別及護(hù)理流程管理方案,提高臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)CRBSI的認(rèn)識(shí),開拓其臨床思維,從而開展前瞻性的干預(yù)和管理,降低CRBSI的發(fā)生率和病人死亡率。