婦科手術(shù)病人術(shù)前腸道準(zhǔn)備最佳證據(jù)總結(jié)

劉莉萍,林小群,李嵐清

廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院,廣西 530021

腸道準(zhǔn)備是婦科手術(shù)前最常見的護(hù)理操作,包括飲食管理和腸道清潔2個(gè)方面,傳統(tǒng)觀念認(rèn)為術(shù)前禁食預(yù)防麻醉期間的嘔吐和誤吸,術(shù)前灌腸能減少術(shù)中腸管脹氣,有利于手術(shù)視野暴露[1]。隨著2016年Nelson等[2]發(fā)布了婦科快速康復(fù)理念專家共識(shí)與指南。有研究結(jié)果表明,術(shù)前飲用碳水化合物,能明顯改善病人的饑餓、口干等不適癥狀[3];術(shù)前腸道準(zhǔn)備不當(dāng)可能造成病人電解質(zhì)紊亂,增加病人焦慮情緒,影響術(shù)后恢復(fù)[4]。目前,我國雖然有婦科快速康復(fù)圍術(shù)期指南,但腸道準(zhǔn)備落實(shí)率低,一項(xiàng)橫斷面研究結(jié)果顯示,手術(shù)麻醉前禁液體食物≤2 h、術(shù)前口服碳水化合物的落實(shí)率分別為7.5%、5.0%;而普通婦科手術(shù)、惡性腫瘤手術(shù)進(jìn)行機(jī)械腸道準(zhǔn)備率分別為38.8%、63.0%[5]。由此可見,我國婦科術(shù)前腸道準(zhǔn)備理念偏保守,缺乏基于循證實(shí)踐的婦科手術(shù)術(shù)前腸道準(zhǔn)備的最佳證據(jù)。本研究通過從數(shù)據(jù)庫檢索文獻(xiàn)并總結(jié),為構(gòu)建婦科手術(shù)病人術(shù)前腸道準(zhǔn)備方案提供依據(jù),以加速病人快速康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

根據(jù)PIPOST工具確立本研究的檢索問題[6]。研究對(duì)象(P):婦科外科手術(shù)、婦科腹腔鏡及開腹手術(shù)病人;干預(yù)方法(I):腸道準(zhǔn)備及腸道清潔方案;證據(jù)針對(duì)人群(P):醫(yī)務(wù)人員、病人;結(jié)局指標(biāo)(O):病人舒適度、胃腸道清潔滿意度、術(shù)前腸道準(zhǔn)備相關(guān)證據(jù)執(zhí)行率;應(yīng)用場(chǎng)所(S):婦科病房;文獻(xiàn)類型(T):臨床指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)、最佳實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)。本研究在復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心完成注冊(cè),注冊(cè)號(hào):ES20220368。計(jì)算機(jī)檢索UpToDate、BMJ Best Practice、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所、加拿大安大略省注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)、the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、CINHAL、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、醫(yī)脈通等數(shù)據(jù)庫,收集關(guān)于婦科手術(shù)術(shù)前腸道準(zhǔn)備的方法及管理等相關(guān)證據(jù)。中文檢索詞為:“婦科外科手術(shù)/婦科手術(shù)”“腹腔鏡/開腹手術(shù)”“腸道準(zhǔn)備/腸道清潔”“系統(tǒng)評(píng)價(jià)/臨床指南/共識(shí)/證據(jù)總結(jié)/Meta分析”。英文檢索詞為:“gynecologic surgical procedures/gynecologic surgery”“bowel preparation/bowelcleaning”“l(fā)aparoscopy/laparoscopic/laparotomy/open/abdominal”“systematic review/practice guideline/consensus/evidence summaries/Meta-analysis”;檢索時(shí)限為建庫至2023年6月。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)研究對(duì)象為婦科手術(shù)病人;2)研究?jī)?nèi)容包括術(shù)前腸道準(zhǔn)備相關(guān)內(nèi)容;3)研究類型包括臨床實(shí)踐指南、專家共識(shí)、最佳推薦實(shí)踐、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

信息不全,重復(fù)發(fā)表研究、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)差。

1.3 證據(jù)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)采用AMSTAR評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià),共11個(gè)條目,每個(gè)選項(xiàng)根據(jù)“是”“否”“不清楚或未提及”計(jì)分,“是”計(jì)1分,“否”計(jì)0分,“不清楚或未提及”計(jì)0.5分,總分為11分,<5分為低質(zhì)量,5～<9分為中質(zhì)量,9～11分為高質(zhì)量。專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)使用澳大利亞喬安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)循證衛(wèi)生保健中心(2016)相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià);評(píng)價(jià)工具包含6個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目[7],對(duì)每個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目作出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷。

1.4 證據(jù)提取及匯總

為確保本研究證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的規(guī)范性,減少證據(jù)受到主觀因素影響,證據(jù)提取由具有循證護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的2名研究員對(duì)文獻(xiàn)獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),如2名研究員評(píng)價(jià)有沖突時(shí),請(qǐng)第3名研究員進(jìn)行裁決,并邀請(qǐng)2名循證護(hù)理學(xué)專家和3名婦產(chǎn)科領(lǐng)域的臨床護(hù)理專家根據(jù)證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義和有效性進(jìn)行確定。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)共2 176篇,去重,閱讀標(biāo)題和摘要初篩、閱讀全文復(fù)篩,最終納入文獻(xiàn)7篇[8-14],包括系統(tǒng)評(píng)價(jià)2篇[8-9],專家共識(shí)5篇[10-14],文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征(見表1)

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3.1 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入2項(xiàng)研究[8-9],采用AMSTAR評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià),共11個(gè)條目,根據(jù)“是”“否”“不清楚或未提及”計(jì)分。1項(xiàng)研究[8]條目1～條目10評(píng)價(jià)為“是”,第11條目評(píng)價(jià)為“否”,1項(xiàng)研究[9]條目1～條目11均評(píng)價(jià)為“是”,2項(xiàng)研究質(zhì)量評(píng)價(jià)均為高質(zhì)量,予以納入。見表2。

表2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3.2 專家共識(shí)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入5項(xiàng)專家共識(shí)研究[10-14],研究結(jié)果顯示,5項(xiàng)研究條目1～條目5評(píng)價(jià)均為“是”,條目6評(píng)價(jià)為“否”,5項(xiàng)研究整體質(zhì)量較高,予以納入。見表3。

表3 納入專家共識(shí)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4 最佳證據(jù)總結(jié)

本研究共獲得婦科病人術(shù)前腸道準(zhǔn)備相關(guān)證據(jù)共12條,結(jié)合臨床分為術(shù)前評(píng)估、飲食護(hù)理、中醫(yī)腸道準(zhǔn)備方案3個(gè)方面。見表4。

表4 婦科手術(shù)病人腸道準(zhǔn)備最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1 婦科手術(shù)術(shù)前應(yīng)實(shí)施準(zhǔn)確的腸道清潔評(píng)估

在婦科良惡性疾病中,手術(shù)為主要的治療方法,術(shù)前根據(jù)病人的疾病種類、手術(shù)方式、體格檢查結(jié)果、病史、年齡、婦科檢查情況進(jìn)行全面、個(gè)性化的評(píng)估,判斷病人是否需要腸道準(zhǔn)備,給予病人個(gè)性化的腸道準(zhǔn)備方案,能提高病人舒適度和生命安全性,優(yōu)化診療方案。本研究證據(jù)1～證據(jù)3總結(jié)了對(duì)婦科良性疾病病人,可取消術(shù)前腸道準(zhǔn)備,預(yù)計(jì)有腸損傷可能,可給予腸道準(zhǔn)備[11,13-14]。有研究表明,在進(jìn)行腹腔鏡或機(jī)器人婦科手術(shù)中采用機(jī)械性腸道準(zhǔn)備,對(duì)術(shù)中可視化或腸道處理無益[15-16]。另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究表明,非必要的腸道準(zhǔn)備導(dǎo)致病人術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高[17]。同時(shí),該證據(jù)與國外一項(xiàng)研究[18]的結(jié)果一致,機(jī)械腸道清潔會(huì)使病人焦慮、脫水、電解質(zhì)紊亂。而選擇合理的腸道準(zhǔn)備,如中西醫(yī)結(jié)合可減輕病人胃腸道不適癥狀[19],提高病人的舒適度[20]。因此,在不涉及腸道的婦科手術(shù)前,應(yīng)根據(jù)病人的情況全面評(píng)估,為臨床病人制定合理的術(shù)前腸道準(zhǔn)備方案,中西醫(yī)結(jié)合能有效地促進(jìn)病人康復(fù)。

3.2 婦科手術(shù)應(yīng)優(yōu)化飲食管理,提高病人舒適度

本研究從飲食管理進(jìn)行總結(jié),臨床上的落實(shí)率往往與指南存在差距,本研究證據(jù)4～證據(jù)9對(duì)婦科術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間及口服碳水化合物的時(shí)機(jī)和總量進(jìn)行了總結(jié)推薦[10-11,13]。婦科手術(shù)一般不觸及腸道,但由于醫(yī)務(wù)人員理念未及時(shí)更新,大部分病人在長(zhǎng)時(shí)間的等待接臺(tái)過程中一直處于饑餓、焦慮狀態(tài);于玲玲等[21]的調(diào)查結(jié)果顯示,術(shù)前實(shí)際禁食時(shí)間為12～16 h的病人占85.3%,術(shù)前實(shí)際禁飲時(shí)間為4～12 h的病人占89%。隨著婦科微創(chuàng)技術(shù)的推廣和快速康復(fù)外科理念的普及,將禁食時(shí)間最短化對(duì)病人康復(fù)至關(guān)重要。有研究表明,術(shù)前飲用碳水化合物可緩解術(shù)前焦慮、饑餓,改善大手術(shù)后的胰島素敏感性[22-24]。因此,多項(xiàng)研究建議,長(zhǎng)時(shí)間術(shù)前禁食會(huì)使病人的機(jī)體代謝處于應(yīng)激狀態(tài),增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。推薦術(shù)前2 h攝入碳水化合物,縮短術(shù)前禁食時(shí)間,有利于減少術(shù)前病人的口渴、煩躁、緊張等不良反應(yīng),有助于緩解分解代謝,甚至可縮短術(shù)后住院時(shí)間[10-11,13]。本研究證據(jù)10～證據(jù)12推薦術(shù)后6～12 h推薦口服理氣通腑湯,可降低術(shù)后胃腸道不適癥狀的發(fā)生率[12]。綜上所述,合理的飲食管理有利于提高病人滿意度和舒適度。

3.3 運(yùn)用品質(zhì)管理工具多學(xué)科合作將最佳證據(jù)總結(jié)實(shí)踐轉(zhuǎn)化

本研究通過對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析和專家共識(shí)中現(xiàn)有的婦科手術(shù)病人腸道準(zhǔn)備最佳證據(jù)整合并總結(jié),缺少高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究數(shù)據(jù);當(dāng)前最佳證據(jù)總結(jié)實(shí)踐轉(zhuǎn)化的主要障礙為未形成系統(tǒng)的術(shù)前評(píng)估體系、醫(yī)生觀念偏保守及缺乏多學(xué)科合作溝通。一項(xiàng)對(duì)全球62個(gè)國家454位婦科腫瘤醫(yī)生的研究結(jié)果顯示,僅5%的手術(shù)醫(yī)生允許病人在術(shù)前2 h口服清飲料,58%的手術(shù)醫(yī)生允許病人在術(shù)前2～6 h口服清飲料[25]。眾所周知,臨床外科醫(yī)生和麻醉師是病人禁食、禁飲和腸道準(zhǔn)備的主導(dǎo)者,而臨床外科醫(yī)生對(duì)快速康復(fù)外科理念的支持度與臨床實(shí)踐不相符[26]。因此,在實(shí)踐轉(zhuǎn)化過程中,應(yīng)當(dāng)切實(shí)考慮病人的舒適度及安全性,從病人、醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師、手術(shù)室等多方面聯(lián)合,充分討論每條證據(jù)的利弊,結(jié)合病人情況,落實(shí)好婦科手術(shù)腸道準(zhǔn)備,盡可能地縮短病人術(shù)前空腹時(shí)間,提高病人的手術(shù)耐受。如當(dāng)轉(zhuǎn)化本研究證據(jù)4和證據(jù)6時(shí),應(yīng)充分評(píng)估病人的胃排空速度及飲用碳水化合物的時(shí)機(jī)和總量,推算病人接臺(tái)手術(shù)的時(shí)間,既確保病人優(yōu)化營養(yǎng),又保障病人麻醉與手術(shù)安全。

4 小結(jié)

腸道準(zhǔn)備是婦科快速康復(fù)的一項(xiàng)重要環(huán)節(jié),如何評(píng)估病人,篩選高危人群,采用中西醫(yī)結(jié)合方式,改善病人舒適度、減輕病人術(shù)后并發(fā)癥是當(dāng)前一項(xiàng)重要課題。目前,腸道準(zhǔn)備受多方面因素的影響,若能使用一些品質(zhì)管理工具,明確問題,并找出相應(yīng)對(duì)策解決問題,增加多學(xué)科的深度協(xié)助與溝通,使婦科手術(shù)病人腸道準(zhǔn)備最佳證據(jù)在臨床上應(yīng)用及普及,為臨床婦科手術(shù)病人腸道準(zhǔn)備提供科學(xué)依據(jù)。